Gulasz węgierski, czyli nie mają resortu, a budowę stadionu wliczają do wydatków na służbę zdrowia

System ochrony zdrowia na Węgrzech, podobnie jak w innych krajach w Europie, stanowi jeden z głównych tematów politycznych sporów. W kraju nad Dunajem w badaniach opinii publicznej sytuuje się on jako trzeci najbardziej trapiący problem, zaraz za ubóstwem i bezrobociem. Jak funkcjonuje i jak wygląda tamtejszy system?

Obecnie rządy na Węgrzech sprawuje koalicja dwóch partii politycznych: Fidesz, której liderem jest premier Viktor Orbán, oraz Chrześcijańsko-Demokratycznej Partii Ludowej (KDNP), której przewodniczący – Zsolt Semjén – pełni w rządzie funkcję wicepremiera. Koalicja Fidesz-KDNP sprawuje władzę od 2010 r. – w wyborach parlamentarnych w 2014 r. ponownie uzyskała mandat społeczny. Kolejne wybory odbędą się w kwietniu 2018 r.

Prawicowa koalicja doszła do władzy po ośmiu latach rządów koalicji lewicowo-liberalnej – Węgierskiej Partii Socjalistycznej oraz Związku Wolnych Demokratów – w latach 2002–2010. Przez te osiem lat finansowanie służby zdrowia spadło o 650 mld HUF (przyjmując ówczesny kurs forinta: 100 HUF – 1,57 zł, było to ok. 10,2 mld zł). W latach 2002–2006 wydatki na ochronę zdrowia w odniesieniu do PKB wzrosły z 7,5 proc. do 8,1 proc., jednak w kolejnych dwóch latach spadły o 0,8 p.p. – do poziomu 7,3 proc. Był to moment, w którym Węgry pogrążały się w poważnym kryzysie gospodarczym i recesji.

Odpłatność za usługi medyczne

Jeszcze w grudniu 2006 r., by ratować budżet centralny, Zgromadzenie Narodowe głosami koalicji rządowej uchwaliło zmianę ustawy o służbie zdrowia, wpisując do niej odpłatność za usługi medyczne. Zgodnie z nowymi zapisami od połowy lutego 2007 r. zaczęły obowiązywać opłaty za konsultacje lekarza rodzinnego, specjalistycznej poradni ambulatoryjnej oraz lekarza stomatologa. Natomiast od początku tego samego roku wprowadzono dzienną opłatę za pobyt w szpitalu, która wynosiła 300 HUF (ok. 4,8 zł). Osoba towarzysząca płaciła 1200 HUF (ok. 20 zł) i w ramach tej kwoty miała zagwarantowane całodniowe wyżywienie. Wysokość pozostałych opłat wahała się od 600 do 1000 HUF (9,5–16 zł).

Zmiany te (a także wprowadzenie opłat za studia) stały się filarami referendum socjalnego, które odbyło się na Węgrzech w marcu 2008 r. Jego inicjatorem była partia Fidesz. Obywatele mieli zdecydować o tym, czy pozostawić odpłatność za służbę zdrowia oraz studia. Zakończyło się ono po myśli opozycyjnego Fideszu. Frekwencja wyniosła 50,22 proc., więc referendum było wiążące. Dziewięć dni po głosowaniu, 17 marca, parlament zniósł opłaty z dniem 1 kwietnia 2008 r. Warto zaznaczyć, że w pytaniu referendalnym zaznaczono, że bezpłatna służba zdrowia miałaby zostać wdrożona dopiero od 1 stycznia kolejnego roku – tj. 2009. Był to wielki sukces opozycji i bezpośredni początek udanego marszu po władzę, zakończonego wygranymi wyborami w 2010 r.

Uzdrowić służbę zdrowia

W programie wyborczym Fideszu do wyborów parlamentarnych w 2010 r., zatytułowanym „Sprawy narodowe”, jeden z rozdziałów został poświęcony sytuacji w służbie zdrowia. „Wreszcie jest czas, by uzdrowić służbę zdrowia” – zapisano w dokumencie. Wytykano w nim następujące niedostatki systemu służby zdrowia: zbyt małą liczbę lekarzy (w 2009 r. było ich tylko 2,9) i pielęgniarek (analogiczny okres: 6,2) na 1000 mieszkańców, zbyt duże obciążenia administracyjne lekarzy i zbyt małą liczbę szpitali. Wskazywano, że w ośmiomilionowej Austrii jest ich 2012, podczas gdy na Węgrzech (gdzie jest niemal 10 milionów mieszkańców) zaledwie 160. Akcentowano też konieczność budowania finansowania służby zdrowia opartego na zasadzie solidarności, a także podpisywanie długoletnich umów z producentami leków, tak by leki współfinansowane przez państwo były jak najtańsze. W 2014 r. Fidesz nie opublikował oficjalnego programu wyborczego, tłumacząc to tym, że chce zrealizować program z 2010 r., a Węgrzy już wiedzą, czego można się po nim spodziewać.

Nie mają ministerstwa zdrowia

Jak dzisiaj wygląda sytuacja? Na wstępie warto nadmienić, że na Węgrzech nie istnieje samodzielne ministerstwo zdrowia. Po objęciu urzędu przez premiera Orbána doszło do daleko idących zmian w działach administracji rządowej. Ministerstwo zdrowia stało się częścią Ministerstwa ds. Zasobów Ludzkich (węg. Emberi Eröforrások Minisztériuma). W jego strukturze działa sekretariat ds. zdrowia, a sekretarzem stanu jest Zoltán Ónodi-Szücs.

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia zawartych w Global Health Expenditure Database Węgry na służbę zdrowia wydają 7,2 proc. PKB (dane za 2015 r.). Oznacza to, że od 2010 r., kiedy władzę przejęła obecnie rządząca koalicja Fidesz-KDNP, odsetek ten spadł o 0,6 p.p., przy czym najgwałtowniejszy spadek nastąpił w ostatnich dwóch latach.

Udział w finansowaniu systemu służby zdrowia w 2014 r. był następujący: wydatki publiczne, pochodzące z budżetu centralnego oraz ubezpieczeń zdrowotnych, wyniosły 66 proc., a wydatki gospodarstw domowych oraz prywatne ubezpieczenia 34 proc. Opublikowany przed kilkoma miesiącami raport OECD wskazuje, że paradoksalnie we wszystkich wskaźnikach Węgry wyprzedzają Polskę. Liczba lekarzy – 3 (Polska: 2,3), a pielęgniarek – 15,3 (Polska: 5,2) na 1000 mieszkańców, liczba łóżek szpitalnych – 7 (Polska: 6,6), liczba absolwentów kierunku pielęgniarstwa – 40,5 (Polska: 28,8), a lekarzy absolwentów – 14,5 (Polska: 9,7) na 100 tys. mieszkańców.

Także stamtąd młodzi wyjeżdżają

Szczególnie interesujące w tej statystyce są dwa punkty: liczby świeżo upieczonych lekarzy oraz łóżek szpital nych. Na Węgrzech ogromne rzesze młodych lekarzy wyjechały do pracy w krajach Unii Europejskiej. Wyższy wskaźnik absolwentów nie przekłada się więc na realną liczbę lekarzy pracujących z pacjentami. Brakuje przede wszystkim lekarzy rodzinnych. Według danych węgierskiego urzędu statystycznego, w ciągu ośmiu lat (2005–2013) ich liczba spadła o około 200 (z 5018 do 4855), podczas gdy liczba pediatrów w analogicznym okresie spadła o 80, do poziomu 1490, co oznacza ubywanie 10 lekarzy rocznie (z 1570). W 2013 r. zarejestrowanych było 60 tys. lekarzy, z których 37,7 tys. było aktywnych zawodowo, zaś zapotrzebowanie jest wyższe o prawie 4300 lekarzy. Od 2000 r., kiedy premier Orbán sprawował swój urząd po raz pierwszy (1998–2002), liczba wakatów spadła z 8,5 proc. do 4,6 proc. Środowisko lekarskie zwraca jednak uwagę, że z 37,7 tys. lekarzy na pełen etat pracuje nie więcej niż 34,7 tys., zapotrzebowanie zaś (42 tys. lekarzy) dotyczy pełnych etatów, co pogłębiłoby braki kadrowe.

Jeszcze gorzej wygląda sytuacja z pielęgniarkami środowiskowymi, których w analogicznym okresie ubyło prawie 400 (z 5230 do 4855). Dane te lepiej obrazuje dynamika wzrostu pacjentów wymagających opieki domowej – w latach 2000–2013 wzrost ten wyniósł 64 proc., a pacjentów hospicjów w latach 2005–2013 przybyło pięciokrotnie. Na Węgrzech nie udaje się spełnić postulatu tworzenia nowych łóżek szpitalnych. W 2013 r. szpitale dysponowały 70 tys. miejsc dla pacjentów. Aby uzupełnić ich braki, skrócono średni czas pobytu w szpitalu z 6,7 do 5,2 dnia, jednak efektywność wykorzystania miejsc szpitalnych spadła z 72,5 proc. do 70,4 proc.

Niedostatki kadrowe powodują, że czas oczekiwania na zabiegi się wydłuża. Zmniejsza się dostępność specjalistycznej opieki medycznej, która podzielona jest na Węgrzech na trzy poziomy w zależności od stopnia ryzyka oraz kosztów zabiegu. Świadczenia podstawowe, najtańsze i najmniej skomplikowane (ok. 70 proc. ogółu), wykonywane są na poziomie szpitali miejskich, komitackich (odpowiednik wojewódzkich) oraz regionalnych, świadczenia trudniejsze (25 proc.) przeprowadzają placówki na poziomie komitatów, a najbardziej specjalistyczne (5 proc.) – ośrodki kliniczne i regionalne.

Brak pomysłu na uzdrowienie sytuacji

Ponadto stan techniczny szpitali pozostawia wiele do życzenia. Przeciekający dach, nieszczelne okna, grzyb, wilgoć – to główne problemy. Nie są one charakterystyczne jedynie dla mniejszych placówek – w Budapeszcie nie zawsze jest lepiej. Zdjęcia z takich miejsc szybko dostają się do internetu i są podstawą budowania politycznego przekazu. Wielokrotnie spotkałem się z opinią, że wielu marzyłoby, by poziom obsługi szpitalnej na Węgrzech był taki jak w Polsce. Co interesujące – koalicja Fidesz-KDNP po dojściu do władzy zmieniła bądź uchwaliła od nowa kilka tysięcy ustaw, jednak nie tę regulującą system opieki zdrowotnej. Wciąż obowiązuje ustawa CLIV uchwalona w grudniu 1997 r., wielokrotnie nowelizowana. Podobnie jest z ustawą dopuszczającą aborcję. O ile w tym drugim przypadku celowość takiego działania można tłumaczyć chęcią utrzymania status quo (ustawa jest o wiele bardziej liberalna aniżeli polska i to pomimo wpisania do konstytucji ochrony życia od momentu poczęcia), o tyle niezmienienie ustawy o systemie ochrony zdrowia może wskazywać na brak poważnego pomysłu na jej uzdrowienie.

Węgierski „czarny protest”

Na Węgrzech praktycznie nie ma strajków w służbie zdrowia. Ostatnią formą manifestowania sprzeciwu wobec polityki rządu w służbie zdrowia jest ruch społeczny „Węgry na rzecz węgierskiej służby zdrowia”. Na jego czele stoi Mária Sándor, pielęgniarka i położna. Jest ona także przewodniczącą „Ruchu na rzecz Węgier” powstałego w kwietniu 2015 r. oraz jedną z organizatorek „czarnego protestu”, w którym Węgrzy manifestowali swoje niezadowolenie ze stanu służby zdrowia oraz edukacji, przywdziewając ubrania w kolorze czarnym. Sama Sándor w czasie manifestacji ubrana jest w czarny fartuch, czemu zawdzięcza przydomek „pielęgniarki w czerni”. Jest to de facto jedyny ruch społeczny, który potrafi zmobilizować Węgrów do protestu. W 12-godzinnej manifestacji na rzecz służby zdrowia, która odbyła się 1 lipca bieżącego roku, przed budynkiem parlamentu w Budapeszcie, wzięło udział kilka tysięcy osób, co jest znaczącym wynikiem jak na warunki węgierskie. Najmocniejszą stroną Márii Sándor jest to, że jest ona bardzo rozpoznawalna i potrafi zjednać sobie ludzi. Kilka miesięcy temu w jednym z wywiadów zapowiedziała wycofanie się z życia publicznego. Mówiła o wypaleniu, o braku nadziei na zmianę. Twierdziła, że do końca trwania rządów Viktora Orbána nie uda się odmienić losu służby zdrowia. Ta deklaracja odbiła się szerokim echem. Pod naciskiem opinii publicznej Sándor powróciła jednak do działalności, choć jak zaznacza, nie chce zajmować się polityką, woli stać przy inkubatorze w porządnym szpitalu.

Stadiony zamiast szpitali

Jednym z głównych pytań, jakie zadają sobie Węgrzy, jest to, dlaczego rząd – zamiast budować szpitale i inwestować w służbę zdrowia – buduje stadiony. Premier Węgier, wielokrotnie pytany o spadające nakłady na system opieki zdrowotnej, twierdzi, że to nieprawda, że nakłady stale rosną. Tłumaczy to jednak osobliwie – otóż środki przeznaczone na stadiony oraz sport wlicza on do wydatków na służbę zdrowia. Padające wówczas sumy określa jako jedne z najwyższych nakładów na zdrowie w Unii Europejskiej. Argumentuje to tym, że grający na boiskach ludzie rzadziej chorują, dzięki czemu rzadziej korzystają z pomocy służby zdrowia. Do 2018 r. ma powstać na Węgrzech jeszcze ponad 100 stadionów. Na początku października gruchnęła wiadomość, że planowana budowa najnowocześniejszego szpitala w Budapeszcie najprawdopodobniej nie będzie zrealizowana. Na przeznaczonej na ten cel działce ma stanąć hala sportowa. Ma to być arena wchodząca w skład kompleksu olimpijskiego, Budapeszt ubiega się bowiem o organizację igrzysk olimpijskich w 2024 r. Czy faktycznie tak się stanie – ma zostać podane do wiadomości w najbliższym czasie. Nie ma jednak wątpliwości, że organizacja igrzysk jest dla rządu kwestią priorytetową, której podporządkowane będą wszelkie inne kroki polityczne. Oznacza to najpewniej, że zabraknie środków na diametralną poprawę sytuacji w opiece zdrowotnej. Ostatnią propozycją rządu jest przyznanie podwyżek wszystkim pracownikom służby zdrowia. Oczywiście są one zróżnicowane ze względu na to, czym dany pracownik się zajmuje. Największą zmianę w kieszeni odczują lekarze. Według rządu ma to zatrzymać ich odpływ do innych krajów Unii Europejskiej. Rozpoczęta 1 września podwyżka będzie trwać aż do 2019 r. włącznie. Jak mówił Zoltán Ónodi-Szücs (sekretarz stanu ds. służby zdrowia), czas skończyć z feudalizmem. Problem w tym, że o ile nie ulega wątpliwości, iż każdemu należy się godne wynagrodzenie, o tyle rząd wciąż nie poruszył problemu złego stanu technicznego szpitali, a to oznacza, że lekarze nadal będą zmuszeni prowadzić praktykę w miejscach, które należałoby niezwłocznie odremontować.

Węgry są jednym z państw europejskich borykających się z trudnościami w obszarze służby zdrowia. Zapisy programu z 2010 r. były na tyle ogólnikowe, że trudno mówić o realizacji postulatów. Jednak nie w każdym kraju niedofinansowanie służby zdrowia tłumaczy się koniecznością stawiania obiektów sportowych w ramach programu profilaktyki, co niewątpliwie bardzo utrudnia merytoryczną dyskusję z władzami.

Artykuł Dominika Héjja, politologa i redaktora naczelnego portalu www.kropka.hu poświęconego węgierskiej polityce pochodzi z „Menedżera Zdrowia” 9/2016.