Anestezjolog – strażnik na granicy życia i śmierci
O anestezjologii, „jednej z ostatnich naprawdę holistycznych specjalizacji w medycynie”, o wyzwaniach etycznych i przyszłości tej dziedziny opowiada dr hab. n. med. Paweł Andruszkiewicz. – Anestezjolog nie jest wyłącznie „lekarzem od usypiania przed operacją”, lecz specjalistą odpowiadającym za bezpieczeństwo pacjenta na każdym etapie leczenia operacyjnego oraz w stanach krytycznych. Odpowiada jednocześnie za oddychanie, krążenie, świadomość, metabolizm oraz reakcję organizmu na stres i ból – stwierdza.
Rozmowa z dr. hab. n. med. Pawłem Andruszkiewiczem, kierownikiem Zespołu II Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Anestezjolog wciąż bywa postrzegany jako „lekarz od usypiania przed operacją”. To duże uproszczenie?
Ogromne. Pełna nazwa naszej specjalizacji – anestezjologia i intensywna terapia – dobrze oddaje jej zakres. Zajmujemy się nie tylko znieczuleniem do operacji i zabiegów, lecz także intensywną terapią, leczeniem bólu, resuscytacją oraz szeroko rozumianą opieką okołooperacyjną. Coraz częściej mówi się wręcz o perioperative medicine, czyli kompleksowej opiece nad pacjentem przed zabiegiem, w jego trakcie i po nim. To jedna z ostatnich naprawdę holistycznych specjalizacji w medycynie.
Co to znaczy „holistyczna” w praktyce klinicznej?
W czasach coraz węższej specjalizacji lekarzy musimy widzieć pacjenta jako całość. Chirurg skupia się na konkretnym narządzie czy procedurze, a anestezjolog odpowiada jednocześnie za oddychanie, krążenie, świadomość, metabolizm oraz reakcję organizmu na stres i ból. Bez tej perspektywy współczesna medycyna po prostu by nie działała.
Czy bez anestezjologii istniałaby nowoczesna medycyna?
Nie. Bez skutecznego znieczulenia nie byłoby nowoczesnej chirurgii, transplantologii, kardiochirurgii ani intensywnej terapii. Anestezjologia jest fundamentem bezpieczeństwa pacjenta, choć często pozostaje niewidoczna.
To stosunkowo młoda dziedzina.
W nowoczesnym sensie tak. Przełom nastąpił w połowie XIX wieku, gdy po raz pierwszy udało się skutecznie i w sposób kontrolowany pozbawić pacjenta świadomości podczas operacji. W 1846 roku amerykański dentysta William T. G. Morton zaprezentował znieczulenie eterowe. Kilkanaście lat później chloroform spopularyzował się m.in. dzięki decyzji królowej Victorii, która zgodziła się na znieczulenie porodowe podane przez Johna Snowa. To był moment, w którym ból przestał być postrzegany jako nieunikniony element leczenia.
Pierwszymi „anestezjologami” byli stomatolodzy?
Tak. Anestezjologów jeszcze nie było. Znieczulenia wykonywali dentyści (tak ich wtedy nazywano), chirurdzy, często zakonnice pełniące funkcje pielęgniarskie. Stosowane środki były niestabilne, trudne do dawkowania i łatwopalne. Indukcja znieczulenia trwała długo i bywała burzliwa. Mimo to umożliwiły rozwój chirurgii jako dziedziny precyzyjnej, a nie brutalnego rzemiosła.
Kiedy nastąpił kolejny wielki przełom?
W XX wieku, wraz z narodzinami intensywnej terapii. Kluczowym momentem była epidemia polio w Kopenhadze w 1953 roku. Duński lekarz Bjorn Ibsen wprowadził wentylację mechaniczną przez tracheostomię, ratując setki pacjentów z niewydolnością oddechową. Kilka lat później Peter Safar uporządkował zasady resuscytacji krążeniowo-oddechowej, tworząc schemat ABC, który do dziś obowiązuje na całym świecie.
Wtedy pojawiło się przekonanie, że medycyna może wszystko.
I to było złudzenie. Intensywna terapia ma szanse powodzenia wtedy, gdy niewydolność narządowa jest potencjalnie odwracalna. W Kopenhadze ratowano głównie młodych ludzi z porażeniem mięśni oddechowych, ale ze zdrowymi płucami. Tymczasem u pacjentów z wielochorobowością oraz zaawansowaną i nieodwracalną niewydolnością kluczowych funkcji narządowych te same narzędzia mogą jedynie przedłużać proces umierania.
Pandemia COVID-19 brutalnie to unaoczniła.
Tak. Wbrew krążącym w niektórych środowiskach opiniom to nie zastosowanie respiratoroterapii było przyczyną zgonów. Problemem była ciężka, często nieodwracalna choroba płuc i uogólnione uszkodzenie organizmu. Wiele osób uwierzyło wcześniej, że każdą niewydolność można odwrócić. COVID-19 przypomniał, że medycyna ma swoje granice.
Jednym z najtrudniejszych tematów w intensywnej terapii jest daremność leczenia.
To ogromne wyzwanie etyczne. Coraz częściej pytanie nie brzmi: „czy możemy jeszcze coś zrobić”, lecz: „czy dalsze leczenie przyniesie pacjentowi realną korzyść”. Jeśli pacjent jest przytomny, powinien współuczestniczyć w decyzjach. Jeśli nie – rozmawiamy z rodziną, próbując dociec, jaka byłaby jego wola. Chodzi o szacunek dla jakości życia, a nie o rezygnację z leczenia.
Intensywna terapia ma też swoją „drugą stronę”.
Coraz więcej wiemy o zespole po intensywnej terapii. Pacjenci często zmagają się z trwałym osłabieniem mięśni, zaburzeniami poznawczymi, depresją i zespołem stresu pourazowego. Dotyczy to również ich rodzin. Sukces medycyny nie zawsze oznacza powrót do dawnego życia.
Anestezjologia bywa określana jako specjalizacja „od bezpieczeństwa”. Skąd to określenie?
Ponieważ bezpieczeństwo pacjenta jest w centrum wszystkiego, co robimy. Anestezjologia jako jedna z pierwszych specjalizacji wprowadziła systemowe podejście do zapobiegania błędom: checklisty, standardy postępowania, analizę zdarzeń niepożądanych i szkolenia symulacyjne. Zostało to zapisane m.in. w Deklaracji Helsińskiej Bezpieczeństwa w Anestezjologii, która podkreśla, że bezpieczeństwo nie zależy od heroizmu jednostki, lecz od dobrze zaprojektowanego systemu.
Jaką rolę odgrywa dziś symulacja medyczna?
Kluczową. Pozwala trenować reakcje na rzadkie, ale krytyczne sytuacje, takie jak trudne drogi oddechowe czy nagłe zatrzymanie krążenia. Poprawia nie tylko umiejętności techniczne, ale też komunikację i współpracę w zespole.
Kontrowersje budzą pomysły rozdzielenia anestezjologii i intensywnej terapii.
W niektórych krajach taki model istnieje, ale opiera się na wieloletnim, bardzo intensywnym szkoleniu. Wprowadzanie takich rozwiązań w Polsce „na skróty” budzi mój sprzeciw. Intensywna terapia to nie jest intensywna pulmonologia czy kardiologia, lecz opieka nad pacjentem z niewydolnością wielu narządów jednocześnie.
Podobnie dyskutowany jest także temat sedacji wykonywanej przez lekarzy innych specjalności.
Sedacja bywa postrzegana jako coś prostszego niż znieczulenie ogólne, a to nieprawda. Z sedacji płytkiej bardzo łatwo przejść w głęboką, a wtedy pacjent może przestać oddychać. Anestezjolog wie, jak to rozpoznać i jak natychmiast zareagować. Bez odpowiednich kompetencji, które posiada wykształcony anestezjolog, ryzyko dla pacjenta dramatycznie rośnie.
Jak wygląda dziś kształcenie anestezjologów i intensywistów?
To jedno z najbardziej wymagających szkoleń w medycynie. Obejmuje szeroki zakres wiedzy: od farmakologii i fizjologii, przez neurologię, kardiologię i pulmonologię, po komunikację z pacjentem i jego rodziną. Tego nie da się nauczyć szybko ani „modułowo”.
Anestezjologów wciąż brakuje.
Mamy tu problem systemowy. To specjalizacja bardzo obciążająca: dyżury nocne, ogromna odpowiedzialność, praca w stresie. Jednocześnie mało widoczna społecznie. Bez rozwiązania problemów kadrowych trudno będzie utrzymać standardy bezpieczeństwa.
Jaką rolę odgrywa w waszej pracy rozmowa z pacjentem?
Coraz większą. Świadoma zgoda nie jest podpisem na formularzu, tylko procesem rozmowy. Pacjent ma prawo wiedzieć, jakie jest ryzyko, jakie są alternatywy i jakie mogą być konsekwencje leczenia – także te nieodwracalne.
Jak będzie wyglądała przyszłość anestezjologii?
To automatyzacja, personalizacja i sztuczna inteligencja. Coraz większą rolę odgrywa monitorowanie mózgu za pomocą EEG. Systemy tzw. zamkniętej pętli będą dostosowywać dawkowanie leków do zindywidualizowanych potrzeb znieczulanego pacjenta na podstawie monitorowanych parametrów funkcji życiowych.
Czy sztuczna inteligencja może zastąpić anestezjologa?
Nie. Może być znakomitym narzędziem wspomagania decyzji, ale odpowiedzialność zawsze pozostanie po stronie lekarza. Anestezjologia uczy pokory wobec granic medycyny. I to się nie zmieni.
Rozmawiała Mira Suchodolska
