Znieczulanie – niech się stanie

Ze znieczulaniem zewnątrzoponowym przy porodach siłami natury było fatalnie, więc prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zarządzeniem wprowadził premie finansowe za łagodzenie bólu. W efekcie we wszystkich województwach udział tej formy pomocy się zwiększył. Jak bardzo, gdzie najwięcej i ile to kosztuje? „Menedżer Zdrowia” podaje liczby, procenty i kwoty.      

• Publikujemy najnowsze dane dotyczące znieczuleń do porodów siłami natury – to zestawienie porównujące listopad 2024 r. i miesiąc 2023 roku, czyli czasu, kiedy nie obowiązywały jeszcze premie od Narodowego Funduszu Zdrowia
  
• W każdym województwie udział porodów ze znieczuleniem zwiększył się – podajemy liczby i procenty
• Gdzie znieczula się najczęściej? 
• Szacuje się, że roczny koszt premii za zwiększenie udziału znieczuleń w porodach siłami natury (zakładając wysokość premii na poziomie pierwszego progu, czyli 10 proc.) wynosi 60 mln zł
  
• To wspólny sukces branży – w sprawę byli zaangażowani przede wszystkim przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia, a także Biura Rzecznika Praw Pacjenta i Ministerstwa Zdrowia. Naczelna Rada Lekarska apelowała do rządzących o zainicjowanie działań, aby zapewnić każdej kobiecie dostęp do znieczulenia w czasie porodu,  a „Menedżer Zdrowia” od dawna informował o problemie

Znieczulenia w teorii i praktyce

Od lipca 2015 r. każdej pacjentce podczas porodu przysługuje możliwość nieodpłatnego skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego, jako odrębnie wycenionej procedury, zgodnie z zarządzeniem nr 34/2015/DSOZ prezesa NFZ z 30 czerwca 2015 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju – leczenie szpitalne. Zgodnie z przepisami znieczulenia – tak samo jak porody – są świadczeniami nielimitowanymi.

Analityczki i dane o znieczuleniach

Tyle teorii – w praktyce jest gorzej. Potwierdziły to analityczki z centrali Narodowego Funduszu Zdrowia.

NFZ regularnie (robi to od kilku lat) publikuje dane o opiece okołoporodowej w Polsce. 

Z nich po raz pierwszy dowiedzieliśmy się, jak wyglądają (i wyglądały) statystyki dotyczące podawania znieczulenia do porodów siłami natury.

• W 2010 r. zaledwie 3 proc. porodów odbyło się ze znieczuleniem.
  
• W 2023 r. – 17 proc., ale do europejskiego standardu wciąż dużo brakowało.

Dane o porodach i opiece okołoporodowej przygotowane przez pracownikow Narodowego Funduszu Zdrowia dostępne są na stronie internetowej: www.ezdrowie.gov.pl/dane/porody.

Był to jasny sygnał, że zmiany są potrzebne.

RPP w akcji

– Z analizy danych udostępnionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia dowiedzieliśmy się, że realny dostęp do znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu naturalnego miało bardzo mało kobiet – wyjaśnia w „Menedżerze Zdrowia” rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec, informując, że 24 sierpnia 2023 r. napisał do 245 podmiotów leczniczych, udzielających świadczeń z zakresu położnictwa, a w których odsetek porodów naturalnych ze znieczuleniami zewnątrzoponowymi był mniejszy niż 3 proc. wszystkich rodzących siłami natury.

W piśmie do dyrektorów szpitali RPP przypomniał o konieczności przestrzegania standardów opieki okołoporodowej i poprosił o podanie liczby przeprowadzonych porodów naturalnych bez znieczulenia oraz porodów ze znieczuleniem dożylnym za 2022 r. i do 30 lipca 2023 r.

Co było przyczyną braku dostępu do znieczulenia podczas porodu naturalnego?

W odpowiedziach przesłanych do Rzecznika Praw Pacjenta dyrektorzy wyjaśnili, że były to następujące powody:

• braki kadrowe anestezjologów – 79 proc. respondentów udzieliło takiej odpowiedzi,
• brak woli pacjentek – 8 proc.,
• inne powody niestosowania znieczulenia – 2 proc.,
• niechęć anestezjologów do wykonywania znieczuleń – 1 proc.
  

Tylko 7 proc. zarządzających przyznało, że w ich szpitalach znieczulano zewnątrzoponowo.

Bartłomiej Chmielowiec spytał też pacjentki o opiekę okołoporodową.

Rzecznik Praw Pacjenta rozpoczął zbieranie opinii w internecie w styczniu 2024 r. – ostatecznie ankiety zostały wypełnione przez 3008 rodzących.

Pacjentkom zadano w sumie 21 pytań otwartych i zamkniętych.

– Chcieliśmy poznać zagadnienie opieki okołoporodowej z perspektywy kobiet – wyjaśnił Bartłomiej Chmielowiec, przekazując „Menedżerowi Zdrowia” odpowiedzi udzielone przez pacjentki.

Kobiety rozważały, ale...

Te dane także nie okazały się dobre.

Czy podczas przygotowywania się do porodów kobiety rozważały możliwość skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego?

• Tak – 71 proc.,
• Nie – 29 proc.
  

Czy podczas porodu drogami natury pacjentki zostały poinformowane o możliwości zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego?

• Tak – 45 proc.,
• Nie – 49 proc.,
• Nie pamiętały – 6 proc.
  

Czy rodzące skorzystały ze znieczulenia zewnątrzoponowego?

• Tak – 32 proc.,
• Nie – 68 proc.
  

Bez znieczulenia – bez informacji

Główne powody, dla których pacjentki nie korzystały ze znieczulenia zewnątrzoponowego, to brak możliwości wykonania procedury, odmowa personelu leczniczego i niewiedza rodzących.

Czy udzielono informacji o innych dostępnych w szpitalu metodach łagodzenia bólu?

• Tak, otrzymały wystarczające informacje – 45 proc.,
• Tak, otrzymały informacje, ale niepełne – 29 proc.,
• Nie, nie otrzymały informacji – 23 proc.,
• Nie pamiętały – 3 proc.

Jeśli było, to pomogło

Jak kobiety oceniały skuteczność zastosowanego znieczulenia zewnątrzoponowego?

Najwięcej respondentek odpowiedziało, że tę pomoc oceniało dobrze i bardzo dobrze – określiły je jako najskuteczniejszą i najlepszą.

Urzędnicy zareagowali

– Niezwykle ważnym zadaniem Rzecznika Praw Pacjenta jest zapewnienie wysokiej jakości opieki kobietom podczas ciąży, porodu i w połogu. Dlatego w ramach swoich kompetencji dbamy o przestrzeganie praw pacjentów, w tym prawa do leczenia bólu – mówi RPP, informując, że w lutym 2024 r. rzecznik przedstawił minister zdrowia Izabeli Leszczynie efekty prowadzonych konsultacji wraz z propozycjami zmian systemowych dotyczących opieki okołoporodowej, co spotkało się z bardzo dobrym przyjęciem.

– Przekazaliśmy także analizę wyników ankiety, przeprowadzonej wśród pacjentek, dotyczącej ich doświadczeń związanych z porodem oraz dostępnymi formami łagodzenia jego bólu oraz krótki opis i analizę wyników wystąpień do szpitali w zakresie dostępności znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu naturalnego – wyjaśnia RPP.

Czy to przyniosło efekt?

Tak, działania były pomocne w pracy ekspertów z resortu i Narodowego Funduszu Zdrowia nad kompleksowymi regulacjami w tym zakresie. Wkrótce pojawiły się nowe przepisy, a ich wprowadzenie było poprzedzone pracą w NFZ i resorcie nad szczegółami rozwiązania, które zmotywuje szpitale do zwiększenia udziału porodów ze znieczuleniem.

Zarządzeniem prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadzono system nagradzania porodówek za zwiększenie odsetka znieczuleń w porodach naturalnych. Chodzi o zarządzenie nr 53/2024/DSOZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne. W dokumencie podano, że do rozliczenia porodów będą brane pod uwagę współczynniki premiowe wynoszące:

• 1,12 – dla szpitali, u których udział znieczuleń wynosi powyżej 10 proc.,
• 1,19 – dla szpitali, u których udział znieczuleń wynosi powyżej 20 proc.,
• 1,21 – dla szpitali, u których udział znieczuleń wynosi powyżej 35 proc.
  

Premia dotyczy zwiększenia udziału znieczuleń zewnątrzoponowych lub podpajęczynówkowych (w uzasadnionych medycznie przypadkach) w ogólnej liczbie porodów naturalnych. Pierwsze wyliczenie wskaźników nastąpiło w lipcu – dotyczyło drugiego kwartału 2024 r. i było podstawą do zmiany płatności za porody w okresie od 1 lipca do 30 września 2024 r.

Filip Nowak – komentarz

– Już sama zapowiedź zmian spowodowała, że dyrektorzy szpitali zaczęli oferować możliwość rodzenia bez bólu. W województwie wielkopolskim w 2023 r. znieczulenie stosowano w przypadku mniej niż 1 proc. porodów. To coś nieprawdopodobnego, zwłaszcza że jest to region, w którym znajduje się jedna z dwóch największych porodówek w Polsce. We wrześniu 2024 r., czyli po kilku miesiącach obowiązywania zarządzenia, wskaźnik ten w Wielkopolsce zwiększył się do ok. 10 proc. – podkreślił w „Menedżerze Zdrowia” prezes NFZ Filip Nowak.

Gdzie znieczulają – lista wielkopolskich porodówek Zwiększyła się liczba znieczuleń zewnątrzoponowych – w 2024 r. otrzymało je 947 rodzących w Wielkopolsce.

Lepiej – o ile?

Jak ogólnie zmienił się wskaźnik znieczuleń przy porodach po wprowadzeniu systemu motywacyjnego w połowie 2024 r.?

Najnowsze dane „Menedżerowi Zdrowia” przekazał Narodowy Fundusz Zdrowia.

Nie jest idealnie, ale sytuacja się poprawia.

W listopadzie 2023 r. wynosił 18 proc., w tym samym miesiącu 2024 r. – już 23 proc. Zwiększył się we wszystkich województwach.

W województwie mazowieckim wzrósł z 41 proc. do 47 proc., w łódzkim z 29 proc. do 33 proc., a w świętokrzyskim z 6 proc. do 12 proc.

W Wielkopolsce, gdzie praktycznie kobiety nie mogły liczyć na ulgę w porodowych bólach, znieczula się w przypadku 7 proc. porodów siłami natury.

Wspólnie

To wspólny sukces branży – w sprawę byli zaangażowani przede wszystkim przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia, a także Biura Rzecznika Praw Pacjenta i Ministerstwa Zdrowia. Naczelna Rada Lekarska apelowała do rządzących o zainicjowanie działań, aby zapewnić każdej kobiecie dostęp do znieczulenia w czasie porodu,  a „Menedżer Zdrowia” od dawna informował o problemie.

Gdzie nie znieczulają?Publikujemy listę szpitali (w których w 2023 r. przyjęto więcej niż 400 porodów) z przypisanymi do nich odsetkami znieczuleń (poniżej 5 proc.). Dotyczyło to 138 szpitali.

Koszty

Ile to kosztuje?

– Szacujemy, że roczny koszt premii za zwiększenie udziału znieczuleń w porodach siłami natury, zakładając wysokość premii na poziomie pierszego progu, czyli 10 proc., wynosi 60 mln zł – mówi „Menedżerowi Zdrowia” Paweł Florek, dyrektor Biura Komunikacji Społecznej i Promocji NFZ.

Znieczulenie zewnątrzoponowe i ból porodowy – aspekt medyczny

Ból porodowy jest zmienny, należy do najpoważniejszych zespołów bólowych i został opisany jako „od ciężkiego do rozdzierającego” u 50 do 70 proc. rodzących.

Podczas porodów do zmniejszania bólu stosuje się zarówno opioidy podpajęczynówkowe, jak i zewnątrzoponowe wraz ze zmniejszającymi się dawkami miejscowych środków znieczulających, co sprawia, że poród staje się dla pacjentki względnie bezbolesny, co umożliwia jej większą mobilność.

Analgezja zewnątrzoponowa w porównaniu z innymi technikami zapewnia najskuteczniejszą formę znieczulenia. Ostatnie innowacje w kombinacjach leków i systemach dostarczania spełniają potrzeby większości rodzących w bezpieczny i skuteczny sposób [McGoldrick KE. The history of professionalism in anesthesiology. AMAJ Ethics. 2015 Mar 1;17(3):258-64. doi: 10.1001/journalofethics.2015.17.3.mhst1-1503. PMID:25813594 – red.].

Znieczulenie zewnątrzoponowe jest metodą znieczulenia, która ma na celu zniesienie bólu do poziomu akceptowalnego przez rodzącą, przy zachowaniu mobilności pacjentki i fizjologicznych odruchów, które warunkują odpowiedni przebieg porodu. Znieczulenie zewnątrzoponowe od 1980 r. uznawane jest za złoty standard w znieczuleniu. W niektórych przypadkach wybiera się także metodę znieczulenia regionalnego CSE (połączenie znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego).

Przeczytaj także: „Porodówki się zamykają” i „Czy potrzebujemy wszystkich porodówek?”.

Więcej o porodówkach po kliknięciu w poniższy baner.