Karetki typu POZ

W tekście „Stany (nie)nagłego zagrożenia zdrowotnego” przeanalizowałem dane dotyczącego systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego z ostatnich trzech lat. Wynikało z nich, że w większości przypadków zespoły ratownictwa medycznego udzielały pomocy pacjentom, których stan nie spełniał ustawowej definicji nagłego zagrożenia zdrowotnego.

Posługując się liczbami – napisałem między innymi, że w 2025 r. ZRM udzieliły pomocy 3 278 736 razy, z czego jedynie w 1 411 515 przypadkach stan pacjenta spełniał kryteria nagłego zagrożenia zdrowotnego, natomiast w 1 867 221 – nie. Oznacza to odpowiednio 43,05 proc. oraz 56,95 proc. wszystkich interwencji.

I się zaczęło...

Po publikacji tekstu na Facebooku „Menedżera Zdrowia” się zaczęło.

Internauci komentowali:

• „Często słyszalne słowa «Zadzwoniłam do swojego lekarza POZ. Powiedział, że nie przyjmie, że nie ma miejsc, że nie przyjedzie. Kazał zadzwonić po ZRM». Tak wygląda spychologia pracy”.
• „Dopóki POZ nie zacznie funkcjonować, jak należy, dopóty ZRM będą wyjeżdżać do pierdół”.
• „Karetka jest traktowana jako mobilny lekarz rodzinny”.
• „ZRM to jeżdżący POZ. Może wreszcie ktoś to ogarnie!”.
• „Niestety, najczęściej tak jest, że ludzie zrobili sobie z ZRM taxi, a ktoś, kto naprawdę potrzebuje pomocy, musi czekać, bo ZRM został zadysponowany do takich delikwentów, których brzuszek boli od miesiąca, ale do lekarza rodzinnego nie pójdzie. Bo po co? Lepiej zadzwonić, niech karetka przyjedzie”.
• „Ja to widzę tak – POZ nie dostaje pieniędzy ryczałtem za zapisanego pacjenta, a za procedury. Wtedy realnie za poświęcony czas nad pacjentem jest kasa. Do tego brak limitów i zwiększenie liczby lekarzy, aby nie było sytuacji, że objawy masz w poniedziałek, a przyjmują w czwartek. Miesiąc i wszystko będzie cacy”.
• „To przede wszystkim kwestia dyspozytorów i tego, że w razie czego to oni odpowiadają za niewysłanie ZRM. Będąc w takiej sytuacji, ZRM jeżdżą prawie do wszystkiego. Gorzej, że praktycznie z zasady muszą tych pacjentów do szpitali zawozić. Ja rozumiem wiele sytuacji, ale na przykład uraz ręki nie wymaga «podwózki» karetką. Czasem tak absurdalne sytuacje są, że szkoda gadać”.

Zdziwienie?

Przyznam, że nie zdziwiły mnie komentarze czytelników „Menedżera Zdrowia”. Udowodniły jedynie, jak silne emocje wywołuje funkcjonowanie systemu ratownictwa medycznego.

To ważny sygnał. Skala i charakter tych reakcji potwierdziły, że problem nie dotyczy pojedynczych sytuacji, odosobnionych wezwań czy jednostkowych nadużyć. Te będą zdarzać się zawsze, nie oszukujmy się.

Problem jest znacznie bardziej złożony. A sama liczba wezwań niebędących stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego nie jest chorobą systemu, lecz jedynie jej objawem.

Winna POZ?

Wszystkiemu jest winna podstawowa opieka zdrowotna?

Takie wrażenie można odnieść, czytając komentarze internautów. 

Pracując w zespołach ratownictwa medycznego, narzekamy, że lekarz rodzinny odmówił wizyty, że pacjent pocałował klamkę w poradni, że nocna i świąteczna pomoc nie odbiera telefonu. Obawiam się jednak, że nasz pogląd na problem wezwań niespełniających definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego jest zawężony.

Patrzymy na problem jak na pomieszczenie przez dziurkę od klucza – widzimy wyraźnie to, co się dzieje w jednym fragmencie, ale tracimy z pola widzenia cały układ zależności, który doprowadził pacjenta właśnie do kontaktu z zespołem ratownictwa medycznego.

Ochrona zdrowia nie jest zbiorem odrębnych, autonomicznych bytów. To system naczyń połączonych, w którym niewydolność jednego segmentu w krótkim czasie spowoduje przeciążenie innego. Gdy gdzieś pojawiają się problemy z dostępnością, potrzeby zdrowotne pacjentów nie znikają. One zmieniają jedynie kierunek przepływu i bardzo szybko koncentrują się tam, gdzie system pozostaje najbardziej responsywny. W praktyce tym miejscem są często zespoły ratownictwa medycznego oraz szpitalne oddziały ratunkowe. To one coraz częściej dostają rykoszetem problemów zdrowotnych powstających poza obszarem medycyny ratunkowej.

Niezaprzeczalnym faktem jest to, że jednym z głównych czynników generujących wezwania niebędące stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego są ograniczenia dostępności świadczeń zdrowotnych w podstawowej opiece zdrowotnej. Jako członkowie zespołów ratownictwa medycznego powinniśmy jednak mieć świadomość, że system nie jest w stanie zapewnić świadczeń bez odpowiednich zasobów – z próżnego nawet Salomon nie naleje. Tak samo jak ambulans bez ratowników medycznych jest wyłącznie samochodem, tak i poradnia POZ bez lekarza sama świadczeń zdrowotnych nie udzieli.

Skoro na rynku pracy od wielu lat utrzymuje się deficyt kadry medycznej, nie powinien dziwić fakt, że dotyczy on również lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Ich brak wydłuża kolejki w poradniach, zarówno w zakresie porad ambulatoryjnych, jak i wizyt domowych. Te ostatnie, choć formalnie możliwe do zrealizowania tego samego dnia, w praktyce odbywają się – jak to ładnie ujmują przepisy – zgodnie z harmonogramem pracy poradni, co nierzadko oznacza kilkudniowy czas oczekiwania. Dla pacjenta, który chce uzyskać pomoc tu i teraz oznacza to najczęściej jedną decyzję: wezwanie zespołu ratownictwa medycznego jako jedynej dostępnej formy kontaktu z systemem ochrony zdrowia.

W tej sytuacji rozumiem frustrację członków zespołów ratownictwa medycznego – często w pełni uzasadnioną.

Jednak warto kierować ją nie pod adresem samych lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, lecz organizatorów systemu ochrony zdrowia. W komentarzach pojawia się argument dotyczący częstych nadużyć po stronie poradni POZ i trudno temu całkowicie zaprzeczyć. Takie sytuacje faktycznie się zdarzają. Warto jednak uczciwie zauważyć, że podobne nadużycia występują również w innych segmentach systemu, w tym także w zespołach ratownictwa medycznego. Ponownie to nie one stanowią istotę problemu. Źródło trudności leczy znacznie głębiej i żeby je dostrzec, trzeba spojrzeniem objąć cały system ochrony zdrowia, a nie tylko elementy, na styku których występuje widoczne tarcie.

Nie zawsze od godz. 8 do 18

Irytujemy się, gdy pacjent podczas realizacji zlecenia wyjazdu, zapytany o powód braku kontaktu z poradnią POZ, informuje, że placówka była zamknięta, mimo powszedniego dnia oraz godzin, które intuicyjnie kojarzą się z jej normalnym funkcjonowaniem – albo że nie mógł się dodzwonić. Frustracja narasta, wyrabia sobie przekonanie, że podstawowa opieka zdrowotna nie działa, jak należy. Winą obarcza personel poradni.

Dzwoni pacjent do lekarza POZ (bo to jego prawo)Podmioty lecznicze, które posiadają zawarte umowy z NFZ w zakresie POZ, muszą zapewnić pacjentom możliwość kontaktu telefonicznego z rejestracją. Jeśli nie, to jest to naruszenie zbiorowych praw pacjentów.

Warto pamiętać, że takie ograniczenia dostępności nie są winą lekarza rodzinnego czy pielęgniarki. To wina systemu. Mało kto wie, że obecne przepisy dopuszczają możliwość, aby poradnie podstawowej opieki zdrowotnej tworzyły w mniejszych miejscowościach swoje filie. Niejednokrotnie jest to jedyny sposób, aby mieszkańcom wykluczonych komunikacyjnie wiosek zapewnić jakikolwiek dostęp do lekarza rodzinnego.

Jednak te same przepisy nie wymuszają obecności lekarza w takim miejscu przez dziesięć godzin dziennie – od godz. 8 do 18. A zatem filia może być otwarta od godz. 8 do 12, przy czym w takim przypadku przychodnia ma obowiązek poinformować pacjentów, że w godzinach 12–18 opiekę przejmuje inna placówka tego samego podmiotu (często główna siedziba).

Zadajmy sobie teraz pytanie, czy skoro nie wszyscy członkowie zespołów ratownictwa medycznego o tym wiedzą, to czy wiedzę taką posiadają pacjenci? Większość pacjentów nie ma tej świadomości. W konsekwencji osoba, która doświadcza pogorszenia stanu zdrowia poza ograniczonymi godzinami pracy filii POZ, nawet jeśli obiektywnie nie znajduje się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, często nie widzi dla siebie realnej alternatywy innej niż wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Transport medyczny

Istotnym, choć rzadko dostrzeganym problemem jest również kwestia transportu medycznego w ramach POZ. Jestem przekonany, że każdy, kto pracuje w zespole ratownictwa medycznego nieraz realizował wezwanie do poradni podstawowej opieki zdrowotnej z powodu rzekomego stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. W zleceniu wyjazdu czytamy wówczas, że po przybyciu na miejsce zdarzenia często okazuje się, że nikt ratunku nie potrzebuje, a faktycznym problemem jest potrzeba realizacji transportu sanitarnego. Znamy to wszyscy! Pacjent siedzący na krześle w poczekalni. Prowadzący ożywioną konwersację z innymi osobami. Ze skierowaniem w ręku. Często nawet z wystawionym zleceniem transportu. O uzyskaniu dostępu dożylnego i monitorowaniu pacjenta – co w przypadku stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego powinno być standardem – nie wspomnę!

I znów winny jest system…

Zgodnie z obecnymi przepisami poradnie POZ są zobowiązane do zapewnienia transportu medycznego. Jednak działając w realiach rynkowych, często kierują się logiką racjonalizacji kosztów. W praktyce oznacza to zawieranie umów z najtańszymi podmiotami świadczącymi usługi z zakresu transportu sanitarnego. Często oddalonymi o kilkadziesiąt kilometrów od poradni, co praktycznie uniemożliwia świadczenie usługi. Ta formalnie istnieje, lecz faktycznie jej realizacja staje się iluzoryczna. Czas dojazdu, ograniczona liczba zespołów i brak realnej dyspozycyjności powodują, że pacjent pozostaje bez faktycznego wsparcia, a ciężar zabezpieczenia sytuacji ponownie przenosi się na system ratownictwa medycznego.

Płaćmy za udzieloną pomoc, to będzie lepiej

W komentarzach można przeczytać o postulacie rozliczania podstawowej opieki zdrowotnej wyłącznie za udzielone świadczenie. Brzmi on intuicyjnie, ale w praktyce niesie ze sobą poważne konsekwencje dla całego sytemu. Warto je jasno nazwać, bo w tym przypadku dobre intencje bardzo łatwo mogą doprowadzić do efektów odwrotnych od zamierzonych.

Model fee-for-service, czyli płatność za każde świadczenie, premiuje liczbę wykonanych procedur, a nie efekt leczenia. Lekarze i poradnie zaczynają wówczas funkcjonować w logice bodźców finansowych, w której bardziej opłaca się zrobić więcej, niż zrobić wystarczająco. W takiej sytuacji rośnie skłonność do nadrozpoznawalności chorób – przypisywania pacjentom rozpoznań, które klinicznie nie są konieczne, ale za to uzasadniają kolejne wizyty, badania czy procedury. Nie dlatego, że lekarze działają w złej wierze! Ale dlatego, że system zaczyna nagradzać nadaktywność diagnostyczną.

Taki model nie zmniejszy liczby wezwań, które nie spełniają definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. Może ją nawet zwiększyć! Nadrozpoznawalność chorób i rozciągnięte w czasie leczenie powodują wzrost niepewności pacjentów, poczucie ciągłej choroby oraz częstsze eskalowanie objawów do trybu pilnego. Jeśli pacjent jest długo diagnozowany, wielokrotnie odsyłany i pozostaje bez jasnej decyzji terapeutycznej, to w momencie pogorszenia stanu zdrowia znów wybierze najszybszą i najbardziej dostępną ścieżkę, czyli pogotowie ratunkowe.

Dlatego problem POZ nie polega wyłącznie na sposobie rozliczania świadczeń. Zmiana ryczałtu na płatność za usługę bez równoczesnego wzmocnienia kadr, dostępności i koordynacji opieki oznaczałaby przesunięcie systemu w stronę większej liczby rozpoznań, dłuższego leczenia i większego chaosu. A to dokładnie te zjawiska, które dziś próbujemy ograniczać.

Źli i niedobrzy dyspozytorzy medyczni

Internauci, komentując tekst „Stany (nie)nagłego zagrożenia zdrowotnego”, postawili zarzut, że za wezwania niebędące stanem nagłego zagrożenia zdrowotnego odpowiadają dyspozytorzy medyczni. Narzekanie na dyspozytorów medycznych to już tradycja wśród zespołów ratownictwa medycznego. Jednak obarczanie ich wyłączną winą za ponad połowę wezwań niespełniających stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego to za daleko idące uproszczenie.

Zapominamy często, że dyspozytor medyczny podejmuje decyzję wyłącznie na podstawie rozmowy telefonicznej. A zatem w warunkach niepełnej informacji, presji czasu i odpowiedzialności za ewentualne zaniechanie. W takich realiach zawsze pierwszeństwo ma bezpieczeństwo pacjenta, a nie późniejsza ocena zasadności wezwania z perspektywy zespołu na miejscu zdarzenia.

Warto też pamiętać, że dyspozytorzy działają, stosując obowiązujące algorytmy i procedury, które z założenia są ostrożne. Oczekiwanie, że na etapie zgłoszenia telefonicznego uda się jednoznacznie odróżnić każde wezwanie zasadne od niezasadnego, jest nierealne i obarczone ryzykiem tragicznej pomyłki. Dyspozytor nie tworzy problemu, lecz reaguje na skutki niewydolności innych elementów systemu ochrony zdrowia. Przenoszenie na niego odpowiedzialności za przeciążenie systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego nie rozwiązuje przyczyn zjawiska, a jedynie przesuwa ciężar winy na pierwsze ogniwo tego systemu.

Jeżdżą do pijanych Ile razy karetki Państwowego Ratownictwa Medycznego były wykorzystane, by interweniować w przypadkach osób nietrzeźwych niewymagających hospitalizacji?

Łyżka dziegciu wrzucona między ZRM

Warto uczciwie spojrzeć także na nas samych i na to, jak jako ratownicy medyczni rozumiemy pojęcie stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego.

W trakcie kształcenia jesteśmy intensywnie przygotowywani do zdarzeń spektakularnych i jednoznacznych –  nagłego zatrzymania krążenia, zawału mięśnia sercowego, wypadków masowych, rozległych obrażeń itp. Te obrazy bardzo silnie zakorzeniają się w naszych umysłach. Tymczasem pierwsze dyżury bardzo szybko konfrontują nas z inną rzeczywistością – pacjentami z krwiopluciem, bólem brzucha, bólami głowy, dusznością czy ogólnym złym samopoczuciem. Objawami, które na pierwszy rzut oka nie wpisują się w „ratowniczy” kanon zagrożenia życia.

W tej codzienności łatwo zapomnieć, że to właśnie pod takimi, pozornie mało dramatycznymi objawami mogą kryć się stany bezpośrednio zagrażające życiu – zatorowość płucna, ostre niedokrwienie krezki, krwawienie podpajęczynówkowe czy sepsa w początkowej fazie. Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego bardzo często nie wygląda „efektownie”, nie zawsze wiąże się z gwałtownym pogorszeniem parametrów życiowych i nie zawsze daje natychmiastowe, jednoznaczne sygnały alarmowe. Oczekiwanie, że pacjent będzie wyglądał jak ze scenariusza w centrum symulacji, prowadzi do fałszywego poczucia banalności zgłoszenia i sprzyja pochopnym ocenom zasadności wezwania.

Ten rozdźwięk pomiędzy tym, czego uczą nas studia, a tym, z czym mierzymy się w codziennej praktyce, bywa istotnym źródłem frustracji i wypalenia zawodowego. Oczekujemy możliwości intubacji poza nagłym zatrzymaniem krążenia, odbarczania odmy metodą torakostomii palcowej czy wykonywania innych zaawansowanych procedur. Tymczasem w realiach pracy znacznie częściej potrzebujemy zupełnie innych kompetencji – solidnego szkolenia z zakresu chorób wewnętrznych. Szkolenia, po którym będziemy wiedzieli, czym jest skala CRB-65, kiedy pacjenta z biegunką można bezpiecznie pozostawić w domu, a kiedy konieczny jest transport do szpitala. To właśnie rzetelna wiedza internistyczna, umiejętność różnicowania pozornie błahych objawów i rozumienie ich potencjalnie groźnych przyczyn częściej decydują o bezpieczeństwie pacjenta niż najbardziej zaawansowane techniki ratunkowe.

„Spływanie” do ratownictwa medycznego 

Problem wezwań zespołów ratownictwa medycznego, które nie spełniają definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, nie jest efektem pojedynczych błędów, złych decyzji czy nadużyć konkretnych grup zawodowych. To zjawisko systemowe, wynikające z nakładających się na siebie ograniczeń dostępności podstawowej opieki zdrowotnej, deficytów kadrowych, organizacji pracy poradni, niewydolności transportu medycznego oraz mechanizmów finansowania świadczeń. Ratownictwo medyczne i szpitalne oddziały ratunkowe stają się w tym układzie miejscem, do którego „spływają” problemy wygenerowane wcześniej w innych segmentach systemu.

Próby prostego wskazania winnych – lekarzy POZ, dyspozytorów medycznych czy samych pacjentów – prowadzą do fałszywych wniosków i nie rozwiązują istoty problemu. Zarówno postulaty zmiany modelu finansowania POZ na płatność wyłącznie za świadczenie, jak i oczekiwanie, że dyspozytorzy „odsieją” nieuzasadnione wezwania na etapie rozmowy telefonicznej, ignorują realia funkcjonowania systemu oraz mechanizmy bezpieczeństwa pacjenta. W praktyce takie rozwiązania mogłyby doprowadzić do jeszcze większej nadrozpoznawalności chorób, wydłużenia leczenia i dalszego wzrostu liczby interwencji w trybie pilnym.

Jeśli chcemy realnie ograniczyć liczbę wezwań niespełniających definicji stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego, musimy przestać patrzeć na system przez pryzmat pojedynczych punktów styku, a zacząć analizować go całościowo. Dopiero wzmocnienie dostępności POZ, poprawa koordynacji opieki, racjonalne finansowanie i jasna komunikacja z pacjentami mogą zmniejszyć presję przenoszoną dziś na ratownictwo medyczne. Bez tego pogotowie nadal będzie pełnić rolę ostatniego, najbardziej dostępnego ogniwa systemu, przejmując skutki problemów, których samo nie jest przyczyną.

Tekst ratownika medycznego, specjalisty zdrowia publicznego i eksperta zdrowotnego Adama Stępki.

Ujednolicenie wyglądu karetek – projektResort zdrowia publikuje projekt rozporządzenia, który reguluje kwestie oznaczeń graficznych systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz standardy umundurowania członków zespołów ratunkowych.

Przeczytaj także: „Jak bardzo się różnimy – przegląd systemów ratownictwa medycznego w Europie”.