Algorytm YEARS w diagnostyce zatorowości płucnej u chorych na nowotwory – wyniki badania Hydra

Zatorowość płucna jest zwykle rozpoznawana za pomocą angiografii TK tętnic płucnych (CTPA, computed tomography pulmonary angiography), jednak badanie to wiąże się z ekspozycją na promieniowanie jonizujące, podaniem środka kontrastowego oraz dodatkowymi kosztami i obciążeniem organizacyjnym. Wyniki randomizowanego badania Hydra wskazują, że u wybranych pacjentów z aktywną chorobą nowotworową i podejrzeniem ostrej zatorowości płucnej można bezpiecznie zastosować strategię diagnostyczną opartą na algorytmie YEARS i oznaczeniu stężenia D-dimerów, ograniczając konieczność wykonywania CTPA.

Badanie Hydra było otwartym, randomizowanym badaniem przeprowadzonym w 21 ośrodkach w Holandii, Włoszech, Szwajcarii, Belgii, Francji i Hiszpanii. W okresie od sierpnia 2019 do sierpnia 2025 roku do badania włączono 698 pacjentów z aktywną chorobą nowotworową i klinicznym podejrzeniem ostrej zatorowości płucnej. Chorych randomizowano do strategii diagnostycznej opartej na algorytmie YEARS lub do bezpośredniego wykonania CTPA. Mediana wieku wynosiła 65 lat, a 60 proc. uczestników stanowiły kobiety. Zatorowość płucną rozpoznano już podczas wstępnej diagnostyki u 15 proc. pacjentów.

Pierwszorzędowym punktem końcowym była objawowa żylna choroba zakrzepowo-zatorowa lub prawdopodobny zgon związany z zatorowością płucną w ciągu 90 dni od wykluczenia PE podczas początkowej diagnostyki. W analizie per-protocol, przeprowadzonej w celu oceny równoważności bezpieczeństwa strategii diagnostycznych, zdarzenie to wystąpiło u 5 z 282 pacjentów (1,8 proc.) w grupie prowadzonej zgodnie z algorytmem YEARS oraz u 15 z 273 pacjentów (5,5 proc.) w grupie poddawanej wyłącznie CTPA. Różnica ryzyka wyniosła –3,7 proc. (99,9-proc. CI –8,8 proc. do 1,4 proc.), co pozwoliło uznać strategię YEARS za nie gorszą od strategii opartej wyłącznie na CTPA w zakresie bezpieczeństwa wykluczenia zatorowości płucnej.

Istotną korzyścią praktyczną zastosowania algorytmu YEARS było ograniczenie liczby wykonywanych badań obrazowych. W grupie YEARS u 77 z 352 pacjentów, czyli u 22 proc., można było zakończyć diagnostykę bez wykonywania CTPA. Nie wykazano natomiast różnicy w odsetku ujemnych wyników CTPA pomiędzy badanymi strategiami. Oznacza to, że u mniej więcej co piątego pacjenta z aktywną chorobą nowotworową i podejrzeniem zatorowości płucnej możliwe było uniknięcie badania obrazowego, przy zachowaniu porównywalnego bezpieczeństwa diagnostycznego.

Algorytm YEARS wykorzystuje trzy kryteria kliniczne oraz zależny od prawdopodobieństwa klinicznego próg stężenia D-dimerów. Jeżeli stężenie D-dimerów znajduje się poniżej odpowiedniego progu, ostrą zatorowość płucną można wykluczyć bez wykonywania CTPA. W przypadku przekroczenia określonej wartości tego parametru pacjent kierowany jest na badanie obrazowe. Jednym z ocenianych elementów jest uznanie zatorowości płucnej za najbardziej prawdopodobne rozpoznanie. Pomimo subiektywnego charakteru tego kryterium wykazywało ono w dotychczasowych badaniach istotną wartość predykcyjną.

Zastosowanie algorytmu YEARS u pacjentów z nowotworami budziło jednak wątpliwości. Wcześniejsze analizy sugerowały bowiem, że u chorych na nowotwory po wykluczeniu zatorowości płucnej zgodnie z algorytmem YEARS ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu VTE może być większe niż u osób bez choroby nowotworowej. Z tego względu dotychczasowe zalecenia nie rekomendowały rutynowego stosowania algorytmu YEARS ani podobnych reguł decyzyjnych w tej populacji, a w praktyce często wykonywano CTPA bez wcześniejszej oceny D-dimerów.

Interpretując wyniki badania, należy jednak uwzględnić jego ograniczenia. Rekrutację zakończono przed osiągnięciem pierwotnie planowanej liczebności 1566 pacjentów, po włączeniu 698 osób. Decyzję podjęto na podstawie analizy okresowej, która wykazała wyższy niż oczekiwano odsetek zdarzeń w grupie poddawanej wyłącznie CTPA, co wiązało się również z dostosowaniem marginesu non-inferiority. Ograniczeniem badania było uwzględnienie w punkcie końcowym zgonów potencjalnie związanych z zatorowością płucną, mimo braku jej potwierdzenia w badaniu obrazowym. W tej populacji jednoznaczne ustalenie przyczyny zgonu mogło być trudne.

Badanie nie pozwoliło również na wiarygodną ocenę skuteczności algorytmu YEARS w poszczególnych typach i stadiach nowotworów. Jest to istotne ograniczenie, ponieważ ryzyko VTE różni się w zależności od lokalizacji i zaawansowania choroby nowotworowej. Szczególnej uwagi wymagają nowotwory charakteryzujące się wysokim ryzykiem zakrzepowym. Dodatkowo stężenie D-dimerów może być podwyższone w związku z samą chorobą nowotworową, a jego wartość diagnostyczna może zależeć od typu i zaawansowania nowotworu. Wdrożenie tej strategii wymaga również prawidłowej interpretacji jednostek i zakresów referencyjnych stosowanych w lokalnych metodach oznaczania D-dimerów.

Wyniki Hydra dostarczają pierwszych randomizowanych danych wskazujących, że u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową i podejrzeniem ostrej zatorowości płucnej można zastosować uporządkowaną strategię diagnostyczną wykorzystującą ocenę kliniczną, D-dimery i CTPA wykonywaną zależnie od wyniku oceny ryzyka. Nie oznacza to jednak, że CTPA powinno być zastąpione algorytmem YEARS u każdego chorego z nowotworem. Większość pacjentów nadal będzie wymagała diagnostyki obrazowej, natomiast zastosowanie algorytmu może pozwolić na bezpieczne odstąpienie od CTPA u odpowiednio wybranej części chorych.

Potencjalne ograniczenie liczby wykonywanych CTPA oznacza mniejszą ekspozycję na promieniowanie jonizujące, rzadsze stosowanie środków kontrastowych oraz mniejsze obciążenie systemu opieki zdrowotnej. Jednocześnie konieczna jest dalsza walidacja algorytmu w określonych populacjach onkologicznych oraz ocena, czy stosowanie specyficznych dla choroby nowotworowej progów D-dimerów może dodatkowo poprawić jego skuteczność diagnostyczną.