Czas decyzji – eksperci komentują zmiany w CZP

Powołanie zespołu

4 grudnia 2024 r. zarządzeniem ministra zdrowia został powołany Zespół do spraw zmiany systemowych w centrach zdrowia psychicznego, którego celem było przygotowywanie propozycji rozwiązań w zakresie systemu ochrony zdrowia psychicznego – o tym, kto znalazł się w składzie, pisaliśmy w tekście „Kto zajmie się CZP?”.

Do zadań zespołu należało:

• analiza potrzeb w zakresie systemu ochrony zdrowia psychicznego,
• przygotowywanie propozycji rozwiązań w zakresie systemu ochrony zdrowia psychicznego, z uwzględnieniem sposobu organizacji i finansowania centrów zdrowia psychicznego po zakończeniu programu pilotażowego prowadzonego na podstawie rozporządzenia ministra zdrowia z 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego,
• opracowanie strategii wdrożenia zaproponowanych przez zespół rozwiązań,
• sporządzenie raportu końcowego zawierającego wyniki prac zespołu oraz przedłożenie go ministrowi właściwemu do spraw zdrowia.

Publikacja oficjalnego raportu przez resort

18 lutego na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia opublikowano raport końcowy przedstawiony przez Zespół do spraw zmian systemowych w centrach zdrowia psychicznego – o tym informowaliśmy (publikując raport opracowany przez pracowników resortu zdrowia) w tekście „Jaki model finansowania CZP po pilotażu?”.

W raporcie końcowym znalazły się rekomendacje z zakresu:

• systemu referencyjności,
• map odpowiedzialności terytorialnej,
• finansowania centrów zdrowia psychicznego,
• struktury udzielania świadczeń w centrach zdrowia psychicznego,
• docelowego modelu centrum zdrowia psychicznego,
• proponowanego harmonogramu wdrażania zmian.

W ministerialnym komunikacie podkreślono, że eksperci zarekomendowali finansowanie CZP oparte na modelu mieszanym. Co tak naprawdę oznacza to w praktyce? Budżet CZP będzie obejmował: ryczałt populacyjny, komponent zadaniowy, czyli wynagrodzenie za opiekę nad mieszkańcami, których leczenie jest kosztochłonne, oraz wynagrodzenie za jakość opieki.

Część jakościowa uzależniona byłaby od spełniania wskaźników, takich jak na przykład czas pierwszej wizyty, liczba rehospitalizacji.

Wynagrodzenie za opiekę, czyli część funkcjonalna, byłoby zależne od liczby i kategorii pacjentów, a nie tylko od samej gotowości do świadczenia usług.

W resortowym raporcie poinformowano, że budżet populacyjny CZP będzie ustalany na rok.

Przewidziano, że mimo prognozowanego spadku populacji o 6 proc. do 2040 r. liczba osób z zaburzeniami psychicznymi może wzrosnąć o 10–20 proc., a w przypadku zaburzeń lękowych i PTSD – nawet o 25 proc.

„Menedżer Zdrowia” publikuje komentarz członków Zespołu do spraw zmian systemowych w centrach zdrowia psychicznego.

• Czas decyzji – komentarz dr Anny Depukat, specjalistki psychiatrii, członkini Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, pracującej na co dzień w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie, oraz dr. Tomasza Rowińskiego, psychologa, członka Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministrze Zdrowia, adiunkta Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie – eksperci byli także członkami Zespołu do spraw zmian systemowych w centrach zdrowia psychicznego, który przygotował omawiany projekt.

Dziś nie trwa już dyskusja o szczegółach organizacyjnych w psychiatrii środowiskowej, ale toczy się spór o to, jaki będzie system opieki psychiatrycznej w Polsce przez najbliższe dekady. W Ministerstwie Zdrowia zapadają decyzje, które określą, w jaki sposób będziemy leczyć depresję, schizofrenię czy kryzysy psychiczne – czy będzie to system odpowiedzialny za zdrowie populacji, czy jedynie sprawniejszy mechanizm kontraktowania świadczeń.

2026 rok zamyka pilotaż centrów zdrowia psychicznego, który miał odpowiedzieć na ważne pytanie, czy można leczyć inaczej – bliżej domu pacjenta, szybciej, w sposób bardziej zintegrowany i bardziej ludzki. Odpowiedź? Tak, ale tylko z określonymi warunkami organizacyjnymi i finansowymi.

CZP to nie szyld. To odpowiedzialność za mieszkańców

Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia psychicznego centrum zdrowia psychicznego ma zapewniać kompleksową opiekę dla mieszkańców określonego obszaru (pomoc doraźną, leczenie ambulatoryjne, opiekę dzienną, wsparcie środowiskowe, leczenie szpitalne).

Z perspektywy pacjentów centra mają być miejscami prowadzenia całej ścieżki leczenia, a nie nazwą przypisaną do fragmentu świadczeń.

Rozpoczęcie pilotażu zapoczątkowało dwa ważne procesy:

• stworzyło szansę wyjścia psychiatrii z wieloletniej zapaści finansowej,
• rozpoczęło transformację w kierunku modelu zgodnego z rekomendacjami WHO i standardami praw człowieka – leczenia osadzonego w społeczności lokalnej.
  

Zmiana ujawniła jednocześnie trudności właściwe dla reformy tak złożonego systemu.

Pacjenci nie poruszają się w systemie między świadczeniami zdrowotnymi, lecz między ludźmi, instytucjami i poziomami odpowiedzialności. Najważniejszym wnioskiem organizacyjnym było to, że CZP musi działać jako jedna struktura kliniczna, a nie zbiór oddzielnych komórek. Ważne są: jeden zespół – jeden harmonogram – jedna odpowiedzialność za pacjenta.

Omawiane rozwiązanie pozwala:

• elastycznie reagować na potrzeby populacji,
• przesuwać zasoby tam, gdzie są najbardziej potrzebne,
• ograniczać hospitalizacje na rzecz leczenia środowiskowego,
• utrzymywać ciągłość opieki.
  

Rozdrobnienie tej struktury oznacza utratę najcenniejszej cechy modelu – zdolności adaptacji do realnych potrzeb mieszkańców.

Entropia systemu: chaos po wygaszeniu zarządzania pilotażem

Ministerstwo Zdrowia powinno pełnić rolę lidera transformacji.

Wiemy z doświadczeń ostatnich dwóch lat, że ten lider jest konieczny, a wraz z zamknięciem Biura do spraw Pilotażu pozycja lidera została nieobsadzona. Co więcej, obserwujemy w danych z systemu zjawisko odwrotne – powolną erozję wypracowanych zasobów i kompetencji.

W praktyce oznacza to:

• wydłużanie hospitalizacji,
• rosnącą liczbę pacjentów spoza obszaru odpowiedzialności,
• rosnącą wartość korekt pomimo rozwoju usług CZP,
• narastającą niepewność organizacyjną centrów.
  

To klasyczny objaw entropii systemowej: brak lidera i decyzji zaczyna być decyzją, tylko nie taką, która poprawiałaby sytuację pacjentów centrów zdrowia psychicznego, a spór nie dotyczy techniki, lecz filozofii systemu.

W raporcie odpowiedzieliśmy na trzy podstawowe pytania:

• pacjenta – czy będzie miał mnie, kto leczyć, kiedy zachoruję?
• zarządzającego podmiotu leczniczego – czy utrzymam zdolność działania po pilotażu?
• płatnika publicznego – czy system będzie finansowo odpowiedzialny?

Odpowiedź była twierdząca. Jednak opisane kwestie wymagają doprecyzowania szczegółów – podobnie jak to, że w dalszych etapach pracy nad transformacją systemu konieczne jest określenie ścieżek koordynacji pomiędzy CZP i podstawową opieką zdrowotną, a także ambulatoryjną opieką specjalistyczną i szpitalnictwem. 

Wiemy też, że bez jasnych standardów diagnostycznych i leczniczych, mierników jakości i określenia odpowiedzialności terytorialnej nie da się utrzymać efektu reformy. Powrót do starego modelu oznaczałby, że o dostępności leczenia ponownie zdecyduje miejsce zamieszania.

Ile kosztuje transformacja?

Mniej niż się wydaje.

Eksperci pełne wdrożenie modelu oszacowali na poziomie ok. 5,7 proc. przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia, zakładając na pozostałe zakresy ustawowy wzrost wycen.

Wyliczyli, że to inwestycja w wysokości 4,5 mld zł przy aktualnych wycenach centrum zdrowia psychicznego.

Znacząca, ale pokazująca, że można zwiększać w tym budżecie dostępność i liczbę leczonych przy zachowaniu wcześniej wskazanych warunków. Nie jest to koszt utrzymania instytucji, lecz stworzenia systemu zdolnego odpowiednio reagować na:

• starzenie się społeczeństwa,
• rosnącą liczbę kryzysów psychicznych,
• zmiany epidemiologiczne.
  

Członkowie zespołu stwierdzili, że bez dalszych etapów reformy poniesione nakłady grożą przekształceniem się jedynie w modernizację infrastruktury, a nie w zmianę sposobu leczenia.

Dwa modele, dwa kierunki przyszłości

Dziś ścierają się dwie wizje:

• Model fragmentaryczny proponowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia zakłada rozdzielenie finansowania usług ambulatoryjnych pod szyldem CZP oraz hospitalizacji na zasadach sprzed pilotażu. Konsekwencją tego rozwiązania będzie premiowanie leczenia szpitalnego, rozmycie odpowiedzialności za pacjentów i powrót do „produkcji świadczeń”.
  
• Model populacyjny rekomendowany w raporcie ekspertów zakłada jeden budżet obejmujący całość opieki nad mieszkańcami danego obszaru. Zgodnie z trendami w dobrze działających centrach – a do takich dążymy i jest to możliwe – wdrażamy motywację do szybkiego zdrowienia, dając jednocześnie swobodę centrom w optymalnym układaniu ścieżki leczenia pacjenta bez obaw o kwestie finansowe, rozwój leczenia środowiskowego oraz realną odpowiedzialność za populację. W tym modelu pieniądz podąża za pacjentem, a nie za procedurą.

W raporcie zawarto także propozycję rozwiązań dla centrów typu B (bez oddziału szpitalnego) z korzyścią dla pacjenta i dla tych obszarów, gdzie w ramach jednego miasta działa kilka CZP bez jasnego rozgraniczenia geograficznego odpowiedzialności za populację.

Zdrowia psychicznego lokalnych populacji nie da się organizować centralnie z Warszawy. Skuteczna pomoc powstaje tam, gdzie żyje pacjent — w powiecie, gminie, społeczności. Zaproponowaliśmy:

• mapy odpowiedzialności terytorialnej,
• aktywną rolę oddziałów wojewódzkich NFZ jako rzeczników potrzeb zdrowotnych mieszkańców,
• elastyczne modele organizacyjne dostosowane do zasobów regionu.
  

Co jest stawką decyzji?

Nie przyszłość instytucji, nie struktura kontraktów, nie sposób rozliczania świadczeń, ale odpowiedź na pytanie, czy państwo chce mieć system odpowiedzialny za zdrowie psychiczne obywateli, czy tylko sprawniejszy mechanizm zakupu usług medycznych.

Na pilotaż wydano już 8,5 mld zł.

Wkrótce okaże się, czy była to inwestycja w trwałą zmianę, czy kosztowny eksperyment, z którego państwo się wycofa. Od decyzji podjętych w najbliższych miesiącach zależy, kto od 1 stycznia 2027 r. weźmie odpowiedzialność za centra zdrowia psychicznego – i czy proces narastającej entropii zostanie zatrzymany. Ze względu na zaufanie pacjentów, rodzin i profesjonalistów nie możemy pozostawić tych decyzji bez refleksji. Dlatego podejmujemy się dalszego monitorowania skutków reformy – w przekonaniu, że dobrze zaprojektowane centra zdrowia psychicznego mogą stać się jednym z najważniejszych osiągnięć współczesnej polityki zdrowotnej w Polsce.

Poniżej materiały wykorzystywane przez członków zespołu przy powstawaniu raportu.

Do końca marca finalny model CZP ►Wiceminister zdrowia Katarzyna Kęcka poinformowała w Sejmie, że resort zdrowia do końca marca przedstawi finalny model centrów zdrowia psychicznego, który będzie funkcjonował w całym kraju od stycznia 2027 r.

Przeczytaj także: „Pilotaż centrów zdrowia psychicznego przedłużony – już obowiązuje rozporządzenie”.