Optymalne leczenie cukrzycy nam ucieka. Czas na odważne decyzje refundacyjne ►

W panelu „Optymalne leczenie pacjenta diabetologicznego” (zorganizowanym podczas VI konferencji Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy) uczestniczyli:

• prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
• Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków,
• prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa, kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego,
• prof. dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie,
• prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki, prorektor Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego,
• prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
  

Moderował Jakub Gierczyński, ekspert rynku zdrowia.

Nagranie sesji poniżej, pod nim spisane fragmenty.

W grudniu 2025 r. został opublikowany plan Unii Europejskiej w zakresie zdrowia układu sercowo-naczyniowego „Bezpieczne serce” (EU cardiovascular health plan: the Safe Hearts Plan). Opiera się on na trzech filarach: profilaktyce, wczesnym wykrywaniu oraz leczeniu i opiece (w tym rehabilitacji), a dodatkowo jest uzupełniony trzema przekrojowymi tematami: innowacjami cyfrowymi, badaniami i wiedzą oraz zwalczaniem nierówności.

Choroby sercowo-naczyniowe są pierwszą przyczyną zgonów w Unii Europejskiej. Ponad trzy czwarte zgonów z powodu chorób układu krążenia – zawału serca i udaru mózgu – jest powiązanych z modyfikowalnymi czynnikami ryzyka. Prawie 70 proc. wszystkich czynników ryzyka stanowią czynniki metaboliczne, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i otyłość. W Unii Europejskiej 1/5 osób (22 proc.) żyje z nadciśnieniem tętniczym, 1/7 osób (15 proc.) żyje z otyłością, a 1/13 (8 proc.) z cukrzycą. Ponad 33 mln ludzi w UE (z 450 mln ogółem) choruje na cukrzycę. W Polsce jest to ok. 3,5 mln osób, z czego 85–90 proc. ma cukrzycę typu 2.

Czy w Polsce jest dostępne nowoczesne leczenie cukrzycy?

Moderujący spotkanie Jakub Gierczyński przypomniał, że trzy kluczowe priorytety Ministerstwa Zdrowia to:

• bezpieczny pacjent,
• zdrowe serce i zdrowy mózg,
• cyfryzacja ochrony zdrowia.

Żeby to osiągnąć, potrzebne jest nowoczesne podejście do leczenia cukrzycy.

Jaka jest obecnie sytuacja w Polsce?

– Na polskim rynku są dostępne dwie klasy leków, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i wydłużają życie pacjentów z cukrzycą typu 2. Ich korzystne działanie znacząco wykracza poza samo obniżenie poziomu glukozy we krwi. Jesteśmy zadowoleni, że obydwie te klasy leków znajdują się na listach refundacyjnych i znaczna część naszych pacjentów, choć nie wszyscy, mogą z nich korzystać w sposób bardziej przyjazny finansowo – odpowiedział prof. dr hab. n. med. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego.

– W ostatnich latach nastąpiło stopniowe łagodzenie kryteriów refundacyjnych i ich zbliżanie do tego, co jest zapisane w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Dziś, jeżeli mamy do czynienia z pacjentem z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a to jest znacząca część chorych na cukrzycę typu 2, obowiązkowo powinien on dostać albo flozynę, albo agonistę receptora GLP-1, i to od samego początku, z metforminą lub bez niej, niezależnie od poziomu hemoglobiny glikowanej. Zapisy refundacyjne jeszcze nie obejmują monoterapii flozyną, ale już możemy ją stosować z refundacją jako drugi lek. Tego przez lata nie było. Gorzej jest z agonistami receptora GLP-1. Tu dalej mamy bardzo daleko idącą rozbieżność między naszymi zaleceniami z tym, co obejmuje refundacja. Nowoczesne leczenie cukrzycy jest zatem coraz bardziej dostępne, ale w przypadku agonistów receptora GLP-1 jest jeszcze sporo do nadrobienia – podkreślił.

Z tym stanowiskiem zgodził się prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, który jednak mówił nieco dobitniej.

Leszek Czupryniak

– Jeżeli chodzi o kryteria refundacyjne dla agonistów GLP-1, to one się znacznie rozmijają z naszymi zaleceniami. Rozmowy z ministerstwem są dziś dużo trudniejsze, a czas nam ucieka. Jeśli chodzi o podejście do refundacji, cofnęliśmy się do ery „sprzed ministra Miłkowskiego”. To jest polityka bardzo krótkowzroczna, dlatego że cukrzyca jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną. Jeśli będziemy czekać, aż dojdzie u pacjenta do powikłań, to niewiele wtedy będziemy mogli dla niego zrobić. Stosowanie nowoczesnych leków wcześniej może znacznie zahamować rozwinięcie powikłań makro- i mikronaczyniowych – mówił.

Ekspert podkreślał, że szersza refundacja nie jest kwestią nacisku przemysłu farmaceutycznego. Dane dotyczące skuteczności tych leków są absolutnie przekonujące.

– Liczymy na to, że kropla drąży skałę i ciągłe przytaczanie tych argumentów w końcu przekona władzę, że warto zainwestować w rozszerzenie refundacji. Ponieważ ta inwestycja przyniesie efekt, tyle że sięgający poza horyzont najbliższych wyborów. Nie za rok, ale w ciągu 3–4 lat opłacalność finansowa takich działań będzie wyraźnie widoczna – tłumaczył.

Przekonywał, że te korzyści są już widoczne w losach pacjentów – w codziennej praktyce sięga się dziś dużo później po insulinę w cukrzycy typu 2. To są koszty, na których da się zaoszczędzić, tylko trzeba myśleć perspektywicznie.

Refundacje w diabetologii jako inwestycja

Jakub Gierczyński przypomniał, że od stycznia 2021 r. wszedł w życie podatek cukrowy, który co roku dostarcza 1,5 mld zł do budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Do tej pory z tego tytułu wpłynęło 7,5 mld zł.

Prof. Leszek Czupryniak zwrócił jednak uwagę, że jest to narzędzie mało precyzyjne.

– Nie chcę powiedzieć, że to jest skok na kasę, ale te pieniądze nie są wydatkowane tak, jak było pierwotnie planowane. One łatają jakieś kolejne dziury w NFZ. Jako Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) postulowaliśmy, żeby ministerstwo powołało nieduży zespół złożony z pacjentów, lekarzy i pielęgniarek diabetologicznych, który by co roku się zastanowił, na co te pieniądze sensownie wydać. Niestety – chociaż to nie dziwi – ministerstwo takiego zespołu nie powołało. W skali wszystkich pieniędzy, jakie są wydawane w ochronie zdrowia, to czego domaga się diabetologia, to naprawdę nie jest dużo – stwierdził.

Jak przekonać płatnika, że poszerzenie czy optymalizacja wskazań refundacyjnych to jest po prostu oszczędność i uzyskanie większych efektów zdrowotnych?

– Jest jeden argument, który przekonuje klinicystów, choć nie wiem czy przekona płatnika. My pacjentom, którym włączamy nowoczesne leki, szczególnie kiedy robimy to wcześnie, po prostu wydłużamy życie – odpowiedział prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa, kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego.

– Ograniczamy przedwczesne zgony z powodów zdarzeń sercowo-naczyniowych. To prosta zależność: im wcześniej w toku choroby nam się uda te leki zastosować, tym dłuższy jest oczekiwany czas życia pacjenta. Co więcej, pacjenci żyją w dobrej formie. Każdy epizod sercowo-naczyniowy – czy to zawał serca, czy udar mózgu – jest dla chorego olbrzymim obciążeniem i dramatycznie pogarsza jego jakość życia. Pamiętajmy też, że pacjenci niepełnosprawni po takich zdarzeniach znikają z rynku pracy i wymagają finansowania – kontynuował.

– Dzięki kombinacji leków inkretynowych z flozynami po raz pierwszy od początku farmakoterapii cukrzycy możemy zacząć mówić o cofnięciu się tej choroby. U wielu pacjentów stosowanie wyższych dawek leków doprowadza do normalizacji nie tylko glikemię, ale cały szereg szlaków patofizjologicznych, które doprowadziły do rozwoju tej choroby. Taki pacjent pod kątem powikłań metabolicznych i pod kątem glikemii może być uznany za osobę zdrową – podkreślił prof. Tomasz Klupa.

To, że pacjent będzie dobrze funkcjonował, że nie będzie wymagał szerokiego wsparcia, nie zejdzie przedwcześnie z rynku pracy, to są korzyści nie do przecenienia.

Jakub Gierczyński przedstawił dane z bazy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: w 2025 r. po raz pierwszy liczba dni absencji chorobowej wśród chorych na cukrzycę spadła do 700 tys. rocznie z 800 tys. w 2019 r.

O ile udałoby się poprawić ten wynik, gdybyśmy działali jeszcze wcześniej, na przykład na etapie stanu przedcukrzycowego?

– Przed erą nowoczesnych terapii powiedzenie komuś, że ma stan przedcukrzycowy, oznaczało czekanie na rozwój cukrzycy. Tak naprawdę byliśmy bezradni i mogliśmy leczyć pacjenta jedynie dobrym słowem czy podać mu meforminę. Ale w praktyce było to czekanie na rozpoznanie, że stan przedcukrzycowy zamienił się w cukrzycę. Leki inkretynowe – angoniści GLP-1 – zupełnie odwróciły tę perspektywę. Okazało się, że podawanie ich osobom ze stanem przedcukrzycowym jest w stanie u 73 proc. pacjentów doprowadzić do normalizacji glikemii i de facto wyprowadzenia ich z tej równi pochyłej ku cukrzycy – mówiła prof. dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Alina Kuryłowicz

Ekspertka zwróciła uwagę, że często mówimy o stosowaniu wyższych dawek semaglutydu w terapii otyłości, ale rzadziej o stosowaniu tego leku u pacjentów z otyłością jako redukcji ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, a ma to kolosalne znaczenie.

Kiedy zatem można się spodziewać nowej tury rozmów z Ministerstwem Zdrowia na temat rozszerzenia refundacji?

– To nie do końca od nas zależy – odpowiedziała Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

– Prowadzimy rozmowy z Ministerstwem Zdrowia, ich kontynuacja jest zaplanowana na wrzesień. Temat szerszego dostępu do nowoczesnego leczenia cukrzycy jest kluczowy z punktu widzenia interesów pacjentów. Leki, o których mówimy, czyli agoniści GLP-1, nie tylko stabilizują stężenie glukozy we krwi, ale też mają udowodnione działanie w zapobieganiu powikłaniom cukrzycy, w tym powikłaniom sercowo-naczyniowym, które są główną przyczyną zgonów w tej grupie chorych. Złagodzenie kryteriów refundacyjnych, czyli objęcie nowoczesnym leczeniem szerszej grupy chorych, to przykład działań profilaktycznych, których efekty będą widoczne w niedalekiej przyszłości – stwierdziła.

– Są też pacjenci, u których leki z innych grup terapeutycznych nie działają należycie lub nie są dobrze tolerowane. Dla nich agoniści GLP-1 stają się koniecznością. Polskie Stowarzyszenie Diabetyków stoi na stanowisku, że dla tej grupy chorych brak refundacji oznacza brak dostępu do skutecznego leczenia cukrzycy, co jest niedopuszczalne w XXI wieku – stwierdziła Monika Kaczmarek.

Monika Kaczmarek

Jej zdaniem wciąż istnieje finansowe wykluczenie części pacjentów z najbardziej efektywnego leczenia. Według danych rynkowych ze 110 tys. pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy przyjmują semaglutyd, około połowy kupuje lek za własne pieniądze. Dla części chorych to ogromny wysiłek finansowy. Są też tacy, którzy nie mogą się zdecydować na wykupienie pełnopłatnej recepty, mimo że mogliby skorzystać z tej terapii. Trzeba wyrównać szanse, tak aby była ona dostępna dla wszystkich potrzebujących bez względu na sytuację finansową.

Refundacja bez pompy. Czy to ma sens?

Kolejny problem, z którym mierzą się pacjenci to odbieranie osobom korzystającym z pomp insulinowych ich refundacji po ukończeniu 26. roku życia.

Skąd pomysł, by ustalić akurat taką granicę wiekową? I czy można to zmienić?

– W 2013 r. Polska była jednym z pierwszych krajów, w których weszła refundacja pomp insulinowych u dzieci i młodych dorosłych – przypomniała prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Dostęp do nowoczesnych technologii został wykorzystany bardzo dobrze. Polskie dzieci, które korzystają z hybrydowych pomp insulinowych, na tle 56 krajów świata od 5 lat osiągają najlepsze wyrównanie metaboliczne mierzone parametrem TIR (time in range), który jest generowany przez pompę insulinową i wysyłany do wspólnej międzynarodowej chmury. Niestety osoby z cukrzycą, które kończą 26. rok życia, tracą refundację i ponad 70 proc. z nich przechodzi na podaż insuliny penem, co znacznie pogarsza stopień wyrównania metabolicznego choroby. Spośród wszystkich krajów europejskich jeszcze rok temu Polska, Estonia, Litwa i Bułgaria nie miały zniesionego limitu wieku. Dzisiaj zostajemy w tej smutnej sytuacji sami – zaznaczyła.

– Osoby z cukrzycą stosujące zintegrowane systemy insulinowe uzyskują najlepszy efekt kliniczny. Mamy prawie 24 tys. badań klinicznych, których wyniki jednoznacznie pokazują, że dzięki ich wykorzystaniu zwiększa się czas, w jakim pacjent przebywa w normoglikemii. Niemal wszyscy pacjenci stosujący hybrydowe pompy insulinowe mają TIR powyżej 70 proc. Wiemy, że wyrównanie cukrzycy bez stosowania pomp insulinowych zintegrowanych z systemem ciągłego pomiaru glikemii jest bardzo trudne, ponieważ istnieje ponad 40 różnych czynników, które każdego dnia wpływają na poziom glukozy. Nawet bardzo zdyscyplinowana osoba z cukrzycą nie ma szans na osiągnięcie wskaźnika TIR powyżej 70 proc. – tłumaczyła prof. Małgorzata Myśliwiec.

Jak wyliczała ekspertka, dobra kontrola glikemii jest udowodnioną prewencją powikłań zarówno makronaczyniowych, w tym incydentów sercowo-naczyniowych, jak i mikronaczyniowych, w tym powikłań nerkowych, uszkodzenia narządu wzroku, rozwoju stopy cukrzycowej. Ponadto zmniejsza liczbę hospitalizacji. Roczne koszty leczenia powikłań stanowią 75 proc. budżetu przeznaczonego na opiekę nad pacjentem z cukrzycą.

– Tak jak wspomniałam, jesteśmy na pierwszym miejscu na świecie, jeśli chodzi o poziom wyrównania glikemii u dzieci z cukrzycą, co również pokazuje Ministerstwo Zdrowia. Warto zatem inwestować w polskich pacjentów. Poza tym osoba z cukrzycą, u której zastosuje się leczenie osobistą pompą insulinową, już po dwóch latach zostawia pieniądze w systemie – podkreśliła prof. Małgorzata Myśliwiec.

Prof. Leszek Czupryniak dodał, że sprzęt do automatycznego monitorowania glikemii i podawania insuliny bardzo się rozwija, wkrótce będzie dużo więcej nowych rozwiązań. To będzie standard leczenia cukrzycy typu 1, czyli coś, co uwolni pacjenta od myślenia o cukrzycy.

Eksperci zgodnie zaznaczali, że limit wieku dla refundacji pomp jest oderwany od dowodów naukowych.

– Jedyne uzasadnienie, które słyszałem od ministerstwa, było takie, że kiedyś wiek 26 lat został wskazany, ponieważ z reguły na tym etapie życia większość osób już pracuje. Ale jeśli się pracuje, to jest się ubezpieczonym zdrowotnie. Na podstawie jakiego przepisu odmawia się zatem temu człowiekowi skorzystania z dobrodziejstw refundacji, która jest dostępna dla osób młodszych? – pytał prof. Maciej Małecki.

– Moim zdaniem brak refundacji pomp hybrydowych po 26. roku życia to skandal – ocenił prof. Tomasz Klupa.

– To urządzenia, które zmieniają życie pacjenta. Ci, którzy borykają się z cukrzycą typu 1, stosując inne metody leczenia, muszą codziennie podejmować kilkadziesiąt decyzji terapeutycznych. Praktycznie każda ich aktywność życiowa ma wpływ na glikemię. Z czasem może to prowadzić do trudnego do wyobrażenia obciążenia czasowego i emocjonalnego tych pacjentów. Dochodzi u nich do tzw. wypalenia cukrzycowego. Przestają się leczyć. Dzisiaj dzięki pompie hybrydowej mozna wyrównać glikemię praktycznie u każdego, przynajmniej na takim poziomie, że znika ryzyko rozwoju typowych dla cukrzycy powikłań naczyniowych – dodał.

– Zdajemy sobie sprawę, że państwo ponosi koszty zakupu pomp i ich utrzymania, ale mało który kraj w Europie wykorzystuje te urządzenia tak dobrze jak my. Między innymi dlatego, że konsekwentnie realizujemy projekt szkoleń naszych lekarzy w zakresie stosowania zaawansowanych technologii. Ten projekt nazywa się Szkołą Pompową PTD. Poziom z roku na rok jest coraz wyższy i naprawdę młode osoby wchodzące w rynek tych zaawansowanych technologii są do terapii znakomicie przygotowane – zapewnił prof. Tomasz Klupa.

Więcej materiałów z VI edycji konferencji Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy po kliknięciu w poniższy baner.