Pionizacja czasem ważniejsza od tabletki

Dr n. med. Joanna Niezbecka-Zając przypomina, że pionizacja pacjenta to jeden z najstarszych, a jednocześnie najbardziej niedocenianych elementów opieki pielęgniarskiej i rehabilitacji.

– Pionizacja to jedna z tych interwencji, które nic nie kosztują, nie wymagają zaawansowanej technologii, mają ogromny wpływ na pacjenta i wpływają niemal na każdy układ i narząd – stwierdza dr n. med. Joanna Niezbecka-Zając z Kliniki Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie.

Natomiast dr hab. n. med. Maciej Krawczyk, kierownik Pracowni Fizjoterapii II Kliniki Neurologicznej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, zaznacza, że pionizacja ma zapobiegać powikłaniom, ale też pomóc w powrocie do samodzielności, poprawić wydolność, ponownie uczyć wzorców ruchu, zapobiegać zanikom mięśni.

– Jakie są ogólne cele pionizacji przez fizjoterapeutę? Po pierwsze jest to zapobieganie powikłaniom, stymulacja układów organizmu, poprawa funkcjonalności i poprawa wzorców ruchowych, co dla nas fizjoterapeutów jest szczególnie istotne – wyjaśnia dr Krawczyk.

W wydaniu optymalnym to współpraca wielu specjalistów na oddziale. Tymczasem w praktyce klinicznej pionizacja spychana jest czasem na dalszy plan. Kładzie się nacisk na farmakoterapię. Brakuje wytycznych i rzeczywistej współpracy personelu pielęgniarskiego i zespołu fizjoterapeutycznego. Pomału jednak, jak mówią eksperci, to się zmienia, tym bardziej że wzrasta świadomość dotycząca znaczenia pionizacji pacjenta, np. po zabiegach, urazach, ale nie tylko. Te codzienne czynności pozwalają na optymalną regenerację organizmu, zaspokajanie podstawowych jego potrzeb.

– Fizjoterapeuci pionizują obecnie pacjentów obowiązkowo przy transplantacjach, na przykład już w czwartej godzinie po transplantacji wątroby czy serca. Na kilku oddziałach w Polsce pracują już w trybie 24-godzinnym, gdzie pionizacja pacjenta jest jednym z podstawowych elementów w ogóle oddziaływania. Szczególnie było to widoczne przy pandemii, gdzie niektóre oddziały, szczególnie intensywnej terapii, wprowadziły pionizację bardzo wcześnie, a nawet pacjenci byli wybudzani do pionizacji ze śpiączki farmakologicznej – podkreśla specjalista.

Kogo dotyczy pionizacja?

Pionizacji wymagają pacjenci po udarach, operacjach ortopedycznych, neurochirurgicznych, z oddziałów intensywnej terapii, geriatryczni lub długotrwale leżący.

Przeciwwskazaniem do pionizacji jest ciężka niestabilność hemodynamiczna, jak również hipotonia ortostatyczna, niedawno przebyty zawał, niestabilna choroba wieńcowa. Jak wylicza dalej dr Niezbecka-Zając, to mogą być także pacjenci z ostrym rzutem stwardnienia rozsianego (SM) czy reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS).

– Przez kilka dni dajemy im spokój na wyciszenie silnych dolegliwości bólowych – dodaje specjalistka.

Rola pielęgniarki w pionizacji

Zdaniem dr Niezbeckiej-Zając to pielęgniarka powinna zakwalifikować pacjenta do pionizacji, przygotować sprzęt – wózek, balkonik, laski, podpórki – i ocenić ryzyko upadku. Kwalifikować powinno się zgodnie ze skalą Tinetti, która ocenia jakość chodu i stabilność posturalną. Nieumiejętnie przeprowadzona pionizacja to ryzyko upadków i powikłań. Podczas pionizacji należy na bieżąco monitorować reakcję organizmu, oceniać stan świadomości pacjenta.

– Przed każdą pionizacją warto sprawdzić podstawowe parametry: ciśnienie, tętno, saturację, ocenić siłę mięśniową, najlepiej według skali Lovetta oraz ryzyko upadku – przypomina ekspertka, zauważając, że u pacjentów geriatrycznych jest ono większe, bo koordynacja i siła mięśniowa są słabsze. Dodatkowo zażywają częściej leki nasenne czy uspokajające, co może zaburzać też naturalny cykl snu.

Korzyści z pionizacji

U pacjenta neurologicznego pionizacja stymuluje pracę mózgu, wspiera neuroplastyczność. Np. u pacjentów z afazją przyspiesza naukę mowy, a u przebywających na oddziałach intensywnej terapii pozwala zmniejszyć śmiertelność, skrócić czas ich wentylacji. Poprawia także rokowania i działa przeciwodleżynowo. Ekspertka przestrzega, że brak pionizacji to szybka utrata samodzielności, adaptacja do braku ruchu i długotrwałego leżenia. Na konsekwencje tego nie trzeba długo czekać.

– Wczesny efekt: spada tętno, wzrasta siła skurczu serca i objętości wyrzutowej. Rozszerzają się naczynia oporowe, zwiększa dopływ krwi do tkanek, przepływ w krążeniu płucnym, aorcie, naczyniach, kończyn górnych i głowie i początkowo wzrasta ciśnienie tętnicze krwi. Późniejszy efekt: spada wydolność krążenia, pojawiają się obrzęki, głównie w kończynach dolnych i okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Spada objętość osocza i wyrzutowa serca, przyspiesza się tętno i spada masa serca. Pojawiają się powikłania metaboliczne: insulinooporności i hiperinsulinemia. Wzrasta zapotrzebowanie tkanek na tlen, stężenie hormonów tarczycy, dochodzi do utraty masy mięśniowej, redukcji gęstości mineralnej kości, pojawia się osteoporoza – wylicza specjalistka.

Dr Niezbecka-Zając dodaje, że w układzie oddechowym dochodzi do wysokiego ustawienia przepony, spadku siły mięśni oddechowych, wdechowej objętości zapasowej i pojemności życiowej. Zwiększa się wydzielina w drogach oskrzelowych, co często skutkuje zapaleniem płuc. Dochodzi często do spłycenia oddechu. W tym przypadku niezwykle istotna jest gimnastyka oddechowa i oklepywanie. Specjalistka zaznacza, że czasem wystarczy do ćwiczeń butelka plastikowa, piórko, kawałek ligniny zawieszony na łóżku, piłeczka pingpongowa na stole.

Jeśli chodzi o konsekwencje braku pionizacji dla układu pokarmowego, to są to problemy z przemieszczaniem treści pokarmowej, zmniejszenie wydzielania enzymów trawiennych, zaburzeń wchłaniania. Może dojść do zaparć. Warto też pamiętać o jednej, bardzo istotnej zasadzie.

– Jeśli mamy pacjenta karmionego przez PEGA, przez sondę żołądkową, ważne jest, aby podczas posiłku posadzić go i by po posiłku pozostał w pozycji półsiedzącej przez 15–30 minut. Wtedy nie dochodzi do powikłań np. objawów dyspeptycznych (niestrawności), cofania treści pokarmowej – zaznacza specjalistka.

Istnieje też ryzyko zachłystowego zapalenia płuc, nawet w sytuacji, gdy pacjent jest karmiony sondą i nie jest podniesiony. Jednocześnie ekspertka zaznacza, że przy braku pionizacji spada odporność, zanika układ mięśniowo-szkieletowy. Pojawiają się przykurcze, zmiany troficzne, szczególnie na kończynach dolnych, na dłoniach.

– Wystarczy pięć dni, kiedy pacjent leży nieruchomo, aby doszło do powstania pierwszych objawów przykurczu – wyjaśnia dr Niezbecka-Zając.

W przypadku układu nerwowego unieruchomienie w łóżku może spowodować zaburzenia wzroku, poznawcze, nastroju, snu, rytmu dobowego, termoregulacji, lękowe, depresję. Dr Krawczyk wyjaśnia, że jeszcze do niedawna pacjenci po udarach umierali częściej nie z powodu choroby neurologicznej, tylko unieruchomienia i w konsekwencji rozwinięcia zapalenia płuc czy zatorowości płucnej.

– Jeżeli chodzi o pionizację w urazach rdzenia kręgowego, celem jest zmniejszenie niedowładu, zapobieganie hipotonii ortostatycznej, osteoporozie, zaburzeniom autonomicznym, nie wspomnę o odleżynach. To jest szczególny rodzaj pacjentów, którzy wymagają szczególnej troski od pierwszej doby, ponieważ choroba pojawia się nagle. Jest to związane z szokiem też u tych pacjentów – wyjaśnia fizjoterapeuta.

Dodaje, że w ortopedii pionizacja uczy „rozkładu ciężaru ciała, stymuluje gojenie kości i adaptację tkanek, zapobiega przeciążeniom innych struktur, ale musi być wykonywana perfekcyjnie przez fizjoterapeutę, szczególnie w leczeniu ostrym, by nie uszkodzić tego, co zostało zrobione w czasie zabiegu operacyjnego”.

Czy istnieją przeciwwskazania do pionizacji?

Dr Krawczyk wyjaśnia, że do pionizacji nie ma żadnych bezwzględnych przeciwwskazań. Są tylko względne i to do pewnych rodzajów pionizacji.

– Żaden pacjent nie ma zakazu, żeby podnosić mu zagłówek czy jego o 30 stopni na łóżku itd. Tylko problem w tym, że musimy to monitorować i nie doprowadzić do powikłań – stwierdza ekspert.

– Tak, jak ważne jest podanie tabletki, tak czasem ważniejsze jest postawienie pacjenta – zauważa dr Niezbecka-Zając. W pozycji leżącej osłabia się praca układu wydalniczego, dno miednicy, perystaltyka jelit, zalega mocz, a w jelitach resztki pokarmowe.

– Często powtarzam swojemu zespołowi: jeżeli tylko mamy możliwość, jeżeli pacjent stabilizuje tułów, mamy możliwość posadzenia go na wózek toaletowy i wywiezienia do łazienki, by się załatwił, to zróbmy to – mówi ekspertka, dodając, że dobro pacjenta jest najważniejsze.

Pionizacja krok po kroku

Pionizację zaczyna się od pozycji półsiedzącej na łóżku. Należy dobrze podłożyć poduszki, koce i stopniowo przyzwyczajać pacjenta do innej pozycji niż leżąca. Następnie przejść do pozycji siedzącej w łóżku z podparciem. Ważne, by stopy pacjenta były również podparte. Potem stopy są opuszczane, ale podparte o coś twardego, by nie zaburzać krążenia u pacjenta i stabilizować kręgosłup i miednicę.

– U pacjentów, bardzo często tych starszych, którym nogi zwisają, możemy zaobserwować taki objaw zaburzenia krążenia w postaci zasinienia stóp. To jest 10–15 minut i stopy robią się coraz bardziej sine – mówi specjalistka.

Następny etap pionizacji to stanie przy asekuracji personelu pielęgniarskiego lub fizjoterapeutów. Jeśli nie dochodzi do zaburzeń ortostatycznych, czyli zawrotów głowy czy wzrostu ciśnienia, nie ma uszkodzenia rdzenia kręgowego, pacjent uczy się chodu. Stawia pierwsze kroki. Pacjentów, którzy zatrzymują się na siadaniu na łóżku i opuszczają nogi, uczy się siadania na wózku i poruszania na nim. Jeśli u pacjenta dochodzi do zawrotów głowy, osłabienia, omdlenia, spadku ciśnienia, trzeba przerwać pionizację lub posadzić na wózku i monitorować parametry. Pionizacja jest bardzo stopniowa. Istotne jest to, by pacjent był nawodniony.

– Powtarzam zespołowi, wstąpcie na chwilę na swoją salę i przypomnijcie pacjentowi, by napił się dwa, trzy łyki wody – mówi dr Joanna Niezbecka-Zając.

Poza tym ważne jest to, by pamiętać też o uzupełnieniu niedoborów różnych składników, na przykład żelaza, co ma kluczową rolę, by chory miał siłę. Łóżko powinno mieć najlepiej elektrycznie podnoszone nogi i wezgłowie, co ułatwia stopniową pionizację. Wyposażone powinno być w uchwyty, drabinki, by pacjent samodzielnie mógł ćwiczyć podnoszenie. Pionizacja nie zna podziału na wiek i specjalność medyczną.

– Musimy zarażać całe środowisko medyczne, bo każdy pracownik medyczny musi pionizować pacjenta. To nie jest tak, że lekarz przychodzi do pacjenta, a ten rozmawia z nim na leżąco. Nie, powinien posadzić pacjenta, podobnie pielęgniarka i fizjoterapeuta, każda osoba i oczywiście rodzina, którą poinstruujemy, jak to zrobić – zaznacza dr Maciej Krawczyk.

Gra o zdrowie dzieci – czy będzie następny poziom? ►Projekt „Upowszechnienie technologicznie wspomaganej diagnostyki funkcjonalnej i rehabilitacji dzieci i młodych dorosłych z mózgowym porażeniem dziecięcym w województwie wielkopolskim” okazał się sukcesem. Czy będzie kontynuowany, czy stanie się pilotażem? Spytaliśmy o to prof. Marka Jóźwiaka.

Przeczytaj także: „Gra o zdrowie dzieci” i „Rehabilitacja dzieci – co z wycenami i rekompensatami?”.