Tak to się robi w Wielkopolsce!
W województwie wielkopolskim powołano zespół ekspercki do spraw działań naprawczych i procesów restrukturyzacyjnych oraz monitorowania sytuacji ekonomiczno-finansowej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Jakie są efekty jego pracy – ile milionów złotych długów udało się już spłacić?
Restrukturyzacja szpitala to proces trudny pod każdym względem, a w ostatnich czasach wydaje się jeszcze bardziej skomplikowany. Wymaga zastosowania wielu narzędzi oraz wsparcia merytorycznego, socjospołecznego i politycznego. Konieczna jest mobilizacja wszystkich dostępnych sił i środków w celu osiągnięcia założonych efektów.
Zmiany wprowadza się zarówno w sferze wewnętrznej, dotyczącej organizacji podmiotu leczniczego, jak i zewnętrznej, odnoszącej się do ich odbioru społecznego i politycznego. Dodatkowo ten rozłożony na wiele lat proces powinien być przeprowadzany etapami, a na każdym z nich konieczne jest podejmowanie decyzji oraz elastyczne reagowanie na pojawiające się bariery, które często mają na celu hamowanie, a czasem wręcz powstrzymywanie wdrażania zaplanowanych modyfikacji. Łączenie oddziaływań w różnych sferach i etapach wymaga więc logicznego planu oraz skutecznego wsparcia. W taki sposób powstał wielkopolski pomysł na rozwiązanie problemów restrukturyzacyjnych, przygotowany i wdrożony w placówkach podległych samorządowi województwa wielkopolskiego. Problem dotyczył pięciu podmiotów leczniczych, które w ostatnim okresie osiągnęły wysokie ujemne wyniki finansowe.
Uchwałą nr 7156 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z 14 września 2023 r. powołano zespół ekspercki do spraw działań naprawczych i procesów restrukturyzacyjnych oraz monitorowania sytuacji ekonomiczno-finansowej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. To sześcioosobowa grupa, w składzie której są dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego Anna Jackowska, Monika Dobska z Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu, menedżer zdrowia Wioletta Niemiec, a także trzech dyrektorów marszałkowskich lecznic, które są na plusie, czyli Marian Zalejski z Wielkopolskiego Centrum Neuropsychiatrycznego im. Oskara Bielawskiego w Kościanie, Radosław Kołaciński z Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Ludwika Perzyny w Kaliszu oraz Piotr Nowicki ze Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu.
Krok pierwszy – zastanowić się, gdzie faktycznie jest problem
Niby to oczywiste, ale wbrew pozorom nie zawsze stosowane, gdyż często proste i utarte diagnozy ujęte następnie w prostych wnioskach rozmijają się z faktami. Zacznijmy zatem od początku. W latach 2017–2018 monitorowano cztery z pięciu największych podmiotów marszałkowskich, które znajdowały się w złym stanie, a ich sytuacja pogarszała się z roku na rok. Miały one podobne struktury i kontrakty, a do 2019 r. wydawało się, że za ich problemy odpowiadają głównie czynniki zewnętrzne, jak zbyt niska wartość umowy NFZ, zła wycena produktów, ujemna rentowność, rosnące koszty, w tym głównie osobowe, leków, materiałów medycznych oraz mediów. W efekcie ujemne wyniki finansowe szpitali wojewódzkich w Poznaniu i Kaliszu sięgnęły 20 mln zł, natomiast w Lesznie i Koninie – 6 mln i 11 mln zł. W dwóch pierwszych przypadkach podjęto decyzję o zmianie dyrektora i rozpoczęto intensywne programy restrukturyzacji. W kolejnych trzech latach sytuacja zmieniła się diametralnie, gdyż najbardziej zadłużone placówki zaczęły bilansować działalność, a następnie osiągać zyski. Placówki w Lesznie i Koninie zdecydowanie natomiast pogorszyły swoje wyniki.
Oznaczało to, że skoro podmioty działające na tym samym rynku, według tych samych zasad i uwarunkowań zaczęły iść w różnych kierunkach, to czynniki zewnętrzne nie są jedynymi determinantami wpływającymi na ich sytuację. Przyczyniają się do tego także działania wewnętrzne oraz sposób zarządzania, który zależy bezpośrednio od menedżerów kierujących placówkami. Na tej próbie badawczej można było jednoznacznie stwierdzić, że „jeżeli jedni mogą, to drudzy też, i nie można wszystkiego zrzucać na czynniki zewnętrzne, które są ważne, ale nie są jedyne”.
Zwrócono zatem uwagę na sposoby zarządzania i jakość podejmowanych decyzji, w tym na kwestie jakości i skuteczności przygotowywanych programów restrukturyzacyjnych. Na pierwszy ogień poszły jednostki przynoszące ujemny wynik finansowy, które w ocenie organu tworzącego nie wyjdą z kryzysu bez wsparcia. Oznaczało to, że trzeba im pomóc. Najczęstszą metodą w takiej sytuacji jest zmiana dyrektora lub większej liczby kierownictwa, jednak nie zawsze jest to skuteczne, więc konieczne było zastosowanie innych metod. Jakich? Wykorzystanie własnych zasobów. Których? Wszystkich, które są w dyspozycji.
Krok drugi – dobrać ludzi
Zgodnie z hasłem, że kadry są najważniejsze, rozwiązanie oparto na zaangażowaniu trzech grup ludzi. Po pierwsze, sięgnięto po dyrektorów tzw. marszałkowskich szpitali, którzy w ostatnich latach skutecznie przeprowadzili restrukturyzację. Do współpracy zaproszono dyrektorów szpitali wojewódzkich z Kalisza i Poznania oraz dyrektora szpitala psychiatrycznego z Kościana. Wszyscy oni przeprowadzili procesy naprawcze, a ich szpitale od przynajmniej dwóch, trzech lat stabilnie funkcjonują, co gwarantowało, że będą w stanie się podzielić wiedzą i doświadczeniem z kolegami. Po drugie, poproszono o pomoc osoby, których doświadczenie pozwoliłoby na spojrzenie na problemy placówek z nowej perspektywy, ułatwiając ich wsparcie. W tym celu zwrócono się do takich ekspertów, jak doświadczony akademik specjalizujący się w ekonomii, jakości opieki zdrowotnej oraz marketingu medycznym, a także były dyrektor Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, który jest zarówno fachowcem w zakresie płatnika, jak i doświadczonym menedżerem z rynku niepublicznego. Zespół ekspercki miał wspierać dyrektorów ratowanych podmiotów i doradzać im oraz pełnić funkcję elementu weryfikacyjnego i monitorującego funkcjonowanie szpitali. Po trzecie, postawiono na zarządzających ratowanymi jednostkami. Wykorzystano ich znajomość jednostek, bieżącą sprawczość działania oraz efekt swoistego wrośnięcia w szpital, co pozwala szybko identyfikować aktualne problemy i przyczyny ujemnych wyników, a także to, że są odpowiedzialni za kondycję placówki. Koordynatorem grupy była jej przewodnicząca, dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego, która dbała o to, aby działania zespołu były zgodne z celami strategicznymi zarządu województwa.
Krok trzeci – wizja i plan
Wizja zadania była prosta – dyrektorzy mieli zrestrukturyzować swoje podmioty z pomocą zespołu eksperckiego, który na każdym etapie miał ich wspierać, a także nadzorować, czy poszczególne działania dają zakładany efekt w określonym czasie. A jakie były cele? Głównym było wyjście z kryzysu finansowego wszystkich jednostek, natomiast cele szczegółowe każda z nich opracowywała osobno. Wykorzystano do tego wynikający z ustawy o działalności leczniczej obowiązek realizacji programu naprawczego przez każdy podmiot, który zanotował w poprzednim roku ujemny wynik finansowy. Dyrektorzy musieli zatem je przygotować i choć mieli wsparcie, należy podkreślić, że były to ich autorskie propozycje opracowane wraz ze współpracownikami. Członkowie zespołu wskazywali kierunki i doradzali w wyborze rozwiązań. Każdy z nich został ponadto liderem jednego z podmiotów i był odpowiedzialny za zaprezentowany program, którego weryfikacja i akceptacja była dwuetapowa. Najpierw lider indywidualnie współpracował z przedstawicielami szpitala, a po wstępnej akceptacji wraz z nimi prezentował projekt ekspertom, którzy musieli go zaakceptować. W przypadku uwag program był cofany do poprawy, powtórnie weryfikowany i akceptowany. Gotowe plany przedstawiano radom społecznym przy restrukturyzowanych podmiotach, zapoznał się z nimi zarząd województwa, następnie zaprezentowano je na posiedzeniach komisji branżowych oraz skierowano na sesję Sejmiku Województwa Wielkopolskiego. Radni przyjęli programy naprawcze bez uwag. To kończyło etap wizji i planowania, umożliwiając przejście do realizacji projektów.
Krok czwarty – wdrożyć, monitorować, wspierać i… nadzorować
Każdy z ratowanych podmiotów miał obowiązek wdrożyć plan zgodnie z założonym harmonogramem poszczególnych zadań, a liderzy z zespołu eksperckiego objęli stały nadzór nad tymi działaniami. Polegało to na:
- Stałym kontakcie i współpracy w zakresie wdrażanych działań restrukturyzacyjnych, w tym doradztwie dotyczącym sposobów ich implementacji oraz wspieraniu w wyborze najlepszych rozwiązań. Stan-dardem było korzystanie z doświadczeń jednostek eksperckich, w tym bezpośrednia implementacja wcześniej zastosowanych i przetestowanych rozwiązań.
- Wprowadzeniu stałego systemu monitorowania realizacji zadań oraz osiąganych założonych efektów. Monitorowanie odbywało się co kwartał w formie wystandaryzowanych tabel, w których podmiot ra-towany wskazywał etap realizacji zadań oraz wypracowane wyniki. Zadaniem lidera była weryfikacja danych oraz analiza stanu realizacji programu naprawczego wraz z ewentualnymi rekomendacjami. Następnie raport był przedstawiany podmiotowi w celu sprawozdania oraz kreowania działań zarządczych dotyczących oceny zarządzającego, finansowania inwestycji lub kierunków dalszej współpracy.
- Wprowadzeniu stałego monitorowania wyników finansowych poprzez ich weryfikację zarówno z planowanymi parametrami, jak i osiągniętymi w poszczególnych miesiącach. Monitorowanie to było realizowane na podstawie wystandaryzowanego układu przychodów i kosztów, z dokładnością do każdej pozycji. W przypadku odchyleń negatywnych konieczne było wyjaśnienie przyczyn.
Monitorowanie miało na celu wychwycenie negatywnych zjawisk w zakresie zarówno wdrażania programu naprawczego, jak i osiągania wyniku finansowego, który jest końcowym elementem planu. Takie dwutorowe sprawdzanie pozwala na uchwycenie procesu zmian i monitorowanie efektów podejmowanych działań.
Krok ostatni – cieszyć się z sukcesu
A efekt? W tab. 3 zawarto wyniki poszczególnych ratowanych podmiotów, uwzględniając wyniki finansowe w roku przed rozpoczęciem pracy zespołu eksperckiego, w roku, w którym wprowadzono rozwiązanie, i w pierwszych czterech miesiącach 2024 r.
Oczywiście jest to dość krótki okres na ocenianie, czy wszystko zakończy się planowanymi efektami, ale pierwszy rok wygląda bardzo pozytywnie i nie odnosi się to do jednego czy dwóch podmiotów, ale aż do czterech jednostek. Rezultaty pracy zespołu są pozytywne i stanowią dowód skuteczności przyjętej strategii restrukturyzacyjnej. Zaledwie przez kilka miesięcy cztery z pięciu szpitali zdołały znacząco poprawić wyniki finansowe, co pozwoliło na częściowe lub całkowite wyjście z kryzysu. Szczególnie cieszy fakt, że „Dziekanka” w Gnieźnie już w 2023 r. osiągnęła dodatni wynik finansowy, a szpital w Koninie zmniejszył straty o imponujące 16 mln zł. Pozostałe także zmniejszyły stratę – placówka w Lesznie o 6 mln zł, a w Wolicy o 2 mln zł. Jedynie pogotowie zmianę wyniku miało nieznacznie lepszą. Nie bez znaczenia są także zmiany zarządcze, które wprowadzono w szpitalach z najgorszą sytuacją finansową. Decyzje o wymianie kierownictwa w Pogotowiu Ratunkowym w Poznaniu oraz wykorzy-staniu wewnętrznych zasobów ludzkich i eksperckich przyniosły oczekiwane rezultaty. To pokazuje, że odpowiednie zarządzanie i wsparcie merytoryczne mogą znacząco wpłynąć na poprawę sytuacji nawet w najbardziej problematycznych jednostkach. Kluczem do sukcesu była jednak synergiczna współpraca zaangażowanych stron: zarządców szpitali, zespołu eksperckiego oraz władz samorządowych. Dzięki temu możliwe było nie tylko wdrożenie kompleksowych programów naprawczych, ale także monitorowanie i korygowanie wdrażanych działań, co w długoterminowej perspektywie powinno zapewnić stabilność finansową i rozwój analizowanych placówek. Dodatkowo, analizując pierwsze cztery miesiące 2024 r., a są to z reguły miesiące najgorsze, można wskazać, iż zdecydowanie poprawiła się sytuacja w pogotowiu, które generuje dodatni wynik finansowy. Szpitale w Lesznie i Koninie w projekcji na 12 miesięcy również poprawiają wynik z 2023 r. Gorzej jest natomiast w szpitalu „Dziekanka” w Gnieźnie, gdzie na razie jest nieznaczny ujemny wynik, i w szpitalu w Wolicy, gdzie procesy przebiegają najwolniej. Działamy dalej.
Artykuł dyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Wielkopolskiego Anny Jackowskiej i dyrektora Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu Piotra Nowickiego opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3–4/2024.
Przeczytaj także: „Szpitalnictwo po nowemu”.
