Placówki nie przykładają się do prowadzenia dokumentacji medycznej
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 09.05.2016
Źródło: KL, Najwyższa Izba Kontroli
Jak jest u nas z dokumentacją medyczną? Według Najwyższej Izby Kontroli fatalnie. Kontrola wykazała nieprawidłowości aż w 73,5 procent przypadków. W blisko jednej czwartej sprawdzanych przez izbę dokumentów, znajdowało się więcej niż pięć różnego rodzaju uchybień.
Jak czytamy w raporcie Najwyższej Izby Kontroli, placówki medyczne nie przykładają wystarczającej wagi do prawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów, choć są to dokumenty wpływające na przebieg leczenia, postępowania sądowe czy rozliczenia z NFZ.
Spośród 24 kontrolowanych przez Najwyższą Izbę Kontroli świadczeniodawców (na terenie siedmiu województw), 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły kwestii formalnych, ale również samego procesu diagnozowania i leczenia pacjentów.
Największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni. Mowa o kartach pacjentów. Brakowało tam istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam z kolei problemem jest zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów.
Gdzie było najwięcej błędów? Odnotowano je w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym. W 924 spośród 930 badanych tam dokumentów stwierdzono przypadki naruszenia przepisów
W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów potwierdzających przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach, pobytach w szpitalu, przebytych chorobach i chorobach przewlekłych. Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.
Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych jest mniejsza. Uchybienia stwierdzono tam w 47,5 proc. przypadków.
Spośród 24 kontrolowanych przez Najwyższą Izbę Kontroli świadczeniodawców (na terenie siedmiu województw), 21 podmiotów prowadziło dokumentację medyczną z naruszeniem wymagań określonych w przepisach. Stwierdzone nieprawidłowości dotyczyły kwestii formalnych, ale również samego procesu diagnozowania i leczenia pacjentów.
Największy bałagan stwierdzono w dokumentacji przychodni. Mowa o kartach pacjentów. Brakowało tam istotnych informacji na temat przebytych chorób, pobytów w szpitalu, czy chorób przewlekłych. Nieco lepiej sytuacja wyglądała w szpitalach, ale tam z kolei problemem jest zróżnicowana częstotliwość dokonywanych wpisów, wadliwa korekta błędów i brak prawidłowej autoryzacji wpisów.
Gdzie było najwięcej błędów? Odnotowano je w dokumentacji prowadzonej w lecznictwie ambulatoryjnym. W 924 spośród 930 badanych tam dokumentów stwierdzono przypadki naruszenia przepisów
W dokumentacji prowadzonej przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej najczęściej brakowało wpisów potwierdzających przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, informacji o przeprowadzonych zabiegach lub operacjach, pobytach w szpitalu, przebytych chorobach i chorobach przewlekłych. Te same nieprawidłowości powtarzały się w dokumentacji prowadzonej przez lekarzy specjalistów.
Skala nieprawidłowości stwierdzonych w dokumentacji medycznej pacjentów prowadzonej w szpitalach i zakładach opiekuńczo-leczniczych jest mniejsza. Uchybienia stwierdzono tam w 47,5 proc. przypadków.
