Ratowanie po niderlandzku

Niderlandzki system Regionalnego Porozumienia ds. Koordynacji Opieki Ratunkowej (ROAZ) obejmuje dziesięć regionów opieki doraźnej. Każdy z nich przypisano do konkretnego centrum urazowego, wyznaczonego przez tamtejsze ministerstwo zdrowia. W strukturach ROAZ uczestniczą szpitale, służby ratownictwa medycznego, poradnie lekarzy pierwszego kontaktu, placówki zdrowia publicznego, organizacje zarządzania kryzysowego, ośrodki psychiatryczne, apteki dyżurne, zakłady opieki długoterminowej, oddziały położnicze oraz ubezpieczyciele zdrowotni. Podstawą tego modelu jest zasada obligatoryjności – wskazany podmiot ma ustawowy obowiązek uczestnictwa i nie ma prawa dobrowolnie opuścić sieci.

W 2022 r. zawarto Integralne Porozumienie Zdrowotne – ogólnokrajową umowę strategiczną, która wyznaczyła kierunki transformacji systemu na kolejne lata. Na jej podstawie wszystkie regiony opracowały własne strategie, zawierające dziesięcioletnie prognozy zapotrzebowania na pomoc doraźną oraz plany działania monitorowane przez niderlandzki Urząd Opieki Zdrowotnej.

Niderlandzki model triażu opiera się na Nederlandse Triage Standaard (NTS) – wspomaganym komputerowo systemie prowadzącym wywiad ustrukturyzowany. W jego wyniku pacjentowi przypisuje się precyzyjnie jeden z sześciu poziomów pilności (od U0 do U5). Równie ważnym elementem tej architektury jest mechanizm bramkowania (gating). Dostęp do oddziału ratunkowego bezwzględnie wymaga skierowania od lekarza pierwszego kontaktu lub decyzji dyspozytora medycznego. W praktyce oznacza to, że chory nie może samodzielnie zgłosić się do szpitala bez uprzedniej kwalifikacji.

Polskie dysfunkcje na tle niderlandzkiego wzorca

Zestawienie modelu niderlandzkiego z polskim systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego (PRM) ukazuje fundamentalne różnice. Analiza ta obnaża brak ciągu przyczynowo-skutkowego w rodzimym zarządzaniu kryzysowym, w którym izolowane działania nie przekładają się na poprawę wydolności całości. Dysproporcje te sprowadzają się do czterech głównych obszarów:

• Charakter współpracy (obligatoryjna sieć kontra izolowane wyspy): W Niderlandach wszystkie podmioty tworzące system opieki mają ustawowy obowiązek współdziałania. W Polsce brakuje platformy wymuszającej współpracę. Gdy którekolwiek z ogniw (na przykład nocna i świąteczna opieka zdrowotna lub przychodnie POZ) funkcjonuje poza systemem koordynacji, ścieżka pacjenta ulega przerwaniu, a cały ciężar spada na oddziały ratunkowe i karetki.
• Dostęp do szpitali (bramkowanie kontra swobodny napływ): Model niderlandzki ściśle kontroluje wejście do systemu poprzez wspomniane bramkowanie. Z kolei polski system pozbawiony jest mechanizmu wczesnej stratyfikacji klinicznej. Skutkuje to zatorami na izbach przyjęć, a popyt reguluje się w jeden, prymitywny sposób – poprzez odmowę wysłania zespołu przez dyspozytora, pozostawiając pacjenta bez ustrukturyzowanej ścieżki alternatywnej opieki.
• Zarządzanie informacją (czas rzeczywisty kontra asymetria danych): Sukces ROAZ opiera się na cyfrowej interoperacyjności – portal prezentuje na żywo dostępność miejsc we wszystkich placówkach w regionie. W Polsce panuje strukturalna mgła informacyjna. System TOPSOR służy wyłącznie wewnętrznej segregacji w obrębie jednego oddziału. Nie udostępnia na zewnątrz danych o swoim obłożeniu ani nie ma interfejsu z dyspozytorniami. W efekcie karetki są wysyłane „w ciemno” na podstawie nieaktualnych lub historycznych danych.
• Algorytmy decyzyjne: Niderlandzki system NTS jest wielostopniowy i precyzyjny. Polski algorytm opiera się głównie na logice binarnej (wyślij karetkę lub odmów), nie dając dyspozytorom odpowiednich narzędzi teleinformatycznych do aktywnego i bezpiecznego przekierowania chorego na inny poziom opieki.
  

Wnioski z analizy i warunki wdrożenia

Dla polskiej ochrony zdrowia model ROAZ stanowi wzorzec o szczególnej adekwatności. Nasze państwo dysponuje już strukturami, które mogłyby stać się organizacyjną bazą dla podobnego rozwiązania, takimi jak wojewodowie czy Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego (KCMRM). Żadna z tych instytucji nie ma jednak uprawnień do podejmowania wiążących decyzji o dystrybucji pacjentów.

Zmiana tego stanu rzeczy jest możliwa, ale pilotażowe wdrożenie struktur wzorowanych na systemie niderlandzkim – zanim zostanie przeskalowane na cały kraj – wymaga spełnienia trzech krytycznych warunków:

• Stworzenia podstawy prawnej: Niezbędne jest przyznanie centrom koordynacji kompetencji do wiążącego przekierowywania chorych. Inaczej pozostaną one jedynie forum dyskusyjnym.
• Zapewnienia interoperacyjności IT: System informatyczny musi pełnić funkcję agregacji danych o bieżącym obłożeniu między placówkami i komunikować się bezpośrednio z dyspozytorniami medycznymi.
• Wprowadzenia obligatoryjności: Uczestnictwo w sieci musi mieć charakter obowiązkowy dla wszystkich podmiotów medycznych wchodzących w skład łańcucha opieki doraźnej, od przychodni POZ po SOR-y.

Artykuł powstał na podstawie tekstu „Państwowe ratownictwo medyczne – między systemową dysfunkcją a szansą na przełom” autorstwa gen. broni prof. dr. hab. n. med. Grzegorza Gieleraka, dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Jak bardzo się różnimy – przegląd systemów ratownictwa medycznego w EuropiePolski system ratownictwa medycznego jest wyjątkowym tworem – łączy zarówno cechy rozwiązań europejskich, jak i lokalną specyfikę – nie oszukujmy się, niekiedy utrudniającą osiągnięcie pełnej efektywności. Jak jest z Europie?