Lekarze medycyny ratunkowej krytycznie o zrównaniu w prawach ratowników medycznych na SOR

Porozumienie Lekarzy Medycyny Ratunkowej (PLMR) komentują projekt Krajowej Izby Ratowników Medycznych pt. „Wykorzystanie kompetencji personelu medycznego, optymalizacji procesów – nowoczesny standard, efektywny SOR”.

W swoim stanowisku podkreślają, że pomimo tego, iż doceniają pracę Izby, jako organizacja reprezentująca lekarzy medycyny ratunkowej, w tym ordynatorów i kierowników SOR, nie mogą zaakceptować zasadniczego kierunku zaproponowanych zmian, mianowicie przenoszenia kompetencji lekarskich na ratowników medycznych bez zapewnienia równoważnego kształcenia, weryfikacji wiedzy i odpowiedzialności.

Szczegółowymi uwagami do założeń i celów operacyjnych projektu lekrze podzielili się z „Menedżerem Zdrowia”.

PLMR wskazują, że bezpieczna i skuteczna medycyna ratunkowa jest pracą zespołową, w której jest miejsce dla każdego profesjonalisty o formalnie potwierdzonych kompetencjach. Ale specyfika działań podejmowanych w nagłych zagrożeniach zdrowia i życia sprawia, że nieczytelny podział zadań, rozmycie odpowiedzialności oraz powierzanie decyzji osobom o przygotowaniu nieadekwatnym do ich zakresu mogą stworzyć istotne zagrożenie dla pacjentów szpitalnych oddziałów ratunkowych.

„Po analizie uznaliśmy jednak, że proponowane zmiany są zbyt daleko idące, aby dyskusja o nich mogła pozostać wyłącznie wewnętrzną wymianą stanowisk pomiędzy środowiskami ratowników medycznych i lekarzy. Projekt dotyczy bowiem podstawowych zasad funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych, w tym możliwości autonomicznego prowadzenia pacjentów przez ratowników medycznych, samodzielnego zlecania badań i leczenia oraz zmian w zakresie odpowiedzialności za decyzje kliniczne. PLMR w swoim stanowisku zwraca uwagę, że proponowane rozwiązania mogą wpływać nie tylko na relacje pomiędzy zawodami medycznymi, lecz przede wszystkim na bezpieczeństwo pacjentów, czas diagnostyki i leczenia, obciążenie laboratoriów i diagnostyki obrazowej, koszty funkcjonowania SOR oraz odpowiedzialność lekarzy kierujących oddziałami” – napisano.

Stanowisko PLMR zostało również przekazane do Ministerstwa Zdrowia. Lekarze są bowiem przekonani, że dalsze prace nad tak istotnymi zmianami powinny odbywać się w ramach szerokiej debaty z udziałem wszystkich zawodów medycznych, konsultantów krajowych, instytucji odpowiedzialnych za kształcenie, NFZ oraz organizacji reprezentujących szpitale.

W uwagach do projektu napisano „Nie zgadzamy się na samodzielne prowadzenie pacjentów w SOR przez ratowników medycznych, autonomiczne zlecanie badań i leczenia z pominięciem decyzji lekarskiej ani na usuwanie z dokumentacji informacji pozwalających wskazać osobę odpowiedzialną. Partnerstwo zespołowe wymaga czytelnych granic kompetencji, a nie administracyjnego zrównywania zawodów o odmiennym przygotowaniu”.

Szczegółowe uwagi do założeń wstępnych

1. Triaż jako rzekome „wąskie gardło”

Pierwsze założenie projektu wskazuje na „wąskie gardło” na etapie triażu i wczesnej segregacji. Nie przytoczono jednak opublikowanych danych pozwalających uznać tę tezę za fakt dotyczący całego systemu – wskazuje PLMR.

Lekarze podkreślają, że triaż jest obecnie zadaniem zespołów pielęgniarskich i ratowniczych.

„Jeżeli w konkretnym SOR rzeczywiście ogranicza przepustowość, obciążenie tego etapu dodatkowymi czynnościami (rozszerzonym zbieraniem danych, kwalifikowaniem do badań, zlecaniem procedur i rozpoczynaniem leczenia) może jedynie wydłużyć czas pierwszej oceny oraz zwiększyć kolejkę oczekujących pacjentów. Nie można przy tym pominąć, że jakość triażu nie jest obecnie w skali systemu regularnie mierzona, monitorowana ani doskonalona. Brakuje powszechnego mechanizmu audytu poprawności segregacji oraz obowiązkowych, regularnych szkoleń poświęconych utrzymaniu tych konkretnych kompetencji” – podkreślają lekarze.

Wyjaśniają: Rozszerzanie zakresu decyzji podejmowanych na etapie, którego jakość nie podlega systematycznej ocenie, może zwielokrotnić następstwa błędnej kwalifikacji. Tak więc dodawanie ratownikowi medycznemu kolejnych działań na późniejszym etapie pobytu pacjenta w SOR nie musi zwiększyć przepustowości – może natomiast rozproszyć uwagę i wydłużyć cały proces.

2. Kształcenie ratowników medycznych a kompetencje lekarskie

Drugie założenie projektu głosi, że współczesny system kształcenia przed- i podyplomowego ratowników medycznych, w tym studia drugiego stopnia i państwowe specjalizacje, kształtuje wysokiej klasy specjalistów medycyny stanów nagłych.

W opinii lekarzy teza ta wyprzedza rzeczywistość.

„Pierwszy nabór na czterosemestralne studia drugiego stopnia na kierunku ratownictwo medyczne odbył się w roku akademickim 2025/2026, dlatego w chwili formułowania projektu nie było jeszcze absolwentów tej ścieżki. Nie funkcjonuje też opisany w projekcie system państwowych specjalizacji ratowników medycznych. Nie można więc wykorzystywać rozwiązań dopiero tworzonych jako dowodu posiadania kompetencji, których zakres i sposób weryfikacji nie zostały jeszcze potwierdzone w praktyce. Autorzy uznają istniejące ograniczenia prawne i dokumentacyjne za sztuczne bariery. W rzeczywistości granice kompetencji oddzielają zawody o odmiennym programie kształcenia, zakresie wiedzy i odpowiedzialności. Nawet łączne ukończenie trzyletnich studiów pierwszego stopnia i dwuletnich studiów drugiego stopnia na kierunku ratownictwo medyczne nie może być uznane za równoważne z kształceniem lekarza obejmującym sześcioletnie studia, trzynastomiesięczny staż podyplomowy i pięcioletnie szkolenie specjalizacyjne w medycynie ratunkowej”– podkreślają lekarze.

PLMR zaznacza przy tym, że kompetencje lekarza są ponadto weryfikowane przez Lekarski Egzamin Końcowy oraz Państwowy Egzamin Specjalizacyjny.

„Próba nadania równorzędnych uprawnień przy istotnie krótszym i węższym przygotowaniu jest sprzeczna z deklarowaną ideą podnoszenia jakości. Polski system ochrony zdrowia znał już zawód felczera, pomyślany jako skrócona droga do wykonywania części czynności lekarskich. Model ten nie stał się jednak trwałą odpowiedzią na rosnące standardy i oczekiwania społeczne. Powrót do podobnej logiki byłby krokiem wstecz, a nie modernizacją systemu. Jeżeli czas, zakres i rygor kształcenia przestałyby wyznaczać granice kompetencji, trudno byłoby wskazać spójne kryterium, które powstrzymałoby dalsze rozszerzanie tej logiki na leczenie operacyjne lub stosowanie chemioterapii czy innych zaawansowanych metod leczniczych w innych specjalnościach lekarskich. Taki wniosek pokazuje błąd projektu: nie można uczynić lekarza zbędnym przez administracyjne zrównanie uprawnień zawodów, których przygotowanie i odpowiedzialność pozostają różne” – wyjaśniają. 

3. Inne realia zespołów ratownictwa medycznego i SOR

Trzecie założenie odwołuje się do zastępowania zespołów specjalistycznych z lekarzem zespołami bez lekarza.

Może to – zdaniem lekarzy –  uzasadniać dyskusję o rozwoju ratowników medycznych pracujących samodzielnie w opiece przedszpitalnej. Nie uzasadnia jednak automatycznego przenoszenia takiego modelu do SOR, gdzie lekarz jest obecny i odpowiada za rozpoznanie, plan diagnostyczno-terapeutyczny oraz decyzję o wypisie albo hospitalizacji.

„Rozwój zawodowy ratowników nie może polegać na zastępowaniu kompetencji lekarskich w miejscu, w którym to lekarz odpowiada za całość procesu leczenia” – napisano.

4. „Depersonalizacja” dokumentacji

Wstęp projektu kończy się akapitem wymieniającym proponowane zmiany, wśród których znajduje się „depersonalizacja dokumentacji medycznej”.

PLMR zaznacza, że sformułowanie to jest wysoce nieprecyzyjne. Dokumentacja dotyczy konkretnego pacjenta i jest tworzona przez konkretne osoby wykonujące zawody medyczne. Musi pozwalać ustalić, kto podjął decyzję, kto wydał zlecenie i kto je wykonał. PLMR nie zgadza się na rozwiązania usuwające identyfikowalność autora decyzji lub zacierające odpowiedzialność za postępowanie.

5. Partnerstwo kompetencyjne

Projekt deklaruje „wprowadzenie partnerstwa kompetencyjnego”.

„Medycyna ratunkowa od dawna opiera się na partnerskiej pracy zespołu, lecz partnerstwo nie oznacza równoważności wszystkich kompetencji. Warunkiem dobrej współpracy są czytelne role, wzajemny szacunek oraz jednoznaczna odpowiedzialność. Zatarcie granic między zawodami nie wzmacnia partnerstwa – prowadzi do chaosu decyzyjnego” – wyjaśniają w swoim stanowisku.

Uwagi do celów operacyjnych projektu

Cel 1. Trójstopniowa przebudowa i unifi kacja ścieżek kompetencyjnych

Projekt zakłada poziom podstawowy, kwalifi kowany i specjalistyczny kompetencji ratownika medycznego.

Na poziomie kwalifi kowanym ratownik miałby uzyskiwać możliwość autonomicznego prowadzenia pacjentów w SOR po kursach realizowanych przez MSWiA lub MON. Budzi to zasadnicze zastrzeżenia. Rozwój kompetencji klinicznych pozwalających decydować o diagnostyce i leczeniu pacjenta należy do obszaru odpowiedzialności Ministra Zdrowia oraz instytucji takich jak Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego i Centrum Egzaminów Medycznych, których rola nie została w projekcie określona ani nawet wspomniana.

Nie przedstawiono programu kształcenia, minimalnego czasu jego trwania, liczby wymaganych procedur, zasad nadzoru, sposobu egzaminowania ani katalogu odpowiedzialności. Pojęcie poziomu "specjalistycznego" przypomina system specjalizacji lekarskich, lecz bez wieloletniego programu i państwowej weryfi kacji kompetencji. Samo nazwanie poziomu specjalistycznym nie tworzy specjalisty i nie daje podstaw do autonomicznego prowadzenia pacjentów.

Projekt obejmuje również ścieżki pielęgniarek systemu, choć został przygotowany przez samorząd ratowników medycznych. Należy założyć, że nowe uprawnienia ratowników medycznych nie mogłyby wykluczać pielęgniarek i pielęgniarzy, wśród których od wielu lat funkcjonują osoby z wykształceniem realizowanym w formie studiów magisterskich, a także po specjalizacji, m.in. w zakresie pielęgniarstwa ratunkowego. Nie wykazano jednak, aby proponowane ograniczenia lub przekształcenia kompetencji pielęgniarskich zostały uzgodnione z reprezentacją tego zawodu. Wprowadzanie odrębnych standardów i hierarchii dla jednej grupy może zaburzyć relacje w zespole SOR zamiast je uporządkować.

Podsumowując, PLMR nie zgadza się na przyznanie ratownikom medycznym prawa do autonomicznego prowadzenia pacjentów w SOR na podstawie krótkich kursów, studiów drugiego stopnia lub nieistniejących jeszcze specjalizacji. Rozwój kompetencji każdej grupy zawodowej jest potrzebny, ale nie może odbywać się przez obniżanie wymagań właściwych dla decyzji lekarskich.

Cel 2. Aktualizacja oraz rozszerzenie katalogów świadczeń i farmakoterapii

Wbrew tytułowi cel ten dotyczy przede wszystkim przyznania ratownikom medycznym autonomii w zlecaniu badań laboratoryjnych i obrazowych oraz leków.

Zlecenie badania nie jest czynnością techniczną sprowadzającą się do zaznaczenia pozycji w systemie informatycznym. Jest częścią rozumowania klinicznego: wynika z wywiadu, badania przedmiotowego, rozpoznań różnicowych oraz oceny prawdopodobieństwa choroby. Dobór badań powinien pozostawać w gestii osoby, która przeprowadziła pełne badanie pacjenta, interpretuje wyniki w kontekście klinicznym i odpowiada za ostateczną diagnozę oraz dalsze postępowanie - czyli lekarza.

Badania zlecane „z klucza” nie muszą być zasadne u konkretnego pacjenta. Każde trzeba wykonać, opisać i zinterpretować, a przypadkowe lub mało istotne odchylenia często prowadzą do badań powtórnych, poszerzenia diagnostyki i dodatkowych konsultacji. Jeżeli po niepełnej diagnostyce pacjent trafi do lekarza, lekarz będzie musiał ponownie zebrać wywiad, zbadać pacjenta, zweryfi kować wcześniejsze decyzje i niejednokrotnie zmienić lub uzupełnić plan. Powstanie zdublowany etap obsługi, który zamiast skrócić pobyt może go istotnie wydłużyć.

Większa liczba zleceń obciąży laboratoria, zakłady diagnostyki obrazowej, techników elektroradiologii i lekarzy radiologów, przenosząc kolejki na inne obszary szpitala. Zwiększy też koszty SOR i wydatki publiczne. Dodatkowe procedury mogą podnosić kategoryzację i wartość rozliczanych świadczeń bez proporcjonalnej korzyści klinicznej, prowadząc do sztucznego wzrostu obciążenia budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia. Projekt nie przedstawia opinii środowisk odpowiedzialnych za wykonanie i interpretację tych badań ani pełnej oceny skutków fi nansowych dla NFZ. Brak tej analizy uniemożliwia uznanie proponowanego rozwiązania za bezpieczne i efektywne.

Szczególne ryzyko wiąże się z badaniami wykorzystującymi promieniowanie jonizujące. Każde badanie rentgenowskie i tomografi a komputerowa powinny odpowiadać na konkretne pytanie kliniczne oraz wynikać z oceny korzyści i ryzyka. Schematyczne kierowanie na badania obrazowe zwiększy ekspozycję pacjentów, której w części przypadków można byłoby uniknąć.

Podobne zastrzeżenia dotyczą farmakoterapii. Program kształcenia ratowników obejmuje znacznie mniej farmakologii i nie jest równoważny z lekarskim przygotowaniem z zakresu farmakologii klinicznej. Tymczasem proponowana lista leków, do których ordynowania mieliby uzyskiwać w SOR-ze ratownicy medyczni obejmuje między innymi ketaminę, której zastosowanie może wymagać zaawansowanego monitorowania i leczenia powikłań. Jest to niespójne z wcześniejszą deklaracją, że autonomia ratownika medycznego ma służyć przede wszystkim pacjentom o niskim priorytecie triażowym. Okresowa aktualizacja listy leków dostępnych w ramach obecnych kompetencji jest odrębną kwestią i nie uzasadnia zrównania ordynacji ratowniczej z lekarską.

PLMR nie zgadza się na umożliwienie samodzielnego zlecania badań i leczenia w SOR z pominięciem decyzji lekarskiej. Jeżeli natomiast lekarz ma zatwierdzać decyzję, interpretować jej skutki i ponosić za nią odpowiedzialność, nie jest to autonomia ratownika medycznego, lecz zgodne z dotychczasową praktyką wykonywanie czynności na zlecenie lekarza.

Cel 3. Bezpieczne wdrożenie procedury cywilnego krwiolecznictwa

PLMR co do zasady popiera dopisanie ratownika medycznego do katalogu osób mogących wykonywać przetoczenie krwi i jej składników na zlecenie lekarza po formalnym potwierdzeniu odpowiednich kwalifikacji. Nie może to jednak oznaczać samodzielnego ustalania wskazań, doboru składnika krwi ani przejęcia decyzji lekarskiej. Cel dotyczący krwiolecznictwa powinien być oceniany odrębnie i nie może służyć jako uzasadnienie dla szerokiego transferu kompetencji lekarskich w SOR, a uzyskanie kwalifi kacji do samego prowadzenia na zlecenie lekarza przetoczenia krwi i składników krwiopochodnych powinno być poprzedzone odpowiednim kursem, podobnie jak ma to miejsce w przypadku pielęgniarek.

Cel 4. Cyfrowa standaryzacja i automatyzacja procesów klinicznych

Treść tego celu jest w niewielkim stopniu związana z cyfryzacją. Autorzy postulują przede wszystkim ogólnokrajowe standardy postępowania w SOR przeznaczone dla ratowników medycznych. W ocenie PLMR tworzenie sztywnych standardów wyłącznie dla jednej grupy zawodowej nie uwzględnia różnic w infrastrukturze, obsadzie i organizacji poszczególnych oddziałów.

PLMR popiera standaryzację procesu diagnostyczno-terapeutycznego i lepsze wykorzystanie systemów informatycznych, ale standardy w SOR muszą obejmować cały zespół i jednoznacznie wskazywać odpowiedzialność za decyzje. Równoległe procedury tworzone osobno dla poszczególnych zawodów zwiększają ryzyko sprzecznych poleceń, konfliktów kompetencyjnych i chaosu.

Cel 5. Przemodelowanie i unifikacja dokumentacji medycznej

Projekt postuluje odejście od pojęcia "karty zleceń lekarskich". Każde zlecenie musi jednak odpowiadać na trzy pytania: 

• kto zleca?
• co zleca?
• komu powierza wykonanie czynności?

Określenie „lekarskie” nie jest zbędnym dodatkiem, lecz wskazuje osobę podejmującą decyzję i biorącą za nią odpowiedzialność. W obecnym modelu lekarz zleca podanie określonego leku pielęgniarce lub ratownikowi medycznemu, a dokumentacja rozdziela odpowiedzialność za decyzję od odpowiedzialności za prawidłowe wykonanie.

W przypadku anonimowej „karty zleceń” nie wiadomo, kto może zlecać, jaki zakres leków obejmuje uprawnienie, komu można zlecić wykonanie ani jaka relacja zachodzi między ratownikiem medycznym zlecającym a pielęgniarką lub innym ratownikiem medycznym faktycznie podającym lek. Powstaje również pytanie o prawo odmowy i sposób rozstrzygania konfl iktu.

PLMR nie zgadza się na likwidację określenia "karta zleceń lekarskich" ani na dokumentację zacierającą autorstwo decyzji. Każda decyzja podjęta samodzielnie w granicach kompetencji danego zawodu musi być przypisana w dokumentacji konkretnej osobie, która ponosi odpowiedzialność za jej zasadność i skutki. Nie może być przypisywana lekarzowi, który jej nie podjął ani nie zlecił, ani tym bardziej osobie odpowiedzialnej za organizację pracy SOR-u na poziomie oddziału (lekarz kierujący oddziałem), podmiotu leczniczego (dyrektor szpitala) czy systemu ochrony zdrowia (ustawodawca).

Cel 6. Stworzenie systemu wdrożeniowo-motywującego

Autorzy postulują co najmniej sześciomiesięczny, modułowy program szkolenia podyplomowego realizowany w SOR, w 75 proc. oparty na „czystej praktyce klinicznej” pod nadzorem lekarza systemu.

Projekt nie określa zakresu modułów, minimalnej liczby procedur, zasad oceny ani końcowego egzaminu. Pół roku szkolenia nie może być uznane za wystarczające przygotowanie do autonomicznych decyzji, których lekarz uczy się przez lata studiów, stażu i specjalizacji.

Także pojęcie nadzoru lekarza systemu nie rozwiązuje problemu. Ustawowe kryteria uznania za lekarza systemu nie zawsze oznaczają posiadanie specjalizacji z medycyny ratunkowej. Co ważniejsze, realny nadzór wymaga zapoznania się ze stanem pacjenta, oceny zasadności decyzji i możliwości jej zmiany. Jeżeli lekarz wykonuje te czynności i odpowiada za następstwa, ratownik nie działa autonomicznie. Jeżeli lekarz nie ma wpływu na decyzję, nie może ponosić za nią odpowiedzialności.

Jako ordynatorzy i kierownicy SOR-ów zrzeszeni w PLMR nie akceptujemy przypisywania nam odpowiedzialności organizacyjnej, zawodowej lub prawnej za działania podejmowane bez decyzji lekarskiej i poza możliwością realnej kontroli. Wolność decyzyjna oznacza odpowiedzialność za decyzję, jej wykonanie, rozpoznanie powikłań oraz dalsze postępowanie. Nie wolno tworzyć modelu, w którym autonomię otrzymuje jedna osoba, a odpowiedzialność ponosi inna.

Powikłania są nieuchronną częścią medycyny. Projekt nie odpowiada, kto przejmie leczenie, jeżeli na przykład podczas konikotomii dojdzie do uszkodzenia struktur krtani, w tym nerwów krtaniowych, albo podany lek wywoła ciężką reakcję niepożądaną prowadzącą do zatrzymania krążenia lub zgonu. W realiach SOR następstwa natychmiast będzie musiał leczyć lekarz i cały zespół oddziału, niezależnie od tego, kto podjął pierwotną decyzję.

Projekt nie ocenia wpływu zmian na liczbę roszczeń pacjentów ani nie odpowiada, czy Urzędy Wojewódzkie i pozostałe organy administracji publicznej są przygotowane na prowadzenie postępowań związanych ze zdarzeniami medycznymi wynikającymi z decyzji autonomicznych ratowników medycznych. Pominięto również możliwe zwiększenie obciążenia instytucji odpowiedzialnych za wypłaty z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych.

Automatyczny dodatek kompetencyjny nie jest dowodem kompetencji i nie gwarantuje, że ratownik faktycznie wykona czynności zwiększające bezpieczeństwo pacjenta. Wynagrodzenie może rekompensować określony zakres pracy, lecz nie zastąpi kształcenia, egzaminów, doświadczenia klinicznego ani jednoznacznej odpowiedzialności. Koszty SOR wzrosną natomiast w proponowanym modelu niezależnie od tego, czy dodatkowe działania okażą się zasadne i skuteczne.

Cel 7. Utworzenie szpitalnych zespołów wczesnego reagowania

PLMR popiera rozwój szpitalnych zespołów wczesnego reagowania. Jest to jednak odrębna inicjatywa organizacyjna, wymagająca jednoznacznego określenia składu, kompetencji i odpowiedzialności oraz udziału specjalistów medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii. Poparcie tego elementu nie oznacza akceptacji dla pozostałych propozycji projektu.

Większe uprawnienia ratownika medycznego na SOR-ze. Projekt trafił do konsultacji Krajowa Rada Ratowników Medycznych (KRRM) podjęła uchwałę w sprawie projektu założeń zmierzających do reformy funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych. Ratownicy proponują m.in. trzy poziomy odpowiedzialności zawodowej oraz wprowadzenie na SOR-ach modelu Fast Track.