Jedna wielka sepsowa zagadka

Sepsa i posocznica oznaczają to samo? Te określenia wciąż bywają używane zamiennie.

Posocznica to dość stare określenie oznaczające stan, w którym we krwi znajdują się bakterie wywołujące infekcję. Tymczasem do rozpoznania sepsy wcale nie jest konieczne ich wykrycie we krwi. Często patogenów tam nie ma, bo zakażenie toczy się w innym miejscu organizmu. Sepsę mogą zresztą wywołać nie tylko bakterie, ale także wirusy czy grzyby.

Głównym problemem nie jest więc to, że bakterie „rozchodzą się po całym organizmie”, lecz nadmierna reakcja organizmu na zakażenie. Można porównać układ odpornościowy do wojska, które walcząc z wrogiem, stosuje taktykę spalonej ziemi: niszczy własne terytorium, żeby przeciwnik nie miał gdzie się ukryć. W sepsie odpowiedź immunologiczna prowadzi do uszkodzenia własnych tkanek i niewydolności narządów.

Od jakiego zakażenia najczęściej zaczyna się sepsa?

W zasadzie każde zakażenie może do niej doprowadzić. Najczęstszym źródłem są infekcje płuc i dróg oddechowych, układu moczowego oraz stany zapalne w jamie brzusznej, na przykład ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Źródłem mogą być jednak nawet nieleczone zęby, jeśli powstanie w nich ognisko ropne.

Sepsa może rozwinąć się u każdego, ale szczególnie narażone są małe dzieci – mniej więcej do piątego roku życia – a także osoby starsze i przewlekle chore. Ryzyko wynika nie tylko z samej choroby, lecz także z leczenia obniżającego odporność, stosowanego na przykład w chorobach nowotworowych, hematologicznych czy autoimmunologicznych.

Czasami sepsa rozwija się stopniowo, a czasami zdrowy człowiek w ciągu kilku godzin znajduje się w stanie krytycznym. Jak rozpoznać, że dzieje się coś naprawdę niebezpiecznego?

Trzeba pamiętać, że sepsa nie jest jedną konkretną chorobą, tylko zespołem objawów wywołanym różnymi zakażeniami. Dlatego u poszczególnych pacjentów przebiega bardzo różnie i nie ma jednego charakterystycznego objawu.

Bardzo niepokojące są zaburzenia świadomości. Jeżeli osoba przechodząca infekcję nagle zaczyna mówić niewyraźnie, mocno podsypia, trudno ją obudzić albo kontakt z nią staje się utrudniony, powinno to natychmiast zwrócić naszą uwagę. Szczególnie dotyczy to dzieci i osób starszych. Alarmujące są też nasilona duszność, wyraźne zmniejszenie diurezy czy zmiana wyglądu skóry, która staje się blada, sina lub marmurkowata.

Część pacjentów zachowuje świadomość, ale ma silne poczucie, że dzieje się z nimi coś złego – pojawia się wręcz lęk o własne życie. Osoby, które przeżyły sepsę, często wspominały później: czułem, że umieram.

W przypadku udaru czy zawału mówi się o „złotej godzinie”. W sepsie czas jest równie ważny?

Tak. Kiedy rozwija się niewydolność narządów, do pewnego momentu jesteśmy w stanie ten proces powstrzymać i odwrócić, tak aby narządy mogły się zregenerować. Jeżeli jednak przekroczymy pewną granicę, stan pacjenta może stać się tak ciężki, że nie będziemy w stanie mu pomóc. Dlatego ważne są wczesne rozpoznanie sepsy i szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Podstawę stanowią leki zwalczające drobnoustroje wywołujące zakażenie.

Tyle że na początku zazwyczaj nie wiemy, z jakim drobnoustrojem walczymy. Lekarz strzela antybiotykami na chybił trafił?

Lekarze bardzo nie lubią takiego określenia. Profesjonalnie nazywamy to szerokospektralną terapią empiryczną, choć rzeczywiście chodzi o to, że początkowo nie wiemy dokładnie, co wywołało infekcję. Podajemy więc antybiotyki działające na wiele różnych bakterii, aby prawdopodobieństwo zadziałania na patogen odpowiedzialny za zakażenie u konkretnego pacjenta było jak największe.

Jednocześnie pobieramy materiał biologiczny do badań. Jeśli uda się zidentyfikować drobnoustrój i określić jego wrażliwość na leki, możemy przejść z leczenia empirycznego na terapię celowaną.

A jeśli trafimy na bakterię wielolekooporną?

Początkowa terapia empiryczna może w takim przypadku okazać się nieskuteczna. Dlatego tak ważne jest racjonalne stosowanie antybiotyków. Nie powinniśmy ich podawać bez konieczności, np. w infekcji wirusowej, na którą przecież nie działają. Im częściej bakterie mają kontakt z antybiotykami, tym większą presję wywieramy na nie, aby wytworzyły mechanizmy oporności. Drugą kluczową kwestią jest zapobieganie zakażeniom, choćby przez tak prostą czynność jak higiena rąk.

Wiemy właściwie, ile osób w Polsce choruje i umiera na sepsę?

Nie, brakuje nam rzetelnych danych epidemiologicznych. Z badań prowadzonych w Polsce na początku XXI wieku wynikało, że mniej więcej jedna trzecia pacjentów trafiała na intensywną terapię z powodu sepsy. Kolejni, przyjęci z innych przyczyn, rozwijali ją w trakcie hospitalizacji. Można zatem powiedzieć, że przynajmniej połowa pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii albo została tam przyjęta z powodu sepsy, albo rozwijała ją w trakcie leczenia.

Problemem jest sposób kodowania rozpoznań. W stosowanej obecnie klasyfikacji ICD-10 nie ma sepsy odpowiadającej jej współczesnej definicji – występuje natomiast posocznica, a to nie jest to samo. Dlatego sepsa nie pojawia się w rozpoznaniach wpisywanych do dokumentacji i systemów informatycznych.

Czyli walczymy z jednym z najpoważniejszych zagrożeń dla życia, ale nie wiemy, jak duży jest przeciwnik?

W dużej mierze tak. Skoro sepsa nie jest odpowiednio rejestrowana, nie wiemy dokładnie, ilu mamy takich pacjentów. Nie znamy też polskich wyników ich leczenia ani kosztów, jakie sepsa generuje w ochronie zdrowia i w systemie społecznym.

A trzeba pamiętać, że wypis ze szpitala nie zawsze oznacza koniec choroby. Pacjenci po sepsie mogą zmagać się z jej następstwami przez wiele miesięcy, a nawet lat. Oznacza to obciążenie finansowe dla ochrony zdrowia, systemu ubezpieczeń społecznych i gospodarki, ale przede wszystkim dramat dla samych chorych i ich rodzin.

Dlaczego lekarze nie wpisują sepsy do dokumentacji?

Samo jej rozpoznanie nie wiąże się z finansowaniem leczenia, więc system nie stwarza motywacji, aby ją dodatkowo kodować. Z drugiej strony znamy przykłady krajów, w których płacono za rozpoznanie sepsy – nagle okazywało się, że ogromna część hospitalizacji była raportowana właśnie w ten sposób, bo szpitalom to się opłacało. Nie ma więc prostego rozwiązania.

Nadzieję daje klasyfikacja ICD-11, w której sepsa została już ujęta zgodnie z obowiązującą definicją. Jednak samo umieszczenie jej w rejestrze nie oznacza jeszcze, że lekarze zaczną ją wpisywać. Trzeba stworzyć system, w którym rozpoznana sepsa będzie odpowiednio kodowana. Dopiero wtedy poznamy faktyczną skalę problemu i wyniki leczenia.

Medycyna znalazła w ostatnich latach nowy sposób leczenia sepsy?

Bardzo byśmy chcieli, ale cudownego leku nadal nie ma. Postęp polega raczej na coraz lepszym wykorzystywaniu metod, którymi już dysponujemy. Wiemy więcej o kolejności podawania leków i ich kombinacjach, tworzymy tzw. pakiety leczenia – czyli zestawy interwencji obejmujące zarówno farmakoterapię, jak i procedury zabiegowe.

Trwają również próby indywidualizacji terapii. Sepsa nie przebiega przecież identycznie u wszystkich. Możemy wyodrębniać jej różne podtypy, które odmiennie reagują na poszczególne metody. Medycyna zmierza więc w stronę optymalnego wykorzystania znanych rozwiązań, a nie jednego przełomowego leku.

Za to znacznie szybciej potrafimy dziś ustalić, jaki drobnoustrój zaatakował organizm.

To prawda. Dawniej musieliśmy pobrać materiał (na przykład krew), wyhodować bakterie w laboratorium, ustalić gatunek i sprawdzić, który antybiotyk hamuje ich wzrost. Całość mogła trwać od pięciu do siedmiu dni.

Dysponujemy metodami molekularnymi, które pozwalają identyfikować w materiale biologicznym np. fragmenty genomu bakterii lub ich inne składniki. W zależności od metody wynik możemy uzyskać w ciągu kilku do kilkunastu godzin. To ogromny krok naprzód. Problemem pozostaje cena – pojedyncze badanie tego typu może kosztować 600–700 zł.

Czyli należałoby przede wszystkim kupić więcej nowoczesnej aparatury?

Nie sądzę, aby to był nasz główny problem. Znacznie ważniejsze jest, aby odpowiednio wcześnie pomyśleć: ten pacjent może mieć sepsę. I zacząć leczenie, nawet jeśli nie wiemy jeszcze, jaki patogen ją wywołał.

Nawet najnowocześniejsza diagnostyka nie zawsze pozwala wykryć sprawcę zakażenia, co nie znaczy, że nie możemy skutecznie pomóc. Wczesne wychwycenie sepsy i szybka terapia są ważniejsze niż samo zidentyfikowanie bakterii.

Czego przede wszystkim wciąż nie wiemy o sepsie?

Nie znamy pełnej skali problemu. Na sepsę nie umierają trzy osoby rocznie, tylko miliony ludzi na świecie – to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów. Dopiero świadomość skali pozwala podejmować skuteczne działania edukacyjne i systemowe.

Jest jeszcze jedna kwestia, o której mówi się za mało. W medycynie często skupiamy się na wskaźnikach śmiertelności. Oczywiście zależy nam, aby zgonów było jak najmniej, ale powinniśmy również analizować stan osób, które sepsę przeżyły. Część z nich przez długi czas nie wraca do ról rodzinnych i społecznych ani do aktywności zawodowej. To ogromny problem nie tylko dla samych pacjentów, ale też dla ich bliskich i całego otoczenia.

Uwaga, tu sepsaSepsa może wystąpić u każdego i zabić nawet w kilka godzin. Dlatego tak ważne jest, aby zrobić wszystko, co możliwe, by do niej nie dochodziło lub – gdy to niemożliwe – szybko ją rozpoznać, leczyć i raportować, a z tym ostatnim mamy wielki problem. „Menedżer Zdrowia” publikuje listę szpitali z największą liczbą pacjentów, u których wystąpiła sepsa. Dane te – aby oddawały rzeczywistość – należałoby pomnożyć razy dziewięć!

Przeczytaj także: „Sepsa kosztuje i nikt tym się nie przejmuje”.

Powyższy artykuł to jeden z tekstów z cyklu „Uwaga, sepsa”.

Więcej o sepsie po kliknięciu w poniższy baner.