Operacja: Dania ►

Zastosowanie duńskiego modelu szpitalnictwa w Polsce oznaczałoby redukcję – z niemal 600 do zaledwie 250 placówek. Grzegorz Gielerak rozłożył ten model na czynniki pierwsze, stanowczo sprzeciwiając się jego bezkrytycznemu wdrażaniu. Chwalił skandynawski rygor planowania i finansowania, ale jednocześnie ostrzegał, że w naszych realiach demograficznych i geopolitycznych infrastrukturalny minimalizm Kopenhagi okaże się dla krajowych szpitali rozwiązaniem niedobrym.

Zastosowanie duńskiego modelu w Polsce oznaczałoby matematyczne zapotrzebowanie na zaledwie 250 szpitali „ostrych”
Mówił o tym gen. Grzegorz Gielerak, traktując jednak te wyliczenia jako punkt wyjścia do dyskusji, i stanowczo sprzeciwiając się mechanicznemu kopiowaniu skandynawskich rozwiązań nad Wisłą
Grzegorz Gielerak poparł duński rygor planowania, ale odrzucił bezkrytyczną likwidację łóżek szpitalnych. Dodał, że bez odpowiednich przepisów zmuszających Narodowy Fundusz Zdrowia do kontraktowania zgodnego z mapami potrzeb wszelkie krajowe plany transformacji pozostaną urzędniczą fikcją
Skrajna redukcja bazy infrastrukturalnej niesie ryzyko paraliżu. W skandynawskiej opiece zdrowotnej i społecznej pracuje 21 proc. aktywnych zawodowo, w Polsce zaledwie 6,5 procent. Z powodu braków kadrowych polskie szpitale muszą pełnić funkcje socjalne, z którymi system ambulatoryjny sobie nie poradzi

Gen. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, członek Rady do spraw Ochrony Zdrowia przy Prezydencie Rzeczypospolitej Polskiej, uczestniczył w panelu „Szpitalnictwo – najbardziej kosztochłonna część systemu. Ilu szpitali naprawdę potrzebuje Polska? Reforma, której boją się politycy”, który odbył się podczas X Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny.

Wypowiedź eksperta poniżej. Pod wideo dalsza część tekstu.

Kiedy podczas sejsi Krystian Lurka z „Menedżera Zdrowia” zapytał wprost o to, ilu dokładnie szpitali potrzebuje Polska i czy jesteśmy gotowi na sieciowanie wzorem rozwiązań duńskich, odpowiedź eksperta zweryfikowała optymizm reformatorów.

Grzegorz Gielerak dokonał chłodnej kalkulacji, natychmiast jednak studząc zapał entuzjastów zagranicznych modeli.

Dania, przystępując do reformy w 2006 r., zredukowała liczbę szpitali z 40 do 21, opierając się na wskaźniku jednego szpitala „ostrego” na 200–400 tys. mieszkańców. Przeniesienie tego parametru na polskie realia – nawet po nałożeniu korekty na gorszy dojazd, słabiej zaludnione tereny wschodnie i niewydolną opiekę podstawową – oznacza zapotrzebowanie na 200, maksymalnie 250 takich placówek. Obecnie w krajowej sieci funkcjonuje ich 585.

Jak podkreślił Grzegorz Gielerak, jeszcze kilka lat temu mówienie o zmniejszeniu liczby szpitali do 180 szpitali wywoływało oburzenie. Dziś wartości rzędu 250 placówek padają oficjalnie.

Gielerak zastrzegł jednak stanowczo, że to bezlitosna matematyka, która powinna uświadomić nam skalę przerośnięcia systemu, a nie gotowy scenariusz do natychmiastowego wdrożenia.

Ekspert nie popierał mechanicznego przenoszenia skandynawskiego modelu jeden do jednego, traktując go wyłącznie jako przydatne studium przypadku. Z Danii – jak podkreślił – należy zaczerpnąć rygor zarządczy, kategorycznie odrzucając przy tym infrastrukturą naiwność, która zrujnowałaby polskie realia.

Plan bez finansowego pokrycia

Polska posiada już istotne fundamenty pozwalające na rozpoczęcie procesu na wzór skandynawski: zaktualizowane mapy potrzeb zdrowotnych, wojewódzkie plany transformacji oraz wojewódzkie rady zdrowia. Teoretycznie dysponujemy połową zasobów planistycznych, od których zaczynali Duńczycy. Problem blokujący reformę tkwi jednak w całkowitym rozszczepieniu planowania operacyjnego od budżetowania – i to właśnie ten mechanizm powinniśmy od Kopenhagi skopiować.

Grzegorz Gielerak wskazał na systemowy absurd – to wojewoda opracowuje plany transformacji, ale finansowaniem dysponuje Narodowy Fundusz Zdrowia.

Mówił też, że mapy potrzeb pozostają w słabej relacji z wartością środków przekazywanych przez płatnika. Dokument planistyczny, który nie zobowiązuje NFZ do ściśle określonego kontraktowania, staje się wyłącznie teoretycznym opisem rzeczywistości. Z tego powodu ekspert postulował, by przedłużenie działania obecnej sieci szpitali (do końca czerwca 2029 r.) wykorzystać nie na jałowe zmiany szyldów właścicielskich, lecz na nowelizację prawa wiążącą plany wojewodów z bezwzględnym obowiązkiem finansowania ich założeń przez fundusz.

Decyzja wymaga polityki

Analizując duński proces, Grzegorz Gielerak odniósł się również do kwestii przywództwa w reformie. Wbrew częstym postulatom polskiego środowiska lekarskiego, które domaga się całkowitego odpolitycznienia ochrony zdrowia, przykład skandynawski pokazuje mechanizm odwrotny.

W Danii reforma była od początku procesem prowadzonym z pełnym uwzględnieniem czynnika politycznego. Ostateczne decyzje o tym, gdzie zlokalizować wiodące, ostre szpitale, podejmowały rady regionów, działające jednak w ścisłych ramach centralnych wytycznych medycznych. Pełne oderwanie restrukturyzacji od odpowiedzialności politycznej jest w skali makro w pełni iluzoryczne.

Kadrowe kolizja

Mimo drastycznych dysproporcji w liczbie placówek ekspert stanowczo przestrzegł przed skandynawskimi cięciami infrastrukturalnymi, na które Polska po prostu nie ma kadr. Model duński opiera się na potężnym zapleczu ludzkim – w systemie ochrony zdrowia i pomocy społecznej pracuje tam 21 procent osób czynnych zawodowo. W Polsce wskaźnik ten to zaledwie 6,5 procent.

Ta różnica definiuje odmienne role szpitali. W Danii na tysiąc mieszkańców przypada 2,3 łóżka, podczas gdy w Polsce 6,3. W warunkach skrajnego niedoboru kadr w opiece podstawowej i ambulatoryjnej krajowe oddziały przejęły de facto funkcje społeczne oraz diagnostyczne. Redukcja bazy łóżkowej do poziomów skandynawskich, przeprowadzona bez uprzedniego zbudowania kompetentnego ogniwa opieki pozaszpitalnej, wygeneruje w polskim systemie nieodwracalny paraliż i odetnie pacjentów od świadczeń.

Geopolityka ważniejsza niż minimalizm

Do niedoborów kadrowych i braku opieki ambulatoryjnej dochodzi jednak argument ostateczny – wymogi obronności państwa. Jako dyrektor instytutu wojskowego Grzegorz Gielerak przypomniał, że Dania czy Szwecja funkcjonowały przez lata w innej rzeczywistości geopolitycznej. Polska, planując zmiany w szpitalnictwie, musi bezwzględnie podporządkować je wymogom bezpieczeństwa państwa.

W czasie realnych zagrożeń i ryzyka kryzysu militarnego krajowy system nie może zostać pozbawiony elastyczności, na którą pozwoliły sobie kraje z północy Europy. Z tego powodu rzekoma nadmiarowość – na przykład słynne 120 oddziałów chirurgii czy 156 oddziałów kardiologii – nie powinna być traktowana wyłącznie jako bezproduktywny koszt do natychmiastowej likwidacji. Placówki te wymagają racjonalnego przeprofilowania, aby w razie zewnętrznego zagrożenia mogły błyskawicznie powrócić do swoich pierwotnych, ostrych zadań. Utrzymanie strategicznej rezerwy infrastrukturalnej to twarda gwarancja bezpieczeństwa, która w polskim kontekście kategorycznie wyklucza wdrożenie skandynawskiego minimalizmu jeden do jednego.

Czego nie mówią entuzjaści modelu duńskiego?

Skandynawska redukcja szpitali „ostrych” z 40 do 21 bywa często traktowana w publicznej debacie jako bezwzględny dogmat organizacyjny. Tymczasem twarde dane naukowe studzą ten entuzjazm.

Grzegorz Gielerak w swoich analizach wielokrotnie powoływał się na ogólnokrajowe badanie obejmujące 11,4 mln duńskich przyjęć nagłych, opublikowane w 2022 r. w prestiżowym „BMJ Quality and Safety”. Pisaliśmy o tym w tekście „Duński sen czy duński mit?” – ekspert przedstawił w nim wnioski weryfikujące błędne założenia zmian:

Brak spadku śmiertelności: Konsolidacja podniosła produktywność szpitali, ale wcale nie obniżyła ogólnej śmiertelności populacyjnej. Zarejestrowano wręcz spowolnienie poprawy wskaźników, a wyraźne korzyści pojawiły się wyłącznie w wybranych, wąskich rozpoznaniach (zawały, udary, ciężkie urazy).
Iluzja współfinansowania: Mechanizm zmuszający lokalne gminy do opłacania części rachunków za hospitalizację ich mieszkańców miał być bodźcem do rozwoju profilaktyki. W praktyce okazał się fikcją – samorządy płaciły, ale nie zapobiegały, a liczba przyjęć na oddziały nie zmalała.
Ukryte koszty społeczne: Skandynawska restrukturyzacja wygenerowała potężne koszty, których nie widać w optymistycznych tabelach księgowych: mieszkańcy obszarów oddalonych od zoptymalizowanych ośrodków stracili poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego, a personel medyczny skonsolidowanych oddziałów raportował drastyczne przeciążenie pracą.