Stracone położne
iStock
To marnotrawstwo – szpitalna organizacja pracy blokuje samodzielność zawodową położnych. Ograniczenie pracy tych specjalistek do asystowania przy porodzie i niewykorzystywanie ich wiedzy w uroginekologii i edukacji to błąd zarządzania, na który europejskie systemy ochrony zdrowia – w tym polski – nie mogą sobie dłużej pozwolić.
- Choć opieka prowadzona wyłącznie przez położne zwiększa bezpieczeństwo i efektywność systemu, w szpitalach globalne wytyczne przegrywają z archaicznymi regulacjami – to główny wniosek z najnowszego raportu z „European Journal of Midwifery”
- Od Niemiec, przez Włochy, po Bułgarię – rynki zdrowia powielają ten sam błąd zarządzania, sprowadzając wysoce wykwalifikowane, samodzielne specjalistki wyłącznie do roli podrzędnych asystentek lekarzy
- Efektem ubocznym patologicznej organizacji pracy jest masowe wypalenie zawodowe. Nadmiar obowiązków administracyjnych wypycha położne do sektora prywatnego lub zagranicznych klinik oferujących realną niezależność
- Szpitale uparcie ignorują akademicką wiedzę położnych w uroginekologii, profilaktyce i wczesnej diagnostyce. Oddanie im prowadzenia ciąż fizjologicznych to gotowy sposób na racjonalne wykorzystanie kadr i odciążenie lekarzy specjalistów
- Jak jest w Polsce? O to pytamy dr hab. Beatę Piętę, prof. UMP, kierownik Zakładu Praktycznej Nauki Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, wiceprezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Położnych i konsultant wojewódzką w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego i ginekologicznego dla Wielkopolski
Zapewnienie powszechnego dostępu do opieki prowadzonej przez położne (model MLC – midwifery-led care) to strategia o udowodnionej skuteczności, która może zapobiec nawet 4,3 mln zgonów matek i noworodków na świecie do 2025 r. Pomimo twardych dowodów naukowych wskazujących na redukcję nieuzasadnionych interwencji medycznych profesja ta w Europie stale napotyka bariery strukturalne.
Standardy dla tej grupy zawodowej precyzyjnie zdefiniowała Międzynarodowa Konfederacja Położnych (International Confederation of Midwives – ICM), jednak nie są one w pełni ani spójnie implementowane. To wnioski z jakościowego badania „Exploring adherence to the International Confederation of Midwives’ Essential Competencies in Europe”1 opublikowanego na łamach „European Journal of Midwifery”, nad którym prace koordynowała Chiara Valentini z Wydziału Pielęgniarstwa i Położnictwa na Uniwersytecie City St George’s w Londynie. Wyniki analizy, oparte na pogłębionych wywiadach z przedstawicielkami zawodu z Wielkiej Brytanii, Niemiec, Belgii, Bułgarii oraz Włoch, obnażyły niewydolność ochrony zdrowia wynikającą z przestarzałych schematów organizacyjnych.
Rozdźwięk między standardami ICM a prawodawstwem unijnym
Wytyczne ICM jednoznacznie wskazują wiedzę, umiejętności i zasady etyki zawodowej wymagane do prowadzenia wysokiej jakości opieki opartej na dowodach naukowych (EBP – evidence-based practice). W 2024 r. ramy te przeszły rewizję, w wyniku której zwiększono liczbę głównych domen z czterech do pięciu.
Nowa struktura odzwierciedla współczesne podejście do samodzielnej opieki położniczej, akcentując obszary często pomijane przez decydentów:
- zdrowie i prawa w zakresie seksualności oraz reprodukcji,
- promocję porodu fizjologicznego,
- optymalne wdrażanie technologii,
- przeciwdziałanie przemocy uwarunkowanej płcią.
Obecne domeny obejmują również kompetencje przekrojowe, opiekę przedporodową, śródporodową, a także stałą opiekę nad matką i dzieckiem.
Na poziomie strukturalnym wdrażanie tych wytycznych napotyka jednak przeszkody legislacyjne. Państwa członkowskie Unii Europejskiej opierają się na dyrektywie 2013/55/UE (aktualizującej dyrektywę 2005/36/WE), która gwarantuje porównywalność kwalifikacji i mobilność zawodową. Fundamenty tego dokumentu pozostają w dużej mierze niezmienione od 1980 r. Przepisy te są archaiczne i niedopasowane do obecnych wymogów, co skutkuje niedociągnięciami w edukacji i obniża jakość świadczeń medycznych na kontynencie.
Paradoksy „zbyt wiele” i „zbyt mało”
Bezpośrednim skutkiem niewydolnego zarządzania legislacyjnego i szpitalnego jest wszechobecna w europejskich placówkach medykalizacja narodzin. Analiza, którą przeprowadziła Chiara Valentini, uwydatnia zjawisko podwójnego błędu w systemie: „zbyt wiele, zbyt wcześnie” (nadużywanie nieuzasadnionych interwencji medycznych) oraz „zbyt mało, zbyt późno” (niebezpieczne opóźnienia we wdrożeniu leczenia w stanach nagłych).
Nadmierna ingerencja w procesy fizjologiczne bezpośrednio koreluje z wyższymi wskaźnikami urazów okołoporodowych, spadkiem satysfakcji pacjentek oraz długoterminowymi powikłaniami fizycznymi i psychologicznymi. Wymusza to również nieproporcjonalne obciążenie infrastruktury szpitalnej. Strach przed roszczeniami sądowymi sprawia, że personel oddziałów odchodzi od wspierania naturalnego biegu porodu na rzecz procedur asekuracyjnych (tzw. medycyna defensywna). Takie podejście odsuwa codzienną praktykę od zaleceń opartych na aktualnej wiedzy medycznej.
Kryzys organizacyjny w państwach europejskich
Badanie pokazaje, w jaki sposób lokalne braki prawne i błędna organizacja pracy ograniczają autonomię położnych, sprowadzając je w praktyce do roli personelu podrzędnego wobec lekarzy. Wywiady dostarczają menedżerom obrazu dysfunkcji w poszczególnych państwach:
- Bułgaria: Niezależna praktyka położnicza jest zjawiskiem marginalnym. Przepisy wymuszają absolutne podporządkowanie: lekarze nie mają obowiązku współpracy z położnymi, ale położne muszą asystować lekarzom.
- Niemcy: W systemie opieki dominuje środowisko lekarskie, a izby zawodowe położnych nie posiadają realnej władzy regulacyjnej. Restrykcyjna polityka ubezpieczeniowa oraz model finansowania uniemożliwiają realizację opieki w systemie jeden na jeden (jedna położna na jedną rodzącą).
- Wielka Brytania: Mimo integracji modelu z systemem publicznej ochrony zdrowia (National Health Service – NHS) dostęp do standardów zależy wyłącznie od decyzji lokalnych zarządców.
- Belgia: Zawód ten jest systemowo i społecznie zrównywany z pielęgniarstwem, co niszczy unikalną tożsamość profesji. Wadliwa polityka refundacyjna dławi rynek usług niezależnych.
- Włochy: Ogromne rozbieżności w systemie między bogatą północą a biedniejszym południem skutkują wyraźnymi różnicami we wskaźnikach cięć cesarskich, a porody domowe pozostają w legislacyjnej próżni.
Systemowe wypalenie i ucieczka kadr
Krajowe realia włoskiego systemu precyzyjnie opisała Paola Lubinu – położna, kierowniczka do spraw organizacyjnych w Szpitalu Uniwersyteckim w Sassari oraz radna Włoskiej Federacji Izb Zawodowych Położnych (FNOPO – Federazione Nazionale degli Ordini della Professione di Ostetrica).
– Z formalnego punktu widzenia położne są samodzielnymi specjalistkami z jasno zdefiniowanym zakresem uprawnień, zachęcanymi do partnerskiej współpracy z lekarzami. W praktyce jednak stopień tej niezależności weryfikuje lokalna kultura organizacyjna danej placówki – stwierdziła ekspertka w tekście „Midwifery Goes Beyond Birth: What Is Still Overlooked?”2 opublikowanym w Medscape.
Mechanizm powstawania problemów kadrowych jest w niemal całej Europie tożsamy.
Z jednej strony narasta biurokracja.
Z drugiej – oddziały cierpią na systemowy deficyt zatrudnienia. Taka organizacja pracy generuje zjawisko szybkiego wypalenia zawodowego. Na uczelniach medycznych od studentek wymaga się samodzielności, wspierania fizjologii i budowania relacji. Po zatrudnieniu w szpitalu absolwentki zderzają się z kulturą całkowitego podporządkowania i naciskiem na masowy przerób. W efekcie nowo wykwalifikowane pracownice uciekają z państwowych oddziałów do sektora prywatnego lub emigrują.
Polska perspektywa
Wnioski z raportu przypominają realia polskiego systemu ochrony zdrowia.
Jak jednak przyznaje dr hab. Beata Pięta, prof. UMP, kierownik Zakładu Praktycznej Nauki Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, wiceprezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Położnych i konsultant wojewódzka w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego i ginekologicznego dla Wielkopolski, w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” polski system mierzy się z problemami organizacyjnymi.
– W Polsce położna wykonuje samodzielny zawód medyczny. Może prowadzić opiekę nad kobietą w ciąży fizjologicznej, a standard organizacyjny precyzyjnie określa postępowanie, gdy pojawiają się powikłania. Wyzwaniem w naszym kraju nie jest więc tworzenie nowych uprawnień, lecz zapewnienie pacjentkom rzeczywistego dostępu do świadczeń, które położna już zgodnie z prawem może realizować – tłumaczy dr hab. Beata Pięta.
Zgodnie z opinią ekspertki rola tego personelu nie powinna kończyć się na oddziale porodowym. Akademickie przygotowanie pozwala na pracę położnych między innymi w edukacji młodzieży (zdrowie menstruacyjne, profilaktyka zakażeń), wsparciu prokreacyjnym i rzetelnym przygotowaniu pacjentów do rodzicielstwa.
Doskonałym przykładem luki organizacyjnej w Polsce jest opieka nad kobietami po operacjach ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych.
– Położna podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) może sprawować opiekę pielęgnacyjną po wypisie ze szpitala na podstawie skierowania od lekarza. W praktyce warto zapytać, czy pacjentki w ogóle takie skierowania otrzymują i czy wiedzą o swoich prawach. O ile standard jasno określa obowiązek zgłoszenia po porodzie, o tyle przy wypisie po operacji nie ma równie czytelnej, rutynowej ścieżki informowania położnej o pacjentce. Kompetencje są przewidziane, lecz bez skutecznego transferu informacji między szpitalem a opieką środowiskową pozostają niewykorzystane – punktuje wiceprezes Polskiego Towarzystwa Położnych.
Uporządkowanie tego etapu – od decyzji lekarza po jasną instrukcję dla pacjentki – uważa za najpilniejszą, bezkosztową zmianę organizacyjną.
Rzetelne zarządzanie zasobami ludzkimi
Dla dyrektorów szpitali punktem wyjścia powinien być natychmiastowy przegląd tego, jakie zadania personel położniczy rzeczywiście na co dzień wykonuje i w którym miejscu systemu pacjentki tracą do niego dostęp. Lepszy podział pracy na linii lekarz–położna to szansa na poprawę ciągłości leczenia.
W skrócie
Wniosek z analizy europejskiej i polskiego doświadczenia jest jeden – najpoważniejszym problemem w ochronie zdrowia pozostaje rozbieżność między kompetencjami kadry a przestarzałą organizacją świadczeń zdrowotnych. To właśnie na styku szpitala, poradni i personelu POZ dyrektorzy medyczni mają największe możliwości wprowadzenia zmian, które pozwolą w pełni wykorzystać ekspercki potencjał personelu i usprawnić działanie oddziałów.
Przypisy:
1. www.europeanjournalofmidwifery.eu/224435.
Przeczytaj także: „Gdzie nie znieczulają – najnowsze dane”, „Zamknięte porodówki”, „Znikające porodówki – już co czwarta zamknięta”, „Mniej porodówek – i co z tego wynika?”, „Jak rodzić w Bieszczadach?” i „Gdzie rodzi się taniej?”.
Więcej o porodówkach po kliknięciu w poniższy baner.
