Duński sen czy duński mit?

Niektórzy eksperci z branży medycznej, mówiąc o zmianach w polskim szpitalnictwie, traktują skandynawskie rozwiązania jako dogmat. Zwolennicy zmniejszenia liczby szpitali powołują się na nie jako na bezwzględny dowód, że sama redukcja liczby oddziałów gwarantuje sukces.

Podczas XXXV Forum Ekonomicznego w Karpaczu prof. Piotr Czauderna, przewodniczący Rady do spraw Ochrony Zdrowia przy Prezydencie Rzeczypospolitej Polskiej, wskazał – zarówno w wywiadzie zatytułowanym „Powiaty za słabe, szpitali w nadmiarze – czy pojmą to nasi włodarze?”, jak i w trakcie wspomnianej konferencji – duński schemat jako optymalny wzorzec dla krajowego szpitalnictwa. Dodał przy tym, że nieszczęściem było w Polsce przekazanie szpitali powiatom.

Na czym dokładnie polega ten model i czy byłby możliwy do zrealizowania nad Wisłą?

Wnioski z Karpacza

– Model ten jest w Polsce jak najbardziej możliwy do wprowadzenia. Istotą tego podejścia jest poddanie szpitali jednemu, skonsolidowanemu nadzorowi właścicielskiemu. Dotychczasowe doświadczenia jednoznacznie pokazują, że jednostki samorządu terytorialnego szczebla powiatowego są strukturalnie i finansowo zbyt słabe, aby efektywnie utrzymać i zarządzać placówkami szpitalnymi – wyjaśnił prof. Piotr Czauderna w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”.

– Naturalnym kierunkiem jest zatem przeniesienie kompetencji zarządczych i właścicielskich na poziom regionalny. Mówimy tu o strukturach wojewódzkich – czy to pod nadzorem marszałków województw (jako samorządu regionalnego), czy też wojewodów reprezentujących Skarb Państwa. Kwestia wyboru konkretnego organu pozostaje otwarta, jednak sam kierunek integracji zarządzania na poziomie regionu jest nieunikniony. Doskonałym przykładem jest Dania, gdzie zarządza się poprzez regiony. Sama zmiana właścicielska to jednak za mało. Równolegle musimy wypracować koordynację pionową – budować konsorcja oraz klastry zdrowotne łączące podstawową opiekę zdrowotną, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, szpitale ogólne i placówki wysokospecjalistyczne. Taka współpraca powinna zostać sformalizowana umowami i jednoznacznie wymuszona przez kryteria finansowania z Narodowego Funduszu Zdrowia. Ważne jest również precyzyjne określenie profilu i zakresu zadań poszczególnych jednostek. Szpitale powiatowe nie powinny realizować procedur wysokospecjalistycznych. Rozumiem, że robią to dziś w celach przetrwania i poprawy bilansu finansowego, ale to ślepa uliczka. Rozwiązaniem jest zmiana wyceny świadczeń w obszarze internistycznym czy chirurgicznym bądź wprowadzenie finansowania ryczałtowego dla szpitali powiatowych, co pozwoli im skupić się na realizowaniu zadań, do których zostały powołane – stwierdził prof. Piotr Czauderna.

Czy problemem we wdrażaniu tych zmian nie byłaby polityka?

– Zawsze problemem będzie polityka i wiążąca się z nią presja społeczna. To będzie towarzyszyć każdej próbie ingerencji w system ochrony zdrowia. Przekształcenia placówek niezmiennie budzą opory i mobilizują lokalne środowiska interesariuszy czy polityków. Obecnie jednak doszliśmy do punktu zwrotnego. Kryzysy i napięcia narastające wokół systemu uwidoczniły, że dotychczasowa formuła całkowicie się wyczerpała. Nasz system był projektowany na inne czasy, odmienne uwarunkowania demograficzne i finansowe. Dziś pojawia się powszechna świadomość i zgoda co do tego, że musimy zbudować ten ład od podstaw – sformułować nową umowę społeczną w zakresie ochrony zdrowia. Obawy obywateli przed zamykaniem czy przekształcaniem szpitali są zrozumiałe, ponieważ obecność lokalnej placówki daje im poczucie bezpieczeństwa. Dlatego przebudowie musimy poddać rolę podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Początkiem budowania realnego poczucia bezpieczeństwa powinno być między innymi utworzenie centrów obsługi pacjenta ze specjalnymi infoliniami, co odciąży szpitalne oddziały ratunkowe i ułatwi nawigację pacjenta po systemie – uzupełnił prof. Czauderna w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”.

Prof. Piotr Czauderna wskazał jednocześnie 200–250 placówek ostrodyżurowych jako docelowy kształt sieci szpitali.

Twarde dane i studzenie entuzjazmu

Gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie oraz członek Rady do spraw Ochrony Zdrowia przy Prezydencie Rzeczypospolitej Polskiej, przyznał, że ma co do tego wątpliwości.

Ekspert w tekście „Siedem diagnoz, jeden pacjent” opublikowanym w „Menedżerze Zdrowia” odniósł się wprost do przykładu Danii, o którym mówił przewodniczący Rady.

– W Karpaczu prof. Czauderna przywoływał Danię z pamięci, bez odwołania do piśmiennictwa, choć tamtejszą reformę poddało ocenie (na podstawie rzetelnych danych) już kilkanaście recenzowanych publikacji. Co najmniej pięć z nich pozwala realnie sprawdzić, na czym model duński polega i jakie płyną z niego wnioski dla Polski – stwierdził Grzegorz Gielerak, analizując skandynawskie szpitalnictwo i wybrane prace naukowe na ten temat.

Gielerak przypomniał, że reforma strukturalna z 2007 r. połączyła 13 hrabstw w 5 regionów i 271 gmin w 98. Jej celem było stworzenie jednostek na tyle dużych, by sprawnie utrzymały na swoim terenie strukturę z kilkoma szpitalami ostrodyżurowymi. Liczba szpitali ostrych zmniejszyła się z około 40 do 21 (każdy dla populacji 200–400 tys. mieszkańców), z pełną, całodobową obsadą specjalistów. Zasada projektowa brzmiała: jakość jest ważniejsza od bliskości geograficznej, co równolegle wsparto potężną rozbudową segmentu opieki przedszpitalnej. Dziesięć lat później tamtejsze szpitale wykonywały co roku o ponad 2 proc. więcej świadczeń przy stabilnych kosztach. Na tym wyniku polscy zwolennicy modelu duńskiego zazwyczaj zatrzymują jednak lekturę.

Grzegorz Gielerak ostudził zapał entuzjastów konsolidacji, powołując się na dużo trudniejszą do swobodnego przytoczenia, ogólnokrajową analizę 11,4 mln przyjęć szpitalnych w trybie nagłym (obejmującą lata 2007–2016).

– Publikacja, która ukazała się w „BMJ Quality and Safety” w 2022 r. pod tytułem „Mortality before and after reconfiguration of the Danish hospital-based emergency healthcare system: a nationwide interrupted time series analysis”¹, nie wykazała poprawy trendu śmiertelności wewnątrzszpitalnej. Co więcej, zarejestrowała nieznaczne spowolnienie obserwowanej we wcześniejszych latach poprawy śmiertelności trzydziestodniowej. Wyraźne korzyści z reformy pojawiły się jedynie w wybranych rozpoznaniach: zawałach serca, udarach, tętniakach aorty i ciężkich urazach. Współfinansowanie ze strony gmin, które w zamyśle miało dać lokalnym samorządom silny bodziec do działań prewencyjnych, w analizie przekrojowej wcale nie zmniejszyło liczby hospitalizacji – gminy płaciły, ale nie zapobiegały – wyjaśnił Grzegorz Gielerak.

Mechanizm ten był prosty: za każdą hospitalizację własnego mieszkańca społeczność lokalna przekazywała regionowi część kosztów. Taki rachunek miał wymusić inwestowanie w profilaktykę i opiekę środowiskową, by zredukować ruch chorych na oddziałach. Gmina nie ma jednak większego wpływu na to, ilu jej mieszkańców w danym roku dostanie zawału albo złamie biodro. Pieniądz „płynął” więc do regionów, a liczba przyjęć w ogóle nie malała. Ponadto skandynawska restrukturyzacja wygenerowała koszt, którego statystyki śmiertelności już nie odnotowują: mieszkańcy obszarów oddalonych od nowych, zoptymalizowanych szpitali zgłaszali w badaniach utratę poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego, a personel połączonych terytorialnie oddziałów – drastycznie większe obciążenie pracą.

– Z duńskich danych jasno zatem wynikało, że konsolidacja podnosi co prawda produktywność szpitali i wyniki leczenia w stanach nagłych o ustalonej ścieżce postępowania, natomiast absolutnie nie obniża ogólnej śmiertelności populacyjnej – podkreślił Grzegorz Gielerak.

Polityka, a nie technokracja

Istotny jest również aspekt dotyczący tego, kto de facto decydował o kształcie nowej sieci szpitali.

– Reforma duńska wcale nie była odpolityczniona: plany specjalizacyjne regionów zatwierdzał centralny urząd zdrowia, a rozmieszczenie placówek ostrodyżurowych ustalano w żmudnym procesie demokratycznym, zawsze w granicach wytycznych urzędu. Dostępne analizy procesu politycznego przypisują ostateczne powodzenie zmian wykorzystaniu wąskiego okna możliwości i niezwykle umiejętnemu prowadzeniu sprawy przez samą stronę rządową – stwierdził Grzegorz Gielerak.

Duński model to zatem silny właściciel regionalny plus mocny arbiter centralny – obaj w pełni umocowani politycznie i obaj rygorystycznie rozliczani przez wyborców ze swoich decyzji. Co ciekawe, polski samorząd lekarski powołuje się dokładnie na ten model, a zarazem postuluje jego całkowitą odwrotność, to jest wyjęcie strategicznych decyzji spod jurysdykcji polityki, a więc i wyrwanie ich spod jedynego mechanizmu, dzięki któremu obywatele mogą polityków rozliczyć.

Wielkość jednostki, która miałaby zarządzać siecią, także nie przemawia przeciw regionalizacji w naszym kraju. Duński region liczy średnio 1,2 mln mieszkańców, polskie województwo 2,3 mln. Jednostki, którym Kopenhaga powierzyła całą sieć szpitali ostrych, są więc niemal o połowę mniejsze od naszych.

Czy polskie województwa poradziłyby sobie z tym zadaniem równie dobrze?

– To pozostaje pytaniem otwarte, ale obiegowy argument o rzekomo „zbyt małej skali” upada. O sukcesie rozstrzyga bowiem coś zupełnie innego – pieniądz. Skandynawski region finansuje szpitale z dotacji państwa, planowanie i kontraktowanie leżą w jednym ręku. W Polsce taką rolę musiałby pełnić oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, ściśle związany ramami planu transformacji – skomentował Grzegorz Gielerak.

Martwe przepisy na polskim biurku

Ekspert zwrócił uwagę, że najciekawsze w tym wszystkim jest to, o czym w obecnym sporze nie wspomniał absolutnie nikt.

– Polska posiada już niezbędne instytucje modelu duńskiego, funkcjonują one jedynie bez swoich właściwych uprawnień. Ustawa z 20 maja 2021 r. wprowadziła wojewódzkie plany transformacji, które sporządza wojewoda wspólnie z Wojewódzką Radą do spraw Potrzeb Zdrowotnych, a finalnie zatwierdza minister zdrowia. Dokumenty te, zintegrowane z opublikowaną w 2025 r. mapą potrzeb zdrowotnych na lata 2027–2031 (robocza nazwa: „Podstawowe Regiony Zabezpieczenia”) oraz Krajowym Planem Transformacji, stworzyły w połowie 2026 r. dokładnie taki sam komplet narzędzi planistycznych, jakimi niemal dwadzieścia lat wcześniej Dania przebudowała swoją sieć – podkreślił ekspert.

Grzegorz Gielerak podkreślił, że polskim rozwiązaniom brakuje tylko dwóch rzeczy.

• Pierwszą z nich jest moc wiążąca. Polski plan transformacji wciąż nie decyduje ani o tym, kto znajdzie się w sieci, ani o tym, co i od kogo kupi na rynku dany oddział wojewódzki NFZ. Pozostaje czystym opisem, rodzajem publicystyki, do której nikt nie musi się w praktyce stosować. Najlepszym na to dowodem jest poprzedni cykl planowania (2022–2026), który przeszedł do historii bez choćby jednego, publicznie dostępnego sprawozdania pokazującego czarno na białym, ile ustaleń z papieru weszło do rzeczywistych kontraktów, a ile faktycznie ukierunkowało lokalne inwestycje szpitalne.
• Drugim brakiem jest warstwa strategiczna. Zręby obecnego planu skrupulatnie analizują epidemiologię i demografię, ale całkowicie ignorują fundamentalne znaczenie placówek dla fizycznego bezpieczeństwa państwa, o co zresztą głośno upomina się konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej, prof. Jerzy Sieńko. Sieć z 2017 r. (czyli archaiczny wykaz placówek w systemie podstawowego zabezpieczenia świadczeń) była od tamtej pory wielokrotnie mechanicznie przedłużana, bez rzetelnej, ponownej kwalifikacji podmiotów. Dokładnie to samo uczynił 10 września 2026 r. Stały Komitet Rady Ministrów, przesuwając bez refleksji ważność wykazu z czerwca 2027 na 30 czerwca 2029 r. Schemat zabezpieczenia opieki szpitalnej otrzymał w ten sposób kolejną datę ważności, a plany transformacji wywalczyły dwuletnie okno, w którym mają realną szansę stać się czymś więcej niż tylko martwym aktem. Zanim organizator systemu po nie sięgnie, warto jednak zobaczyć, jak owo siedem różnych, sprzecznych diagnoz wpływa dziś na codzienną orkę na oddziale.
  

Przypis:

1. www.qualitysafety.bmj.com/013881.

Prawdopodobnie najlepszy system opieki zdrowotnej na świecieDuński system opieki zdrowotnej jest postrzegany jako jeden z najlepszych na świecie. Czy tak jest w rzeczywistości, jak cyfryzacja zmieniła kraj i czy system no fault wpływa na liczbę zgłaszanych zdarzeń niepożądanych?

Przeczytaj także: „E-zdrowie – czego Polska może nauczyć się z duńskiego rekordu pacjenta?” i „Ratowanie po niderlandzku”.

Więcej tekstów z cyklu „Czy za granicą leczą lepiej?” po kliknięciu w poniższy baner.