Nic poniżej łokci – do paznokci

Publikacja stanowiska głównego inspektora sanitarnego w sprawie standardu higieny rąk personelu wykonującego czynności w obszarze opieki nad pacjentami z 5 maja dotyczącego zasady „nic poniżej łokci” – to dobra okazja do dyskusji nad stanem systemu kontroli zakażeń w polskich szpitalach. Zalecenia zawierają zapisy o rękach wolnych od wszelkich ozdób, w tym zegarków czy lakieru do paznokci, o odzieży z rękawami powyżej łokci, a nawet o eliminacji noszenia stetoskopu na szyi – dokument w całości znajduje się na dole artykułu.

Stanowisko stanowi „mieszaninę” wytycznych wynikających z badań, których znaczenie jest silnie udokumentowane (na przykład wymóg krótkich paznokci, podkreślenie ryzyka związanego ze sztucznymi paznokciami, krótkie rękawy), oraz tych, których negatywny wpływ na bezpieczeństwo pacjenta nie został weryfikowany w badaniach (lakier do paznokci). Część z nich to jedynie subiektywne opinie autora, które nie powinny być formułowane na tak wysokim szczeblu urzędowym (jak wspomniana eliminacja noszenia stetoskopów na szyi). Na marginesie (i nieco prowokacyjnie) – wymieniając te elementy, zapomniano o długopisach, papierowej dokumentacji medycznej, tabletach czy telefonach komórkowych.

Brytyjskie korzenie zasady „nic poniżej łokci” a polskie realia

Historia zasady „nic poniżej łokci” rozpoczyna się w 2007 r., kiedy to Department of Health w Wielkiej Brytanii [odpowiednik polskiego Ministerstwa Zdrowia – red.] narzucił ją tamtejszemu personelowi medycznemu jako wymóg obligatoryjny. Był to jeden ze sposobów na rozwiązanie problemu wzrostu zakażeń szpitalnych o etiologii Clostridioides difficile i MRSA. Część środowiska medycznego skrytykowała te restrykcje jako niewynikające z zasad medycyny opartej na faktach (EBM), niepoddane wcześniejszej dyskusji i stanowiące jedynie chwytliwe hasło, mające być substytutem rozwiązywania rzeczywistych problemów kontroli zakażeń.

Te realne przyczyny w Wielkiej Brytanii to wysokie obłożenie łóżek, niedobory kadrowe, brak izolatek oraz brak standaryzacji dekontaminacji powierzchni szpitalnych. W ówczesnych analizach zalecano, aby obłożenie łóżek nie przekraczało 70 proc., a rząd brytyjski zobowiązał się do wdrożenia działań, które wspomogą placówki w pozyskaniu dodatkowych 8 tysięcy sal izolacyjnych. Trudno nie zauważyć, że powody te idealnie opisują przyczyny aktualnych problemów epidemiologicznych w polskich szpitalach.

Deficyt głosu eksperckiego i bierność systemu

Wydaje się jednak, że w przeciwieństwie do brytyjskiej służby zdrowia w naszym systemie brakuje konstruktywnego głosu eksperckiego, który miałby zdolność uruchomienia procesu analizy sytuacji epidemiologicznej i przedstawienia propozycji działań naprawczych. Jedyna próba oceny systemu kontroli zakażeń została podjęta dziesięć lat temu przy współpracy czterech stowarzyszeń. Zdefiniowano go wówczas jako wyjątkowo bierny, przytłoczony biurokracją, niezdolny do generowania wiarygodnych danych i wdrażania proaktywnych programów. Równocześnie dokument ten zawierał analizę skutecznych systemów kontroli zakażeń oraz konkretne propozycje zmian.

Jednym z przejawów niezdolności do oceny bieżącej sytuacji epidemiologicznej i wdrażania działań naprawczych jest postcovidowe, lawinowe rozprzestrzenianie się w polskich szpitalach bakterii o skrajnej oporności na antybiotyki – Enterobactereales – produkujących karbapenemazy (m.in. Klebsiella pneumoniae New Delhi). Sytuacja ta, mimo jej rozpoznania przez inspekcję sanitarną, nie doczekała się żadnej konstruktywnej reakcji.

Wytyczne WHO kontra nadinterpretacja przepisów

Utrzymywanie higieny rąk przez personel medyczny stanowi jeden z filarów bezpieczeństwa chorego. Temat ten wzbudza jednak kontrowersje, co w dużej mierze wynika z błędnego tłumaczenia wytycznych WHO lub niepotrzebnego szukania nowych, niesprawdzonych rozwiązań zamiast opierania się na wynikach opublikowanych badań i wytycznych towarzystw naukowych.

Warto więc przypomnieć, że wytyczne WHO w zakresie przygotowania rąk do pracy opierają się na trzech punktach: nie należy nosić sztucznych ani przedłużanych paznokci, naturalne paznokcie należy krótko obcinać, nie należy nosić biżuterii. Proponując dodatkowe zalecenia – nieuzasadnione merytorycznie oraz wyjątkowo konfliktogenne – tracimy z oczu to, co najważniejsze: wdrażanie działań zmierzających do przestrzegania higieny rąk przed kontaktem z pacjentem i po nim.

Iluzja wskaźników, czyli wady krajowej akredytacji

Niezwykle ważne dla podnoszenia jakości świadczonych usług są wymagania akredytacyjne, w tym te w zakresie higieny rąk. Niestety, dalece odbiegają one od fundamentalnej, wielomodułowej strategii WHO, będąc przejawem typowego „liczenia dla liczenia”, a nie bodźcem do proaktywnych działań placówki. Standardy akredytacyjne zalecają monitorowanie higieny rąk poprzez weryfikację zużycia preparatu do dezynfekcji, liczenie zużytych rękawic i enigmatyczne określenie punktu docelowego jako zużycie „adekwatne” do liczby wykonanych procedur. Zapisy te – jako wiarygodna metodologia – nie mają potwierdzenia w opublikowanych badaniach i są pozbawione dynamiki procesu stanowiącego podstawę programu WHO.

Dla porównania, wymagania akredytacyjne Joint Commission opierają się na określaniu przez szpital celów w zakresie higieny rąk, sposobów ich osiągania, wykazywaniu postępu, dynamicznym monitorowaniu z wykorzystaniem bezpośrednich obserwacji lub nowoczesnych aplikacji, a także na niezwłocznym przedstawianiu informacji zwrotnej personelowi.

Zamiast pozornych działań czas na decyzje oparte na faktach

W polskich szpitalach – tak jak we wszystkich podmiotach leczniczych krajów wysoko rozwiniętych – wykonuje się coraz więcej specjalistycznych procedur medycznych, które narażają pacjentów na szczególnie ciężkie powikłania infekcyjne. Wiemy również, że systemy profilaktyki zakażeń szpitalnych mogą być wyjątkowo skuteczne. Trudno zatem zaakceptować sytuację, w której rozwiązania proponowane w zaleceniach GIS mają stanowić substytut realnych działań naprawczych lub są pomysłami odbiegającymi od medycyny opartej na faktach.

Omawiany temat jest niezwykle intrygujący i zapewne „wybuchowy”. Może też prowokować ruchy zarządcze w naszych szpitalach – oderwane od faktycznych udokumentowanych wymogów, nadwyrężające opinie medyczne. Zarządzający podporządkują się propozycjom dla świętego zarządczego spokoju, nie ze względu na decydujące znaczenie pogłębionych faktów medycznych. A przecież nasze szpitale są projektem medycznym.

Analiza wytycznych dotyczących elementów strategii „nic poniżej łokci”

Przedstawiamy przegląd wytycznych i dowodów naukowych dotyczących poszczególnych elementów przygotowania personelu medycznego do pracy z pacjentem.

• Higiena rąk przed i po kontakcie z pacjentem

Zagadnienie: Higiena rąk przed i po kontakcie z pacjentem.

Wytyczne: Zalecane jest przestrzeganie pięciu momentów higieny rąk według WHO¹. To zalecenie wysokiej jakości zawarte w dokumentach WHO, CDC oraz SHEA/IDSA/APIC^{1, 2, 3}.

Komentarz: Silnie zaleca się wdrożenie kompleksowego programu WHO obejmującego: dostęp do alkoholowego środka dezynfekcyjnego bezpośrednio przy stanowisku chorego, edukację personelu, monitorowanie połączone z informacją zwrotną (głównie poprzez bezpośrednią obserwację), materiały przypominające oraz budowanie kultury pracy ukierunkowanej na bezpieczeństwo pacjenta.

Monitorowanie higieny rąk powinno odbywać się poprzez bezpośrednią obserwację personelu. W badaniach naukowych brak jest uzasadnienia dla wymogu akredytacyjnego dotyczącego porównywania zużycia środka alkoholowego ze zliczaną liczbą czynności.

• Przygotowanie paznokci i sztuczne paznokcie
  

Zagadnienie: Przygotowanie rąk do pracy: paznokcie krótkie (niewystające poza opuszki palców), brak sztucznych paznokci i ich przedłużeń (na przykład tipsów).

Wytyczne: Zalecenie wysokiej jakości, spójne w wytycznych WHO, CDC oraz SHEA/IDSA/APIC^{1, 2, 3}. Sztuczne paznokcie (artificial nails) rozumiane są głównie jako tipsy.

Komentarz: Długie paznokcie zmniejszają skuteczność higieny rąk. Sztuczne paznokcie obniżają skłonność do prawidłowego prowadzenia higieny rąk, zwiększają ryzyko wystąpienia zakażeń szpitalnych oraz mogą prowadzić do epidemicznego rozprzestrzeniania się drobnoustrojów^{4, 5}.

• Zwykły lakier do paznokci, odżywki, hybrydy i żele
  

Zagadnienie: Stosowanie zwykłego lakieru do paznokci, odżywek, lakierów hybrydowych oraz żeli.

Wytyczne: Elementy te nie są wymieniane w kluczowych dokumentach (WHO, SHEA, CDC) jako istotne zagadnienie w kontekście przygotowania rąk do pracy. Temat stanowi źródło wielu kontrowersji, między innymi w wyniku błędnego tłumaczenia wytycznych WHO⁶.

Komentarz: Nieuszkodzony, gładki lakier, odżywki, a także żele i hybrydy prawdopodobnie nie mają znaczenia epidemiologicznego^{6, 7, 8, 9}. CDC nie odnosi się do tej kwestii. W dokumentach WHO i SHEA wskazano, że zagadnienie podlega indywidualnej ocenie ryzyka przez dany szpital — wnioski z badań są zbyt zmienne, aby formułować bezwzględne zalecenia ogólne.

• Biżuteria na dłoniach
  

Zagadnienie: Noszenie biżuterii na dłoniach przez personel medyczny.

Wytyczne: Ograniczenie noszenia biżuterii jest zalecane w wytycznych WHO. W wytycznych CDC jej jednoznaczne znaczenie dla transmisji zakażeń nie zostało ustalone. Liczne badania wskazują na spadek skuteczności dezynfekcji rąk u osób noszących biżuterię.

Komentarz: Noszenie biżuterii przez personel pozostający w bezpośrednim kontakcie z pacjentem nie powinno być akceptowane.

• Ubrania 

Zagadnienie: Stosowanie odzieży medycznej i zasady jej prania.

Wytyczne: Zaleca się ubrania z rękawami sięgającymi powyżej łokcia^{10, 11, 12}. Liczne badania wskazują na wysoką kontaminację odzieży roboczej i fartuchów personelu medycznego. Ubrania z krótkim rękawem ułatwiają prawidłowe prowadzenie higieny rąk i przedramion. Nie wykazano przewagi prania szpitalnego nad praniem domowym^{10, 11, 12}.

Komentarz: Odzież robocza powinna być prana z częstotliwością uzależnioną od intensywności kontaktu z pacjentami. Personel mający bezpośredni kontakt z pacjentem i jego otoczeniem powinien zakładać czystą odzież na każdy dyżur (szczególne znaczenie ma to w przypadku opiekunów medycznych i rehabilitantów).

• Stetoskop

Zagadnienie: Stosowanie i dezynfekcja stetoskopu.

Wytyczne: Stetoskop powinien być dezynfekowany po każdym pacjencie¹³. Stetoskop ulega łatwemu zanieczyszczeniu drobnoustrojami chorobotwórczymi, a w praktyce klinicznej jest dezynfekowany zbyt rzadko¹⁴.

Komentarz: Głowica stetoskopu powinna być dezynfekowana między pacjentami. W przypadku pacjenta objętego izolacją stetoskop przypisuje się do danego stanowiska/pacjenta. Brak jest badań naukowych oraz racjonalnych alternatyw przeciwko noszeniu stetoskopu na szyi.  Rutynowe przypisywanie stetoskopów na własność pacjenta poza oddziałami intensywnej terapii może spotkać się z brakiem akceptacji ze strony personelu.

• Zegarki naręczne
  

Zagadnienie: Noszenie zegarków naręcznych przez personel medyczny.

Wytyczne: Wpływ zegarków na transmisję drobnoustrojów nie został jednoznacznie wykazany i zagadnienie to nie jest ujęte w głównych wytycznych WHO, CDC oraz SHEA/IDSA. Zegarki ulegają skażeniu drobnoustrojami chorobotwórczymi, jednak nie wykazano, by zwiększały ryzyko ponownego skażenia zdezynfekowanych rąk; ich kluczowe znaczenie dla transmisji między pacjentami nie zostało potwierdzone^{15, 16, 17}.

Komentarz: Zegarki mogą fizycznie utrudniać prawidłowe prowadzenie higieny rąk¹⁸. Zakaz noszenia zegarków utrudnia jednak wykonywanie niektórych czynności pielęgnacyjnych i medycznych¹⁹. Alternatywne rozwiązania (na przykład telefony komórkowe, zegarki przypinane do odzieży) mogą stwarzać większe zagrożenie epidemiologiczne. Sugestia postępowania – rezygnacja z noszenia zegarków, jeśli nie są niezbędne w pracy. Jeżeli są noszone, powinny być w wersji umożliwiającej dezynfekcję, w sposób nieutrudniający higieny rąk oraz zdejmowane w sytuacjach wysokiego ryzyka skażenia (na przykład podczas toalety pacjenta).

Tekst dr. n. med. Tomasza Ozorowskiego, mikrobiologa, eksperta w dziedzinie epidemiologii szpitalnej, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej dla województwa wielkopolskiego, kierownika Działu Epidemiologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Poznaniu, oraz Szczepana Cofty, naczelnego lekarza Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu.

Piśmiennictwo:

1. World Health Organization: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First. Global Patient Safety Challenge.Clean Care is Safer Care. WHO Press, Geneva 2009.http://www.who.int/gpsc/5may/tools/who_guidelineshandhygiene_summary.pdf.
2. CDC: Clinical Safety: Hand Hygiene for Healthcare Workers 2024; https://www.cdc.gov/clean-hands/hcp/clinical-safety.
3. Glowicz JB, Landon E, Sickbert-Bennett EE, et al. SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation: Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2023;44:355–376.
4. Gordin FM, Schultz ME, Huber R i wsp. A cluster of hemodialysis-related bacteremia linked to artificial fingernails. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: 743-744.
5. McNeil SA, Foster CL, Hedderwick SA, Kauffman CA. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol‑based gel on microbial colonization of artificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001;32:367‑72.
6. Wałaszek M.: Higiena rąk- wymagania stawiane pracownikom medycznym, Problemy Pielęgniarstwa 2018;2:90.
7. Wałaszek M., Kwapniewska W., Jegienczarz B., iw sp. Nail microbial colonization following hand disinfection: a qualitative pilot study. J Hosp Infect. 2018 Oct;100(2):207-210.
8. Hewlett I wsp. Evaluation of the bacterial burden of gel nails, standard nail polish, and natural nails on the hands of health care workers, Am J iNfect Control 2018;12:1356-59.
9. Arreba P., wsp. Gel nail polish does not have a negative impact on the nail bacterial burden nor on the quality of hand hygiene with an alcohol based hand rub, J Hosp Infect 2025;157:40-44
10. Uniforms and workwear: guidance for NHS employers 2020.
11. International Society for Infectious Diseases: of Healthcare Personnel Attire in Non-Operating Room Settings 2018.
12. SHEA Healthcare Personnel Attire in Non-Operating-Room Settings, Infect Control Hosp Epidemiol 2014.
13. CDC. Recommendations for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities from Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. CDC. 2008.
14. Kalra S.,I wsp: Sthestoscope hygieny: a call to action. Recommendation to update CDC guidelines Infect Control Hosp Epidemiol 2021;42:740-2.
15. Bhusal Y, Laza S, Lane TW, Schultz K, Hansen C. Bacterial colonization of wristwatches worn by health care personnel. Am J Infect Control. 2009;37(6):476–477. https://doi.7 org/10.1016/j.ajic.2008.11.011
16. Jeans AR, Moore J, Nicol C, Bates C, Read RC. Wristwatch use and hospital-acquired infection. J Hosp Infect. 2010;74(1):16– 21. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2009.06.032
17. Mark D, Leonard C, Breen H, Graydon R, O’Gorman C, Kirk S.Mobile phones in clinical practice: reducing the risk of bacterial contamination. Int J Clin Pract. 2014;68(9):1060–1064.https://doi.org/10.1111/ijcp.12448.
18. Hartley JC, Mackay AD, Scott GM. Wrist watches must be removed before washing hands. BMJ 1999;318:328a.
19. Henderson J. Clinical values of wristwatch MBM2008;336:7634.
    

Stanowisko w całości poniżej.

Nieperfekcyjny perfuzjonistaZ 439 techników zajmujących się perfuzją kliniczną, którzy brali udział w badaniu, 55,6 proc. przyznało, że rozmawiało przez telefon komórkowy podczas operacji, a 49,2 proc. zgłosiło, że wysyłało lub odbierało SMS-y.

Przeczytaj także: „Nadchodzi era postantybiotykowa”.