Cięcia w AOS – ciąg dalszy nastąpi?

Wszystko wskazuje na to, że poszukiwanie oszczędności przez NFZ nie skończy się na niższych stawkach za nadwykonania realizowane w ramach ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ASDK). Podobny mechanizm może zostać wprowadzony również w przypadku innych świadczeń AOS. „Menedżer Zdrowa” zapytał, co musiałoby się stać, aby stawka degresywna została zastosowana np. w przypadku wizyt w AOS.

31 marca NFZ opublikował zarządzenie, w którym wpisano nowy sposób rozliczania nadwykonań realizowanych w ramach ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych (ASDK)
Zaraz po tym pojawiły się pogłoski, że podobne cięcia mogą dotknąć inne świadczenia w AOS
„Menedżer Zdrowia” sprawdził, czy stawka degresywna w stosunku do wizyt w AOS jest możliwa do wprowadzania i na jakiej podstawie płatnik może wprowadzić takie ograniczenia
Prawnicy wskazują, że mechanizm cięć jest prostszy niż mogłoby się wydawać

Już na etapie konsultowania nowych zasad rozliczania nadwykonań badań zaliczanych do ASDK pojawiły się nieoficjalne doniesienia, że podobne ograniczenia NFZ chce wprowadzić na inne nadwykonania realizowane w AOS. Dziennik „Rzeczpospolita” informowała, że według jej ustaleń za wizyty zrealizowane ponad limit przewidziane w umowie Fundusz chce płacić 40 proc. wartości. „(…) ograniczenia w płaceniu za nadwykonania w AOS nie obejmą onkologii, zabiegówki ani świadczeń realizowanych na rzecz dzieci” – pisała „Rz”.

Nieoficjalne sygnały płynące z NFZ potwierdziła minister Jolanta Sobierańska-Grenda. Jak podkreślała, można spodziewać się kolejnych ograniczeń w finansowaniu świadczeń udzielanych w ramach AOS. - Rozmawiamy na temat ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Jesteśmy w konsultacjach ze środowiskami, również z konsultantami krajowymi. Chcemy wypracować model finansowania, który będzie najbardziej przyjazny dla pacjentów. Mam nadzieję, że na dniach NFZ przedstawi konkretną propozycję – powiedziała.

Nowe zasady to wierzchołek góry lodowej

Dla świadczeniodawców kwestia sposobu rozliczania nadwykonań to sprawa priorytetowa. Tym bardziej, że już w przypadku doniesień o obniżeniu stawek za nadwykonania w badaniach zaliczanych do ASDK niektórzy alarmowali, że ich limity są na wyczerpaniu (przykłady takich przychodni podawał Jakub Kosikowski, rzecznik prasowy NIL). Nietrudno zgadnąć, że podobnie może wyglądać sytuacja w przypadku innych świadczeń udzielanych w ramach AOS – w tym porad specjalistycznych. W tym kontekście nie dziwią pytania, które trafiły do redakcji „Menedżera Zdrowia”: czy NFZ może wprowadzić tak daleko idące zmiany w zasadach rozliczeń z przychodniami tylko na podstawie zarządzenia? A może samo zarządzenie nie wystarczy i potrzebna jest do tego ustawa (która daje większe szanse na ewentualne zastopowanie zmian – przyp. red.)?

Zarządzenie prawie jak ustawa

Prawnicy którym zadaliśmy te pytania nie mieli wątpliwości, że do wprowadzenia ograniczeń w finansowaniu wystarczy zarządzenie wydane przez NFZ. – Patrząc na sprawę na najprostszym poziomie, będzie to zarządzenie podobne do tego, które zostało wydane 31 marca br. – mówi Oskar Luty, adwokat, partner w kancelarii Fairfield. – Tryb ogłaszania tego typu zarządzeń jest nieco zbliżony do trybu obowiązującego w przypadku innych aktów prawnych (na przykład są one poddawane konsultacjom). Nie są to jednak akty prawa powszechnie obowiązującego, tylko akty prawa wewnętrznego NFZ. Ich oddziaływanie jest jednak bardzo szerokie i z tego względu przypominają akty prawa powszechnego.

Adwokat Oskar Luty przypomina, że wszystkie rozstrzygnięcia dotyczące tego, czy dane świadczenie jest limitowane czy nielimitowane, należą do prezesa NFZ, który wydaje zarządzenia. Nie oznacza to jednak, że ma w tej kwestii zupełną dowolność. Musi kierować się postanowieniami ustaw, które wprowadzają np. nieograniczone świadczenia gwarantowane (ratowanie życia), dodatkowe uprawnienia (w tym pierwszeństwa), czy też sposób kształtowania wynagrodzeń (jedna z największych udręk systemu).

Katarzyna Czyżewska, adwokatka i wspólniczka w Kancelarii Czyżewscy tłumaczy, że od strony formalnej NFZ może wprowadzić limity na finansowaniu wizyt w ramach AOS za pomocą zarządzenia, będą one jednak, w razie powstania sporu o finansowanie świadczeń, poddawane kontroli sądowej z punktu widzenia zgodności z przepisami ustaw i konstytucji.

Mowa na przykład o obowiązku udzielaniu świadczeń pacjentom w tzw. stanach nagłych. – Doświadczenie pokazuje, że w podobnej sytuacji związanej z finansowaniem świadczeń udzielanych w ramach nadwykonań, orzecznictwo sądów wskazywało na konieczność finansowania przez NFZ kosztów udzielania tego typu świadczeń – wyjaśnia mecenas Katarzyna Czyżewska.

Nowe stawki za badania ponad limit: 50 i 60 proc. wyceny

Przypomnijmy, ż w pierwszej połowie marca do konsultacji trafił projekt zarządzenia NFZ wprowadzający niższe stawki za badania zaliczanie do ASDK (czyli badania obrazowe – tomografię komputerową i rezonans oraz endoskopowe – kolonoskopię i gastroskopię). Projekt zarządzenia przekazany do konsultacji zakładał, że za badania wykonane ponad limit Fundusz zapłaci jedynie 40 proc. wyceny. Ta zapowiedź wywołała prawdziwą burzę w środowisku. Przedstawiciele świadczeniodawców wskazywali wprost, że niższe finansowanie zmusi ich do ograniczenia liczby wykonywanych badań. Lekarze alarmowali, że przyczyni się do wydłużenia procesu diagnostycznego, tym samym opóźni rozpoczęcie leczenia.

Zarządzenie Prezesa NFZ wprowadzające nowe zasady zostało opublikowane 31 marca br. Cięcia będą jednak niższe niż pierwotnie zakładano. „Konsultacje społeczne trwały dwa tygodnie. W ich wyniku przychylono się do zgłaszanych sugestii i podwyższono stawkę z proponowanego pierwotnie poziomu 40 proc.” – czytamy w komunikacie NFZ.

Nowy przelicznik w endoskopii (gastroskopia i kolonoskopia) wyniesie 60 proc. W diagnostyce obrazowej (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny) – 50 proc. Oprócz tego płatności za świadczenia wykonane ponad wartość umowy będą realizowane po zakończeniu roku (do tej pory Fundusz rozliczał je co kwartał). Dobra wiadomość dla świadczeniodawców jest taka, że wbrew wcześniejszym zapowiedziom, zmiany zaczną obowiązywać od II kw. br. To oznacza, że nowy model rozliczania nadwykonań będzie dotyczył świadczeń udzielonych od 1 kwietnia br. świadczenia wykonane w I kw. 2026 r. zostaną rozliczone na dotychczasowych zasadach.