Sposób na kolejki – nauczmy się liczyć!

Do lekarza jakiej specjalności są w przychodniach AOS najdłuższe kolejki? Do endokrynologa. – Zmiana systemu rozliczeniowego daje możliwość realizacji diagnostyki podczas jednej wizyty. To przekłada się na uwolnienie czasu pracy lekarzy, a co się z tym wiąże możliwość przyjęcia większej liczby pacjentów pierwszorazowych – wskazują dr Andrzej Krupa i prof. SGH Barbara Więckowska. 

• W poradniach endokrynologicznych w 2019 r. mieliśmy do czynienia z najdłuższymi kolejkami do świadczeń w porównaniu z innymi świadczeniami specjalistycznymi w AOS
• W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w endokrynologii najwięcej wizyt dotyczy diagnostyki i leczenia chorób tarczycy
• Wprowadzenie nowych produktów rozliczeniowych: w lecznictwie szpitalnym grup JGP: K47D i K47L oraz pakietu specjalistycznego tarczyca (PS1) w lecznictwie ambulatoryjnym miało na celu udrożnienie systemu
• Pakiet PS1 pozwala zrealizować niezbędny panel diagnostyczny bez konieczności dzielenia porad, a w konsekwencji „zwolnienie” zasobów i przyjęcie dodatkowych pacjentów  

Zakres zmian grup rozliczeniowych w AOS
W 2019 r. podjęto prace analityczne nad rozliczeniami związanymi z diagnostyką i leczeniem tarczycy. Wśród propozycji zmian znalazły się te dotyczące lecznictwa szpitalnego (opisane wcześniej) oraz nowe produkty rozliczeniowe w AOS – realizując w praktyce koncepcję naczyń połączonych. Chodziło o to, że „uwolnienie” hospitalizacji diagnostycznych ze szpitali [zmniejszenie o 85 proc. liczby JGP dotyczących diagnostyki i leczenia tarczycy z czasem pobytu pacjenta w lecznictwie szpitalnym 1–2 dni – red.] może doprowadzić do zapaści w już zapchanej ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Z obserwacji wizyt w poradniach endokrynologicznych wynikało, że były tutaj najdłuższe kolejki do świadczeń w porównaniu z innymi świadczeniami specjalistycznymi w AOS (1), świadczenia głównie dotyczą diagnostyki i leczenia chorób tarczycy (2), sposób finansowania powoduje dzielenie procesu diagnostycznego na kilka wizyt, tym samym wydłużając i tak długą kolejkę do tej poradni (3).

Na podstawie tych obserwacji zdecydowano o wprowadzeniu nowych produktów rozliczeniowych – obszarze świadczeń endokrynologicznych: w lecznictwie szpitalnym (LSz) nowych grup JGP: K47D i K47L oraz pakietu specjalistycznego tarczyca (PS1) w lecznictwie ambulatoryjnym (AOS).

Istotą rzeczy był fakt, iż rozliczenie tych świadczeń K47D – w szpitalu i PS1 – w opiece ambulatoryjnej polegało na wykonaniu takich samych pakietów badań mogących wykluczyć lub potwierdzić choroby tarczycy. Dodatkowo wprowadzono nowy produkt rozliczeniowy „Plan opieki”, który można dodać do produktów rozliczeniowych w endokrynologii. Jego celem jest pokrycie kosztów związanych z dodatkowym czasem pracy lekarza specjalisty poświęconym na przygotowanie pisemnych wytycznych dla lekarza rodzinnego do dalszego prowadzenia pacjenta przez POZ. Ważne jest to, że pakiet PS1 był dodany do obecnego katalogu świadczeń bez zmiany istniejących produktów (innymi słowy nie było obowiązku wykorzystania pakietu PS1 do diagnostyki chorób tarczycy).

Dodatkowo od 1 kwietnia 2020 r. w POZ wprowadzono wyższe finansowanie pacjentów chorujących przewlekle na cukrzycę, choroby układu krążenia lub tarczycy – stawkę kapitacyjną mnoży się przez współczynnik korygujący 3,2 (pod warunkiem, że pacjent pozostanie pod opieką POZ). Innymi słowy miał zadziałać mechanizm stopniowego przesuwania pacjentów ze szpitala do AOS (jak do tego doszło zostało pokazane w poprzednim artykule – przyp. red.) przy jednoczesnym udrożnieniu AOS i przesuwaniu pacjentów do POZ (co pokazuje obecny artykuł – przyp. red.). Cel tych zmian został również odzwierciedlony w uzasadnieniu do zarządzenia prezesa NFZ 182/2019/DSOZ, gdzie wskazano: „ograniczenie nieuzasadnionego dzielenia porad diagnostycznych, zachęta do skrócenia kolejki i przesuwanie zdiagnozowanych pacjentów do objęcia opieką w POZ”.

Poniższa analiza obejmuje skutki wprowadzenia zmian w finansowaniu świadczeń ambulatoryjnych w chorobach tarczycy.

Efekt 1 – tyle samo świadczeń, a jednak więcej pacjentów
Na przestrzeni analizowanych lat roczna liczba świadczeń pozostała prawie niezmienna, tj. ok. 2,3 mln. Również nie zmieniła się ich struktura – udział świadczeń w zakresie pierwszorazowym nadal wynosi ok. 20 proc. (tabela 1).

Powyższe jednak nie odzwierciedla pełnych zmian w poradniach. Korzystając z pakietu PS1 można zrealizować niezbędny panel diagnostyczny bez konieczności dzielenia porad. Pakiet ten stopniowo „zyskuje na popularności” (wykres 1).

Korzystanie z pakietu PS1 doprowadziło z kolei do „zwolnienia” zasobów i przyjęcie dodatkowych pacjentów, tj. wzrost liczby pacjentów w zakresie pierwszorazowym (tabela 2). W stosunku do roku 2019 liczba pacjentów rozliczonych w zakresie pierwszorazowym wzrosła o ponad 23 tys. (10 proc.).

Źródło: obliczenia własne na podstawie danych CeZ.  

Efekt 2 – skrócenie kolejki do poradni specjalistycznych
Dokonano również analizy średniego czasu oczekiwania do przyjęcia w poradni endokrynologicznej (tabela 3). Analizę tę przeprowadzono w stosunku do każdego z województw z osobna ze względu na bardzo duże zróżnicowanie pomiędzy poszczególnymi województwami. Średni czas oczekiwania w 2019 roku wynosił od 82,56 dnia w województwie podkarpackim do 425,30 dnia w województwie dolnośląskim. W 2022 r. czasy oczekiwania również były zróżnicowane w różnych województwach i tak najdłuższy czas oczekiwania był ponownie w województwie dolnośląskim i wynosił 396,04 dnia (czyli uległ skróceniu o ponad 7 proc.). Najkrótszy czas oczekiwania wyniósł 76,11 dnia i był w województwie lubelskim. Największy spadek w dniach wyniósł 194,64 i wystąpił w województwie opolskim. Ogółem w 2022 r. w stosunku do 2019 r. spadek czasu oczekiwania wystąpił w 13 województwach, z czego prawie o połowę w woj. opolskim, o mniej więcej jedną trzecią w województwach podlaskim, pomorskim i zachodniopomorskim, i o mniej więcej jedną czwartą w województwach lubelskim, mazowieckim.

Tabela 3. Średni czas oczekiwania według województw

Z kolei porównanie mediany czasu oczekiwania przedstawia tabela 4. W przypadku mediany czasu oczekiwania największa w 2019 roku była w województwie opolskim i wynosiła 413,5 dnia, zaś najniższa 64,5 dnia i była w województwie podkarpackim. W 2022 r. w dwóch województwach wzrosła mediana czasu oczekiwania, natomiast w 14 uległa ona skróceniu. Największe zmniejszenie mediany wyniosło 88 proc. i wystąpiło w województwie opolskim.  

Tabela 4. Mediana czasu oczekiwania według województw

Osiągnięty efekt skrócenia czasu oczekiwania, mimo że pożądany, nadal jest niewystarczający. W kolejnym kroku należałoby dokonać analizy struktury realizowanych świadczeń do poziomu poradni oraz wprowadzić aktywną politykę informacyjną wobec tych, w których rozliczanie diagnostyki chorób tarczycy realizowane jest w głównej mierze na podstawie „klasycznych” produktów rozliczeniowych (W41 itd.), albowiem one powinny być wykorzystywane sporadycznie, np. w przypadku gdy pacjent ma zrobiony komplet badań przed poradą.

Wnioski:
● Zmiana produktów rozliczeniowych w AOS dała możliwość realizacji diagnostyki w ramach jednego produktu rozliczeniowego bez konieczności generowania niepotrzebnych wizyt.
● Zwolnione zasoby czasowe lekarzy można było wykorzystać na zwiększenie liczby pacjentów pierwszorazowych w AOS.
● W efekcie doszło do zmniejszenia kolejek do poradni endokrynologicznych.
● Gdyby pakiet PS1 był obowiązkowy, efekt systemowy prawdopodobnie byłby jeszcze większy.  

Tekst właściciela Med-Consulting, wieloletniego pracownika kas chorych i Narodowego Funduszu Zdrowia, zarządzającego podmiotami leczniczymi dr. n. med. Andrzeja Krupy i kierownika Zakładu Innowacji w Ochronie Zdrowia Instytutu Gospodarstwa Społecznego Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie dr hab., prof. SGH Barbary Więckowskiej.

Opracowanie powstało przy udziale Centrum e-Zdrowia w zakresie przygotowania danych.

Zmiany w JGP postawią piramidę świadczeń na nogiZmieniając produkty rozliczeniowe NFZ, można nie tylko zmniejszyć liczbę hospitalizacji, lecz także łóżek szpitalnych i odwrócić piramidę świadczeń.