HER2+ rak piersi – kiedy skuteczne leczenie kończy się za wcześnie
123RF
W leczeniu wczesnego raka piersi coraz rzadziej chodzi wyłącznie o usunięcie guza. Celem jest takie zaplanowanie całej terapii, aby choroba nigdy nie wróciła – i właśnie w tym kontekście kluczowa staje się podwójna blokada anty-HER2.
Wczesny rak piersi to etap, w którym celem pozostaje całkowite wyleczenie pacjentki. Jeśli choroba powróci jako rozsiana, zmienia się nie tylko rokowanie, ale i charakter terapii – leczenie staje się długotrwałe oraz znacznie bardziej obciążające dla chorej i całego systemu. Szczególnego znaczenia nabiera to w przypadku HER2-dodatniego raka piersi (HER2+), czyli podtypu o agresywnym przebiegu i wyższym ryzyku wznowy. W grupie największego ryzyka znajdują się pacjentki, u których już w momencie rozpoznania nowotwór zajął węzły chłonne.
Leczenie tej grupy chorych w ostatnich latach uległo jednak znacznej poprawie.
– Rokowanie pacjentek z HER2-dodatnim rakiem piersi zmieniło się zdecydowanie. Dzięki możliwości dołączenia do cytostatyków nowoczesnych terapii celownych ten agresywny nowotwór zaczęliśmy leczyć coraz skuteczniej – mówi „Menedżerowi Zdrowia” dr hab. n. med. Aleksandra Grela-Wojewoda, zastępca kierownika Kliniki Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie.
Od początku – odpowiedni staging i wielospecjalistyczna opieka
Właściwy dobór strategii terapeutycznej od samego początku wymaga dokładnej oceny zaawansowania choroby oraz parametrów zależnych od samej pacjentki.
– Najważniejsze jest, aby początek leczenia był przeprowadzony prawidłowo. Oprócz poznania biologii guza – czyli oznaczenia statusu receptorów i stopnia ekspresji receptora dla naskórkowego czynnika wzrostu HER2 – konieczny jest precyzyjny staging, oceniający wielkość guza i węzłów chłonnych – wyjaśnia dr hab. n. med. Aleksandra Grela-Wojewoda.
– Decydując o strategii, bierzemy pod uwagę zaawansowanie choroby, wiek pacjentki i jej preferencje, choroby współistniejące oraz profil toksyczności leków. Terapie anty-HER2 i chemioterapia wymagają chociażby dokładnej oceny układu krążenia i ewentualnego leczenia zachowawczego. Inaczej planuje się też terapię u chorej w wieku powyżej 80 lat, a inaczej u 20-latki, która myśli o zachowaniu płodności i macierzyństwie – dodaje.
Ekspertka zwraca również uwagę na rolę ośrodków specjalistycznych.
– Najlepsze wyniki osiąga się w ośrodkach typu Breast Cancer Unit, gdzie diagnostyka i kompleksowe leczenie odbywają się w jednym miejscu, w odpowiednim rytmie i bez zbędnej zwłoki. Czasami zdarza się, że z przyczyn logistycznych lub ze względu na odległość pacjentka jest operowana w pierwszej kolejności (upfront). Jeśli zaawansowanie jest niewielkie, jest to akceptowalne, ale przy większym guzie czy zajętych węzłach standardem pozostaje leczenie przedoperacyjne. Realne możliwości ośrodków referencyjnych są jednak ograniczone – z drugiej strony to właśnie tam pracują doświadczeni i mamy możliwość wdrożenia szybkiej ścieżki diagnostycznej dają największą szanse na wyleczenie pacjentów – mówi.
Standard przed operacją i po zabiegu
Współczesnym standardem u chorych z wyższym zaawansowaniem jest rozpoczęcie terapii od postępowania przedoperacyjnego (neoadjuwantowego), w którym łączy się cytostatyki z lekami celowanymi.
Z kolei wynik badania histopatologicznego uzyskany po zabiegu chirurgicznym pozwala precyzyjnie dobrać dalsze leczenie uzupełniające (adjuwantowe) – można je zdeeskalować, stosując monoterapię trastuzumabem, bądź eskalować do koniugatu, takiego jak T-DM1. W efekcie czas przeżycia całkowitego oraz czas wolny od progresji choroby ulegają znacznej poprawie, a samo leczenie pooperacyjne przestało być jedynie „uzupełnieniem po zabiegu”, stając się jednym z kluczowych etapów decydujących o trwałym wyleczeniu.
Operacja nie kończy leczenia – podwójna blokada anty-HER2
Terapia pooperacyjna ma zapobiegać odtworzeniu choroby z pojedynczych komórek nowotworowych, które mogły pozostać w organizmie mimo usunięcia pierwotnego guza.
Jedną z najskuteczniejszych metod jest podwójna blokada, polegająca na jednoczesnym zastosowaniu dwóch przeciwciał anty-HER2 (pertuzumab w skojarzeniu z trastuzumabem) – które oddziałują na różne obszary receptora HER2 i dokładniej hamują przekazywanie sygnałów pobudzających komórkę do podziału. Pacjentki HER2+ w Polsce mają już dostęp do podwójnej blokady w jednym krótkotrwałym podaniu podskórnym w leczeniu przedoperacyjnym. Jednak w grupie podwyżonego ryzyka pacjentki z wyjściowo zajętymi węzłami chłonnymi nie mają możliwości z kontynuowania podwójnej blokady anty-HER2 również po operacji, mimo że taka opcja jest od lat uznanym standardem postępowania [ESMO, NCCN]
Z perspektywy pacjentek może to oznaczać ograniczenie możliwości kontynuowania skutecznego leczenia po operacji, mimo że właśnie ten etap ma istotne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka nawrotu i zwiększenia szans na trwałe wyleczenie.
Jak ten problem postrzega klinicystka?
– Podwójną blokadę stosujemy przed zabiegiem u chorych o wyższym zaawansowaniu, z węzłami dodatnimi lub bez ekspresji receptorów steroidowych – mówi dr hab. n. med. med. Aleksandra Grela-Wojewoda.
– Po zabiegu operacyjnym na ten moment w Polsce takiej możliwości refundacyjnej nie mamy. Stosuje się wówczas pojedynczą blokadę lub koniugat. Pamiętajmy przy tym, że pacjentki leczone przedoperacyjnie w większości uzyskują bardzo dobrą odpowiedź biologiczną. Gdyby istniała taka opcja refundacyjna, możliwość zastosowania podwójnej blokady po operacji u wybranych chorych byłaby bardzo wartościowym rozwiązaniem – możliwość wyboru jest zawsze dobra – dodaje ekspertka.
