Lekarze medycyny ratunkowej krytycznie o zrównaniu w prawach ratowników medycznych na SOR

W stanowisku PLMR w sprawie projektu KIRM przekazującego kompetencje lekarzy medycyny ratunkowej ratownikom autorzy podkreślają, że pomimo doceniania pracy izby, jako organizacja reprezentująca lekarzy medycyny ratunkowej, w tym ordynatorów i kierowników SOR, nie mogą zaakceptować zasadniczego kierunku proponowanych zmian, mianowicie przenoszenia kompetencji lekarskich na ratowników medycznych bez zapewnienia równoważnego kształcenia, weryfikacji wiedzy i odpowiedzialności.

Szczegółowymi uwagami do założeń i celów operacyjnych projektu lekarze dzielą się z redakcją „Menedżera Zdrowia”.

Porozumienie Lekarzy Medycyny Ratunkowej wskazuje, że bezpieczna i skuteczna medycyna ratunkowa jest pracą zespołową, w której jest miejsce dla każdego profesjonalisty o formalnie potwierdzonych kompetencjach. Specyfika działań podejmowanych w nagłych zagrożeniach zdrowia i życia sprawia jednak, że nieczytelny podział zadań, rozmycie odpowiedzialności oraz powierzanie decyzji osobom o przygotowaniu nieadekwatnym do ich zakresu mogą stworzyć istotne zagrożenie dla pacjentów szpitalnych oddziałów ratunkowych.

– Po analizie uznaliśmy jednak, że proponowane zmiany są zbyt daleko idące, aby dyskusja o nich mogła pozostać wyłącznie wewnętrzną wymianą stanowisk pomiędzy środowiskami ratowników medycznych i lekarzy. Projekt dotyczy bowiem podstawowych zasad funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych, w tym możliwości autonomicznego prowadzenia pacjentów przez ratowników medycznych, samodzielnego zlecania badań i leczenia oraz zmian w zakresie odpowiedzialności za decyzje kliniczne. PLMR w swoim stanowisku zwraca uwagę, że proponowane rozwiązania mogą wpływać nie tylko na relacje pomiędzy zawodami medycznymi, lecz przede wszystkim na bezpieczeństwo pacjentów, czas diagnostyki i leczenia, obciążenie laboratoriów i diagnostyki obrazowej, koszty funkcjonowania SOR oraz odpowiedzialność lekarzy kierujących oddziałami – podkreślają.

Stanowisko PLMR zostało również przekazane do Ministerstwa Zdrowia. Lekarze są bowiem przekonani, że dalsze prace nad tak istotnymi zmianami powinny odbywać się w ramach szerokiej debaty z udziałem wszystkich zawodów medycznych, konsultantów krajowych, instytucji odpowiedzialnych za kształcenie, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz organizacji reprezentujących szpitale.

– Nie zgadzamy się na samodzielne prowadzenie pacjentów w SOR przez ratowników medycznych, autonomiczne zlecanie badań i leczenia z pominięciem decyzji lekarskiej ani na usuwanie z dokumentacji informacji pozwalających wskazać osobę odpowiedzialną. Partnerstwo zespołowe wymaga czytelnych granic kompetencji, a nie administracyjnego zrównywania zawodów o odmiennym przygotowaniu – podkreślają autorzy.

Szczegółowe uwagi do założeń wstępnych

Triaż jako rzekome „wąskie gardło”

Pierwsze założenie projektu wskazuje na „wąskie gardło” na etapie triażu i wczesnej segregacji. Nie przytoczono jednak opublikowanych danych pozwalających uznać tę tezę za fakt dotyczący całego systemu – wskazuje PLMR.

Lekarze podkreślają, że triaż jest obecnie zadaniem zespołów pielęgniarskich i ratowniczych.

– Jeżeli w konkretnym SOR rzeczywiście ogranicza przepustowość, obciążenie tego etapu dodatkowymi czynnościami (rozszerzonym zbieraniem danych, kwalifikowaniem do badań, zlecaniem procedur i rozpoczynaniem leczenia) może jedynie wydłużyć czas pierwszej oceny oraz zwiększyć kolejkę oczekujących pacjentów. Nie można przy tym pominąć, że jakość triażu nie jest obecnie w skali systemu regularnie mierzona, monitorowana ani doskonalona. Brakuje powszechnego mechanizmu audytu poprawności segregacji oraz obowiązkowych, regularnych szkoleń poświęconych utrzymaniu tych konkretnych kompetencji – podkreślają lekarze.

Wyjaśniają zarazem, że rozszerzanie zakresu decyzji podejmowanych na etapie, którego jakość nie podlega systematycznej ocenie, może zwielokrotnić następstwa błędnej kwalifikacji. Tak więc dodawanie ratownikowi medycznemu kolejnych działań na późniejszym etapie pobytu pacjenta w SOR nie musi zwiększyć przepustowości – może natomiast rozproszyć uwagę i wydłużyć cały proces.

Kształcenie ratowników medycznych a kompetencje lekarskie

Drugie założenie projektu głosi, że współczesny system kształcenia przed- i podyplomowego ratowników medycznych, w tym studia drugiego stopnia i państwowe specjalizacje, kształtuje wysokiej klasy specjalistów medycyny stanów nagłych. W opinii lekarzy teza ta wyprzedza rzeczywistość.

– Pierwszy nabór na czterosemestralne studia drugiego stopnia na kierunku ratownictwo medyczne odbył się w roku akademickim 2025/2026, dlatego w chwili formułowania projektu nie było jeszcze absolwentów tej ścieżki. Nie funkcjonuje też opisany w projekcie system państwowych specjalizacji ratowników medycznych. Nie można więc wykorzystywać rozwiązań dopiero tworzonych jako dowodu posiadania kompetencji, których zakres i sposób weryfikacji nie zostały jeszcze potwierdzone w praktyce. Autorzy uznają istniejące ograniczenia prawne i dokumentacyjne za sztuczne bariery. W rzeczywistości granice kompetencji oddzielają zawody o odmiennym programie kształcenia, zakresie wiedzy i odpowiedzialności. Nawet łączne ukończenie trzyletnich studiów pierwszego stopnia i dwuletnich studiów drugiego stopnia na kierunku ratownictwo medyczne nie może być uznane za równoważne z kształceniem lekarza obejmującym sześcioletnie studia, trzynastomiesięczny staż podyplomowy i pięcioletnie szkolenie specjalizacyjne w medycynie ratunkowej – podkreślają lekarze.

PLMR zaznacza przy tym, że kompetencje lekarza są ponadto weryfikowane przez Lekarski Egzamin Końcowy oraz Państwowy Egzamin Specjalizacyjny.

– Próba nadania równorzędnych uprawnień przy istotnie krótszym i węższym przygotowaniu jest sprzeczna z deklarowaną ideą podnoszenia jakości. Polski system ochrony zdrowia znał już zawód felczera, pomyślany jako skrócona droga do wykonywania części czynności lekarskich. Model ten nie stał się jednak trwałą odpowiedzią na rosnące standardy i oczekiwania społeczne. Powrót do podobnej logiki byłby krokiem wstecz, a nie modernizacją systemu. Jeżeli czas, zakres i rygor kształcenia przestałyby wyznaczać granice kompetencji, trudno byłoby wskazać spójne kryterium, które powstrzymałoby dalsze rozszerzanie tej logiki na leczenie operacyjne lub stosowanie chemioterapii czy innych zaawansowanych metod leczniczych w innych specjalnościach lekarskich. Taki wniosek pokazuje błąd projektu: nie można uczynić lekarza zbędnym przez administracyjne zrównanie uprawnień zawodów, których przygotowanie i odpowiedzialność pozostają różne – wyjaśniają.

Inne realia zespołów ratownictwa medycznego i SOR

Trzecie założenie odwołuje się do zastępowania zespołów specjalistycznych z lekarzem zespołami bez lekarza. Może to – zdaniem lekarzy – uzasadniać dyskusję o rozwoju ratowników medycznych pracujących samodzielnie w opiece przedszpitalnej. Nie uzasadnia jednak automatycznego przenoszenia takiego modelu do SOR, gdzie lekarz jest obecny i odpowiada za rozpoznanie, plan diagnostyczno-terapeutyczny oraz decyzję o wypisie albo hospitalizacji.

– Rozwój zawodowy ratowników nie może polegać na zastępowaniu kompetencji lekarskich w miejscu, w którym to lekarz odpowiada za całość procesu leczenia – twierdzą.

„Depersonalizacja” dokumentacji

Wstęp projektu kończy się akapitem wymieniającym proponowane zmiany, wśród których znajduje się „depersonalizacja dokumentacji medycznej”.

PLMR zaznacza, że sformułowanie to jest wysoce nieprecyzyjne. Dokumentacja dotyczy konkretnego pacjenta i jest tworzona przez konkretne osoby wykonujące zawody medyczne. Musi pozwalać ustalić, kto podjął decyzję, kto wydał zlecenie i kto je wykonał. PLMR nie zgadza się na rozwiązania usuwające identyfikowalność autora decyzji lub zacierające odpowiedzialność za postępowanie.

Partnerstwo kompetencyjne

Projekt deklaruje „wprowadzenie partnerstwa kompetencyjnego”.

– Medycyna ratunkowa od dawna opiera się na partnerskiej pracy zespołu, lecz partnerstwo nie oznacza równoważności wszystkich kompetencji. Warunkiem dobrej współpracy są czytelne role, wzajemny szacunek oraz jednoznaczna odpowiedzialność. Zatarcie granic między zawodami nie wzmacnia partnerstwa – prowadzi do chaosu decyzyjnego – wyjaśniają w swoim stanowisku.

Uwagi do celów operacyjnych projektu

Trójstopniowa przebudowa i unifikacja ścieżek kompetencyjnych

Projekt zakłada poziom podstawowy, kwalifikowany i specjalistyczny kompetencji ratownika medycznego. Na poziomie kwalifikowanym ratownik miałby uzyskiwać możliwość autonomicznego prowadzenia pacjentów w SOR po kursach realizowanych przez MSWiA lub MON. Budzi to zasadnicze zastrzeżenia. Rozwój kompetencji klinicznych pozwalających decydować o diagnostyce i leczeniu pacjenta należy do obszaru odpowiedzialności Ministra Zdrowia oraz instytucji takich jak CMKP i CEM, których rola nie została w projekcie określona ani nawet wspomniana. Nie przedstawiono programu kształcenia, minimalnego czasu jego trwania, liczby wymaganych procedur, zasad nadzoru, sposobu egzaminowania ani katalogu odpowiedzialności. Pojęcie poziomu specjalistycznego przypomina system specjalizacji lekarskich, lecz bez wieloletniego programu i państwowej weryfikacji kompetencji. Projekt obejmuje również ścieżki pielęgniarek systemu, choć został przygotowany przez samorząd ratowników medycznych, co może zaburzyć relacje w zespole SOR.

Aktualizacja oraz rozszerzenie katalogów świadczeń i farmakoterapii

Wbrew tytułowi cel ten dotyczy przede wszystkim przyznania ratownikom medycznym autonomii w zlecaniu badań laboratoryjnych i obrazowych oraz leków. Zlecenie badania nie jest czynnością techniczną sprowadzającą się do zaznaczenia pozycji w systemie informatycznym, lecz częścią rozumowania klinicznego. Dobór badań powinien pozostawać w gestii lekarza. Badania zlecane „z klucza” generują ryzyko powtórnych procedur, obciążają laboratoria oraz zwiększają koszty i wydatki publiczne. Szczególnie niebezpieczne jest schematyczne kierowanie na badania z użyciem promieniowania jonizującego. Podobnie kwestia farmakoterapii – lista leków, do których ordynowania mieliby uzyskiwać uprawnienia ratownicy w SOR, obejmuje między innymi ketaminę, której zastosowanie wymaga zaawansowanego monitorowania, co wykracza poza węższe przygotowanie farmakologiczne na tym kierunku.

Bezpieczne wdrożenie procedury cywilnego krwiolecznictwa

PLMR co do zasady popiera dopisanie ratownika medycznego do katalogu osób mogących wykonywać przetoczenie krwi i jej składników na zlecenie lekarza po formalnym potwierdzeniu odpowiednich kwalifikacji. Nie może to jednak oznaczać samodzielnego ustalania wskazań, doboru składnika krwi ani przejęcia decyzji lekarskiej. Cel ten powinien być oceniany odrębnie i nie może służyć jako uzasadnienie dla szerokiego transferu kompetencji lekarskich w SOR.

Cyfrowa standaryzacja i automatyzacja procesów klinicznych

Autorzy postulują przede wszystkim ogólnokrajowe standardy postępowania w SOR przeznaczone dla ratowników medycznych. W ocenie PLMR tworzenie sztywnych standardów wyłącznie dla jednej grupy zawodowej nie uwzględnia różnic w infrastrukturze i obsadzie oddziałów, zwiększając ryzyko sprzecznych poleceń i konfliktów kompetencyjnych.

Przemodelowanie i unifikacja dokumentacji medycznej

Projekt postuluje odejście od pojęcia „karty zleceń lekarskich”. Każde zlecenie musi jednak odpowiadać na pytania: kto zleca, co zleca i komu powierza wykonanie czynności. Określenie „lekarskie” wskazuje osobę podejmującą decyzję i biorącą za nią odpowiedzialność. PLMR nie zgadza się na likwidację tego pojęcia ani na dokumentację zacierającą autorstwo decyzji.

Stworzenie systemu wdrożeniowo-motywującego

Autorzy postulują co najmniej sześciomiesięczny, modułowy program szkolenia podyplomowego realizowany w SOR, w 75 proc. oparty na praktyce pod nadzorem lekarza systemu. Pół roku szkolenia nie może być uznane za wystarczające przygotowanie do autonomicznych decyzji. Realny nadzór wymaga zapoznania się ze stanem pacjenta i oceny zasadności decyzji; jeżeli lekarz wykonuje te czynności, to on ponosi odpowiedzialność, a ratownik nie działa autonomicznie. Projekt nie odpowiada też na kwestię odpowiedzialności prawnej w razie ciężkich powikłań czy wzrostu liczby roszczeń pacjentów.

Utworzenie szpitalnych zespołów wczesnego reagowania

PLMR popiera rozwój szpitalnych zespołów wczesnego reagowania. Jest to jednak odrębna inicjatywa organizacyjna, wymagająca jednoznacznego określenia składu, kompetencji i odpowiedzialności oraz udziału specjalistów medycyny ratunkowej, anestezjologii i intensywnej terapii. Poparcie tego elementu nie oznacza akceptacji dla pozostałych propozycji projektu.

Większe uprawnienia ratownika medycznego na SOR-ze. Projekt trafił do konsultacji Krajowa Rada Ratowników Medycznych (KRRM) podjęła uchwałę w sprawie projektu założeń zmierzających do reformy funkcjonowania szpitalnych oddziałów ratunkowych. Ratownicy proponują m.in. trzy poziomy odpowiedzialności zawodowej oraz wprowadzenie na SOR-ach modelu Fast Track. 

Przeczytaj także: „Stany (nie)nagłego zagrożenia zdrowotnego”.