Lekarskie pensje i limity pracy – trudne sprawy

Ostatnio sporo mówiło się i pisało o lekarzach, którzy miesięcznie zarabiają zdecydowanie więcej niż promowany przez Naczelną Radę Lekarską próg oburzenia wynoszący 100 tys. zł. W dyskusji nad okiełznaniem nieograniczonych dochodów niektórych pracowników medycznych opinii jest tyle, ile stron konfliktu. Lekarze oczekują zmian zachowawczych, nienaruszających prywatności danych osobowych, oraz ponownej, tym razem rzetelnej wyceny procedur. Rządzący starają się uporządkować warunki pracy i płacy lekarzy. Z kolei obywatele, śledząc doniesienia medialne o lekarzach milionerach, najchętniej ograniczyliby dochody wszystkim – również tym, którzy realizują swoje powołanie za ustawowe wynagrodzenie minimalne.

Wszystko to bez wątpienia wymusza działania kontrolne i naprawcze.

Opiszę te, które uważam za najbardziej prawdopodobne i na które część środowiska wręcz czeka. Mam jednak świadomość, że istnieje druga grupa medyków – czerpiących korzyści z powszechnego w ochronie zdrowia bałaganu organizacyjno-zarządczego – którym te pomysły zdecydowanie się nie spodobają.

Wprowadzenie weryfikacji czasu pracy i zarobków na podstawie numeru PESEL lub PWZ to zasadniczo dobra decyzja. Przy tak dużej dywersyfikacji miejsc zatrudnienia oraz form umów w jednostkach publicznych, musi powstać jeden moduł agregujący wszystkie rekordy na jednym koncie. Jednak z ustawą wiążą się trzy poważne zastrzeżenia:

• Kwestia RODO. Prawnie wystarczającym rozwiązaniem byłoby identyfikowanie sumy zarobków wyłącznie na podstawie PWZ. Numer PESEL jest daną wrażliwą, a jego szerokie wykorzystanie może zostać uznane za naruszenie przepisów o ochronie danych. Numer PWZ nie budzi takich wątpliwości prawnych.
• Brak precyzji. Sposób wykorzystania pozyskanych danych powinien być w treści ustawy ściśle i jednoznacznie określony, tymczasem zapis pozostawiono otwarty. Ministerstwo Zdrowia nie potrafi precyzyjnie wskazać, w jakim celu i zakresie te informacje zostaną użyte, co budzi uzasadnione obawy samorządu lekarskiego.
• Czynnik czasu. Zasadniczą wadą regulacji jest czas potrzebny na zebranie wiarygodnych danych. Przy założeniu, że przepisy zaczną obowiązywać w lipcu, pierwsze wyniki poznamy dopiero za kilka miesięcy. Tymczasem zła sytuacja finansów publicznych wymaga natychmiastowych, wielokierunkowych reakcji. Ustawa powinna zatem umożliwiać zbieranie danych w dwóch pakietach (osobno za pierwsze i drugie półrocze 2026 roku), aby pierwsze wnioski wyciągnąć na podstawie danych z minionego półrocza.

Te wielokierunkowe działania, które jak najszybciej powinny stać się obowiązującym prawem, to co najmniej:

Prosta retaryfikacja świadczeń

Obserwując pracę AOTMiT, widzimy, jak długo trzeba czekać na wyniki wyceny procedur, nawet w pojedynczych obszarach. Czas potrzebny na żmudne analizy agencji powinno się skrócić poprzez wprowadzenie „krótkiej ścieżki” retaryfikacji dla wybranych świadczeń. Mogłaby ona przebiegać dwojako:

• Wyłączenie kosztów sprzętu. Z całkowitej wyceny procedur kosztochłonnych (np. trombektomia, TAVI, ablacja, operacja zaćmy) należy wycofać koszty zużywalnego sprzętu jednorazowego i materiałów medycznych. Podstawowe, stałe koszty procedury byłyby rozliczane osobno, a wydatki na sprzęt, wyroby medyczne czy drogie leki – oddzielnie, na podstawie faktury zakupu. Taki mechanizm działa już np. przy implantacji czujnika do monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ceny jednorazowych cewników czy soczewek są dziś znacznie niższe niż te uwzględnione w kalkulacjach sprzed lat. Taryfikacja „krótką ścieżką” sprawi, że świadczenia dziś drogie (i rozliczane przeważnie jako stawka procentowa od kontraktu) staną się znacznie tańsze. W efekcie ten model zatrudnienia straci swoją przewagę. Dodatkowym plusem będzie ułatwienie dostępu do tych zabiegów szerszej grupie specjalistów. Dziś ten dostęp bywa sztucznie blokowany z przyczyn czysto finansowych.
• Grupowe obniżenie wycen w zakresach przeszacowanych. Chodzi między innymi o kardiologię, kardiochirurgię, neurochirurgię, okulistykę czy neuroradiologię – średnio o 10 proc. (nawet jeśli ich wycena była już w przeszłości redukowana). Uwolnione w ten sposób środki należy przenieść na zakresy niedoszacowane, takie jak choroby wewnętrzne, geriatria, pulmonologia, chirurgia czy psychiatria dziecięca. Wzrost wycen mógłby mieć charakter procentowy, a w przypadku pacjentów z wielochorobowością polegać na prawie do sumowania dwóch niezależnych świadczeń (100 proc. ceny procedury podstawowej + 50 proc. ceny procedury dodatkowej).

Wprowadzenie górnego pułapu wynagrodzeń (CAP) i miesięcznego limitu pracy

W tym obszarze proponuję zastosowanie jednej z dwóch zasad:

• Zasada dwa razy 240. Maksymalnie 240 zł za godzinę pracy i maksymalnie 240 godzin pracy w miesiącu w jednostkach finansowanych ze środków publicznych, bez względu na formę zatrudnienia. Stawka 240 zł to propozycja zgłoszona kilka miesięcy wcześniej przez Ministerstwo Zdrowia. Rozwiązaniu temu powinna towarzyszyć likwidacja zasady „procentu od wartości procedury” oraz przyznanie dyrektorom prawa do regulowania pensji w zależności od liczby zrealizowanych porad. Ograniczyłoby to ryzyko wydłużenia kolejek. Limit 240 godzin odpowiada pełnemu etatowi powiększonemu o 4–6 dyżurów w miesiącu.
• Zasada dwa razy 240–280. Maksymalnie 240 zł za godzinę dla specjalizacji zwykłej lub do 280 zł w przypadku specjalizacji deficytowej, przy maksymalnym limicie 280 godzin w miesiącu w przypadku łączenia pracy w placówkach państwowych i prywatnych. Jeśli lekarz wypracuje w sektorze publicznym na przykład 240 godzin, na praktykę prywatną pozostanie mu maksymalnie 40 godzin. Wskazanie maksymalnie pięciu specjalizacji deficytowych (na przykład interna, geriatria, psychiatria dziecięca, medycyna ratunkowa, chirurgia) byłoby zadaniem Ministerstwa Zdrowia, z możliwością delegowania tego uprawnienia na wojewodów lub marszałków województw.

Wprowadzenie mechanizmu CAP, limitów godzinowych oraz prostej retaryfikacji pozwoli na wdrożenie kolejnej oczekiwanej zmiany: ustalenia sztywnego limitu – maksymalnie do 60 proc. środków z kontraktu szpitalnego – jakie placówka może przeznaczyć na fundusz płac.

Jeżeli propozycja CAP zostanie zaakceptowana, nie może stygmatyzować wyłącznie medyków, gdyż byłoby to sprzeczne z konstytucyjną zasadą równości wobec prawa. Ograniczenie to powinno objąć wszystkie osoby w Polsce opłacane z kasy państwowej – w tym rady nadzorcze, spółki Skarbu Państwa czy zawody prawnicze.

Minimalny wymóg zatrudnienia w dodatkowym miejscu pracy na poziomie jednej czwartej etatu

Warunek ten pozwoli kadrze medycznej świadczyć usługi w 2–3 lokalizacjach. Uchroni to przed kryzysem kadrowym te placówki (przede wszystkim szpitale powiatowe oraz Lotnicze Pogotowie Ratunkowe), które opierają swoją działalność i dyżury na pracownikach kontraktowych. Proponowane wcześniej przez resort zdrowia wprowadzenie wymogu minimum połowy etatu – połączone z obowiązkiem przedstawiania zgody od dotychczasowego pracodawcy – drastycznie ograniczyłoby dostępność personelu w dodatkowych miejscach pracy.

Zakaz rozliczania procedur w ramach innych profili oddziałów

Zablokowanie możliwości rozliczania świadczeń z jednego zakresu w ramach innego profilu, na który szpital ma umowę z NFZ, pozwoli ukrócić tzw. turystykę specjalistyczną, uprawianą przez lekarzy różnych profesji. Prezes NFZ, znosząc od 1 stycznia 2026 roku możliwość rozliczania kompleksowych zabiegów w obrębie kończyny dolnej i miednicy na oddziałach chirurgii ogólnej, zrobił pierwszy krok we właściwym kierunku. Rozwiązanie to powinno zostać rozszerzone na wszystkie szpitale i specjalizacje. Osobnego podejścia wymaga jedynie chirurgia urazowa, jednak katalog tych świadczeń musi być jednoznaczny i zamknięty.

Zakaz łączenia pracy w sektorze publicznym i prywatnym dla ordynatorów i kierowników klinik

To łagodniejsza wersja całkowitego rozdzielenia obu systemów, które stanowiło główny postulat kilku partii politycznych. Ostre rozgraniczenie kadrowe doprowadziłoby do natychmiastowej niewydolności publicznej ochrony zdrowia w wielu kluczowych obszarach (głównie w poradniach specjalistycznych). Ograniczenie tej restrykcji do szefów oddziałów, klinik oraz ich zastępców przyniesie zarówno negatywne, jak i pozytywne skutki. Z jednej strony może wywołać falę rezygnacji ze stanowisk funkcyjnych, z drugiej – umożliwi merytoryczne odmłodzenie kadry zarządzającej.

Równie istotne jest uporządkowanie problemu list oczekujących. Konkretne propozycje rozszerzenia kar umownych dla szpitali oraz przeniesienia części odpowiedzialności finansowej bezpośrednio na dyrektora lub lekarza łamiącego procedury opisałem w osobnym artykule na łamach Termedii. Z obostrzeniem tym wiąże się jeszcze jedna propozycja – zakaz łączenia funkcji menedżerskich w szpitalu z zarządzaniem oddziałem lub działalnością w samorządach zawodowych, co rodzi bezpośredni konflikt interesów.

Natychmiastowy powrót do rozmów w ramach Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia

Strona rządowa powinna zobowiązać się wobec partnerów społecznych do wdrożenia mechanizmu CAP, wypracowania zasad pozyskiwania przez NFZ składek za grupy uprzywilejowane (np. przejęcie tych kosztów przez właściwe ministerstwa) oraz uszczelnienia systemu ubezpieczeń w KRUS dla osób posiadających niewielkie gospodarstwa (1–2 ha), które de facto utrzymują się z działalności pozarolniczej. Deklaracja realizacji tych zadań do końca bieżącego roku mogłaby przełamać opór związków zawodowych wobec modyfikacji współczynnika oraz zmiany terminu waloryzacji płac na 1 stycznia.

Kończąc ten przegląd, warto wspomnieć o planowanym przez Ministerstwo Zdrowia zakazie zawierania umów cywilnoprawnych z podmiotami zbiorowymi (grupami świadczeniodawców, spółkami czy spółdzielniami lekarskimi). W ocenie pracodawców takie kontrakty niosą ryzyko praktyk monopolistycznych i uderzają w konkurencyjność – czego najświeższym przykładem jest głośna sprawa Szpitala Południowego i spółdzielni lekarzy na tamtejszym SOR.

Pomysł ten budzi jednak zasadniczą wątpliwość. W jednym systemie nie można inaczej kontraktować świadczeń w szpitalnictwie, a inaczej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ), gdzie podmioty zbiorowe stanowią większość. Co stanie się z medycyną rodzinną lub radiologami, dla których spółki są dominującą formą działalności? Życie nie znosi próżni – dzień po wejściu w życie takich przepisów masowo zaczną powstawać spółki rejestrowane jako podmioty lecznicze. Pytanie tylko, czy reforma ochrony zdrowia w Polsce zawsze musi sprowadzać się do gry w „co wymyślę, gdy mi zabronisz”.

Tekst dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego, anestezjologa i intensywisty, byłego kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie, autora książki „System ochrony zdrowia w Polsce. Zdrowiu na ratunek”.

Przeczytaj także: „Ustawa zdrowotna ludowców – analiza Cezarego Pakulskiego”.