SPECJALIZACJE ONKOLOGIA
 
Wyślij
Udostępnij:
 
 
Chirurgia onkologiczna dyscypliną przyszłości, ale pod pewnymi warunkami.
 
Działy: Aktualności
W 90 oddziałach chirurgii onkologicznej w Polsce wykonywanych jest rocznie około 95-100 tysięcy operacji z powodu nowotworu, w tym około 60 proc. w znieczuleniu ogólnym. W około 75 proc. przypadków operacje te wykonywane są z powodu nowotworów złośliwych. Publikujemy odpowiedź na nasza analizę dotyczącą systemowych niedociągnięć w onkologii.
Napisaliśmy, że chirurdzy ogólni ze specjalizacją w danym narządzie są lepsze niż chirurga ogólnego. Pytaliśmy, czy specjalizacja z chirurgii onkologicznej ma sens w sytuacji braku referencyjności szpitali oraz przy tak małej liczbie specjalistów. Zdaniem ekspertów, których odpowiedź publikujemy chirurgia onkologiczna to dyscyplina przyszłości. Oto tekst odpowiedzi:

Chirurgia nowotworów uprawiana jest od starożytności, ale prawdziwy rozkwit tej dziedziny medycyny przypada na początek XX wieku, kiedy wraz z nową metodą leczenia guzów złośliwych – radioterapią – oraz rodzącą się chemioterapią, stała się skutecznym orężem w walce z chorobami nowotworowymi. W Polsce chirurgia onkologiczna rozwinęła się wraz z rozwojem onkologii, a stało się to w połowie XX wieku. Kolebką chirurgii onkologicznej stał się Instytut Onkologii w Warszawie, w którym w 1953 roku Profesor Tadeusz Koszarowski zorganizował pierwszy w Polsce oddział chirurgii onkologicznej. Już w 1961 roku chirurgia onkologiczna została w Polsce uznana jako specjalizacja II stopnia, którą chirurg otrzymywał po zrealizowaniu opracowanego programu specjalizacji. Aktualnie obowiązuje programem specjalizacji opracowany w 2013 roku przez zespół ekspertów reprezentujących różne dziedziny onkologii. Jednocześnie w Towarzystwie Chirurgów Polskich w 1984 roku, z inicjatywy profesora Andrzeja Kułakowskiego, powstała Sekcja Chirurgii Onkologicznej TChP, przekształcona w 1994 roku w Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej.
Z badań epidemiologicznych wynika, że w Polsce co roku notuje się około 155-160 tysięcy zachorowań na nowotwory, a choroby te odpowiadają za około 92 tysiące zgonów rocznie. W Polsce należy liczyć się z dalszą rosnącą liczbą zachorowań i zgonów głównie z powodu wydłużenia przeciętnego czasu życia (czynnik demograficzny). U około 80% wszystkich pacjentów chorych na nowotwór będzie konieczne leczenie operacyjne.

Aktualnie w Polsce jest około 90 oddziałów chirurgii onkologicznej, mających swoje siedziby w szpitalach uniwersyteckich i instytutach naukowo-badawczych oraz w szpitalach wojewódzkich i powiatowych. Według Centralnego Rejestru Lekarzy liczba chirurgów ze specjalizacją onkologiczną przekracza 700. Każdego roku egzamin specjalizacyjny z chirurgii onkologicznej przed państwową komisją egzaminacyjną zdaje 40-50 chirurgów.

Wybrane problemy chirurgii onkologicznej w Polsce

1.Niedoszacowanie kosztów procedur
Większość procedur z zakresu chirurgii onkologicznej jest niedoszacowana, co skutkuje tym, że oddziały chirurgiczne, leczące chorych na nowotwór, przynoszą szpitalom ekonomiczne straty. W efekcie im bardziej rozległe operacje wykonujemy, im więcej sprzętu jednorazowego zużywamy, tym większe straty dla szpitali generujemy. To doprowadza do niepokojącego zjawiska ograniczania się niektórych szpitali do wykonywania procedur mniej rozległych, „ekonomicznie opłacalnych”, co w konsekwencji pogarsza jakość i skuteczność specjalistycznego leczenia onkologicznego.
2.Niewłaściwa organizacja pracy
Realizacja podstawowej powinności chirurga onkologa, czyli specjalistyczna opieka nad operowanym z powodu nowotworu chorym, jest utrudniona w obecnym systemie służby zdrowia. Obciążanie chirurga pracą administracyjną jest powodem znacznego zmniejszenia jego podstawowej aktywności zawodowej do której został powołany i przygotowany. W sytuacji coraz bardziej ograniczonej liczby lekarzy w Polsce tym bardziej niezasadne wydaje się trwonienie przez nich czasu na czynności czysto administracyjne niezwiązane z diagnostyką i leczeniem.
3. Ograniczenia systemowe
W Polsce podstawowe wskaźniki limitujące leczenie w chirurgii onkologicznej to zdecydowanie zbyt mała liczba patomorfologów oraz rozdrobnienie ośrodków nominalnie posiadających możliwość chirurgicznego leczenia nowotworów – w Polsce kilkaset (sic!) ośrodków ma kontrakty na leczenie chirurgiczne chorych na nowotwór mimo braku potrzebnej liczby specjalistów w zakresie chirurgii onkologicznej.

Proponowane działania w zakresie poprawy wyników leczenia chorych na nowotwór

1.Działania w zakresie wczesnego wykrywania nowotworów
Należy poprawić system edukacji prozdrowotnej na każdym szczeblu, począwszy od edukacji dzieci i młodzieży. Należy zwiększyć nakłady płynące z budżetu państwa na profilaktykę wtórną, czyli ogólnokrajowe programy badań przesiewowych w raku piersi, raku jelita grubego oraz raku szyjki macicy. Wobec nadal niezadowalających wyników leczenia chorych na raka żołądka należy pilnie wprowadzić system badań przesiewowych w tym nowotworze w oparciu o badanie endoskopowe. Należy także wzmóc działania w zakresie profilaktyki pierwotnej i wtórnej w czerniaku i innych nowotworach złośliwych skóry, i w tym celu współdziałać z organizacjami pozarządowymi.
2.Działania w zakresie szkoleń
Należy poprawić i udoskonalić system szkoleń chirurgicznych, prowadzonych w referencyjnych ośrodkach specjalistycznych w Polsce i zagranicą. Trzeba zwiększyć nakłady z budżetu państwa na szkolenia w „deficytowych” specjalizacjach, m.in. w zakresie chirurgii onkologicznej, korzystając z właściwych wzorców czołowych ośrodków europejskich.
3.Standardy w postępowaniu chirurgicznym
Należy niezwłocznie wprowadzić zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii onkologicznej i Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej oraz wpisać je do Biuletynu Ministra Zdrowia jako obowiązujące kanony w diagnostyce i leczeniu chorych na nowotwór. Zalecenia te zostały kompleksowo opracowane przez zespół ekspertów w dziedzinie chirurgii onkologicznej, zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia i przesłane do dalszej oceny do AOTMiTu.
4. Należy jak najszybciej podjąć trud weryfikacji obecnych wycen procedur, zwłaszcza w zakresie koszyka świadczeń gwarantowanych.
5. Konieczna jest reforma organizacji pracy chirurga, w tym reforma struktur oddziałów chirurgicznych polegająca na odciążeniu chirurga od spraw nie związanych z leczeniem chorych na nowotwór. Należy także dokonać istotnych zmian w pakiecie onkologicznym, którego dobre założenia merytoryczne są zniekształcane przez trudne do zaakceptowania przez chirurgów rozwiązania w sferze organizacyjnej.
6. Kontrola jakości świadczeń chirurgicznych
Wdrożenie w życie jednolitych zasad postępowania diagnostyczno-leczniczego powinno stać się podstawą opracowania wskaźników monitorowania jakości tego postępowania, które powinny być rutynowym elementem systemu informacyjnego ochrony zdrowia. Pożądane jest stworzenie systemu monitorowania jakości i szczebli referencyjności w oparciu o przedstawione kryteria dla wszystkich jednostek realizujących świadczenia onkologiczne ze środków publicznych. Ocena jakości powinna dotyczyć całego systemu opieki onkologicznej.
Należy wprowadzić konieczność raportowania usług z zakresu chirurgii onkologicznej i skorelować jakość wykonywanych usług z wysokością kontraktu lub odmową przyznania kontraktu na usługi wykonywane niezgodnie z zaleceniami Konsultanta Krajowego. Ocena jakości wykonywanych świadczeń medycznych powinna być warunkiem ogólnokrajowej atestacji oddziałów chirurgicznych, starających się o uzyskanie w nazwie członu „onkologiczna” .
7.Referencyjność ośrodków udzielających świadczeń medycznych w zakresie skojarzonego leczenia chorych na nowotwór.
Należy wprowadzić referencyjność ośrodków w zakresie leczenia niektórych nowotworów uwzględniając możliwości wielodyscyplinarnego leczenia. Dla przykładu, leczenie kobiet z rakiem piersi powinno odbywać się w zorganizowanych ośrodkach typu Breast Unit, chorych z rakiem żołądka - Gastric Cancer Unit, a chorych na raka odbytnicy – Rectal Cancer Unit. Referencyjność leczenia powinna obejmować takie nowotwory jak: nowotwory piersi, przełyku, żołądka, wątroby i trzustki, jelita grubego (w tym odbytnicy), skóry (z czerniakiem) i mięsaków tkanek miękkich i kości, nowotworów regionu głowy i szyi, nowotworów narządu rodnego, nowotworów układu moczowo-płciowego. Akredytacja takich ośrodków powinna opierać się na ich możliwościach określonych w rekomendacjach merytorycznych i organizacyjnych Konsultanta Krajowego. Dzięki tym działaniom unikniemy dowolności interpretacyjnych w zakresie zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych operowanych z powodu nowotworu.

W większości wysoko rozwiniętych krajów, jak np. Holandia czy Francja, świadczenia z zakresu chirurgii onkologicznej są koncentrowane wyłącznie dużych ośrodkach i bardzo ściśle monitorowane pod względem jakości leczenia i zgodności postępowania z odnośnymi rekomendacjami. Z oczywistych powodów taki sposób organizacji opieki onkologicznej przynosi oszczędności finansowe i lepsze wyniki leczenia. Stąd sieć szpitali onkologicznych w Polsce ma sens i nadaje głęboki sens rozwoju specjalizacji z chirurgii onkologicznej. Dodatkowo należy dążyć do ograniczenie liczby ośrodków powołanych do leczenia operacyjnego chorych na nowotwory co pozwoli na koncentrację środków finansowych i jednocześnie przyczyni się do poprawy ogólnych wyników leczenia w długoletniej perspektywie.

Chirurgia onkologiczna, jako specjalizacja, istnieje np. w Stanach Zjednoczonych, które już dawno doszły do przekonania, że chirurg nie jest tylko „rzemieślnikiem”, ale wyedukowanym specjalistą w zakresie leczenia skojarzonego nowotworów, który ma umiejętność zindywidualizowania terapii wraz z innymi specjalistami w zakresie leczenia nowotworów – onkologami klinicznymi i radioterapeutami.

Niektórzy polscy specjaliści proponują wprowadzenie pojęcia „chirurgii narządowej”, próbując udowodnić, że „chirurg narządowy” osiąga lepsze wyniki w leczeniu. Przede wszystkim nie ma w Polsce takiej specjalności jak „chirurg narządowy”, wobec tego wszelkie dywagacje dotyczące skuteczności jego działań nie mają uzasadnienia i pozostają teoretycznymi rozważaniami. Zakładając jednak, że pojęcie „chirurg narządowy” oznacza chirurga, który zajmuje się chirurgią jednego narządu trzeba przyznać, że jako „podspecjalizacja” lub „umiejętność”, osiągana na pewnym etapie kształcenia w chirurgii, taka idea ma uzasadnienie, zachowując kolejność: najpierw gruntowne ogólne szkolenie w chirurgii ogólnej, potem szkolenie specjalistyczne w chirurgii onkologicznej uwieńczone uzyskaniem specjalizacji w tej dziedzinie, a dopiero w następnym etapie można mówić o warunkach do rozpoczęcia szkolenia w chirurgii narządowej w zakresie określanym w krajowych przepisach jako „umiejętność medyczna”. Nie wyobrażamy sobie np. chirurga zajmującego się leczeniem pacjenta z rakiem głowy trzustki bez znajomości zasad chirurgii żołądka, wątroby i dróg żółciowych czy elementów chirurgii naczyniowej, czyli bez gruntownego wyszkolenia w chirurgii ogólnej. Ale również nie wyobrażamy sobie chirurga zajmującego się leczeniem choroby nowotworowej bez znajomości zasad leczenia skojarzonego, podstaw radioterapii czy leczenia ukierunkowanego molekularnie, oraz bez znajomości postępowania chirurgicznego z regionalnymi węzłami chłonnymi, a tego właśnie nauczamy w czasie wieloletniego szkolenia w chirurgii onkologicznej.

Podsumowanie

W oddziałach chirurgii onkologicznej w Polsce wykonywanych jest rocznie około 95-100 tysięcy operacji z powodu nowotworu, w tym około 60 proc. w znieczuleniu ogólnym. W około 75 proc. przypadków operacje te wykonywane są z powodu nowotworów złośliwych. Właściwa opieka nad tak dużą liczbą chorych wymaga posiadania specjalistycznej wiedzy chirurgicznej i onkologicznej, a także umiejętności pracy w wielospecjalistycznym zespole prowadzącym nowoczesne leczenie chorych na nowotwór. Te kwalifikacje bez wątpienia zapewnia specjalizacja o nazwie „chirurgia onkologiczna”.

Nasza analiza tutaj
 
Redaktor prowadzący:
dr n. med. Katarzyna Stencel - Oddział Chemioterapii, Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
 
© 2018 Termedia Sp. z o.o. All rights reserved.
Developed by Bentus.
PayU - płatności internetowe