Spojrzenie na amerykańską reumatologię – tak daleką, a tak bliską

Wieloaspektowe podejście do problemu niedoboru kadr w reumatologii

Poważnym wyzwaniem dla reumatologii jest prognozowana różnica między rosnącym zapotrzebowaniem na specjalistów a dostępnymi zasobami kadrowymi.

Aby poprawić dostępność opieki medycznej, konieczne jest zwiększenie liczby personelu. W artykule omówiono potencjalne rozwiązania tego problemu, w tym:

• rozszerzenie szkolenia specjalizacyjnego lekarzy,
• szersze włączenie pielęgniarek zaawansowanej praktyki, asystentów lekarza i farmaceutów do opieki reumatologicznej,
• rozwój telemedycyny, zapobieganie wypaleniu zawodowemu, co pomoże zatrzymać w zawodzie praktykujących specjalistów.

Opierając się na piśmiennictwie, eksperci ze Stanów Zjednoczonych (między innymi dr Eli M. Miloslavsky i dr Marcy B. Bolster) w tekście „Addressing the rheumatology workforce shortage: A multifaceted approach”¹ proponują kompleksowe podejście do problemu wakatów w tej gałęzi medycyny.

Wprowadzenie

W nadchodzących dekadach przed reumatologią otwierają się ogromne możliwości, ale specjalizacja ta będzie musiała jednocześnie stawić czoło rosnącej presji. Postęp naukowy i rozwój nowych terapii stale poprawiają rokowania pacjentów z chorobami reumatycznymi. Niemniej utrzymanie opieki na najwyższym poziomie napotyka na istotne bariery. Szacuje się, że do 2040 r. liczba dorosłych w Stanach Zjednoczonych, u których zdiagnozowano zapalenie stawów, wzrośnie o 49 proc., osiągając 78,4 mln. Częstość występowania innych schorzeń tego typu również się zwiększy, co wynika ze starzenia się społeczeństwa (pokolenia wyżu demograficznego) oraz wydłużenia średniej długości życia.

Jednocześnie przewiduje się znaczne braki personelu w obszarze reumatologii dorosłych. W badaniu kadr z 2015 r. przeprowadzonym przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (American College of Rheumatology – ACR) prognozuje się, że do 2030 r. liczba świadczeniodawców w tej dziedzinie (lekarzy, pielęgniarek zaawansowanej praktyki i asystentów lekarza) spadnie o 25 proc. pod względem ekwiwalentów pełnego czasu pracy (full-time equivalents – FTE). Doprowadzi to do tego, że popyt przekroczy podaż specjalistów o 102 proc.

Na powyższą prognozę składa się wiele czynników, w tym spodziewane przejście na emeryturę niemal połowy obecnej kadry, rosnąca liczba kobiet i milenialsów wchodzących do zawodu oraz malejące zainteresowanie podejmowaniem pracy w lecznictwie otwartym (praktyce środowiskowej). Dysproporcja ta najpewniej jeszcze silniej uwydatni się na terenach wiejskich. Rozdźwięk między przewidywanym zapotrzebowaniem a podażą personelu stanowi jedno z największych wyzwań dla całego środowiska.

Poniżej omawiamy potencjalne rozwiązania tego kryzysu.

Eksperci skupiają się na czterech głównych obszarach interwencji:

• rozszerzeniu programów specjalizacyjnych dla lekarzy,
• zwiększeniu roli personelu pomocniczego wyższego szczebla,
• rozwoju usług telemedycznych,
• przeciwdziałaniu wypaleniu zawodowemu praktykujących już medyków.
  

Rozszerzenie szkolenia lekarzy – podaż i popyt na kandydatów do specjalizacji

Liczba absolwentów wchodzących na amerykański rynek pracy w dziedzinie reumatologii zależy od wielu zmiennych, w tym od liczby rezydentów zainteresowanych tą ścieżką, dostępnych miejsc specjalizacyjnych oraz odsetka młodych lekarzy podejmujących praktykę w placówkach lokalnych lub akademickich.

Zainteresowanie młodych medyków tą specjalizacją stale rośnie. W latach 2015–2019 liczba kandydatów zwiększyła się o 49 proc. (z 256 do 366). Ten przyrost drastycznie wyprzedził powstawanie nowych miejsc stażowych (w tym samym okresie przybyło ich zaledwie 27, co dało łącznie 236 dostępnych wakatów szkoleniowych). W rezultacie nastąpił znaczny wzrost odrzucanych aplikacji – na miejsce przypadało 1,6 kandydata. Uczyniło to reumatologię jedną z czterech najbardziej konkurencyjnych podspecjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych (internal medicine – IM). Podobnego trendu nie zaobserwowano w innych gałęziach interny.

W obliczu tak dużego zainteresowania największym wąskim gardłem pozostaje ustawiczna edukacja. Warto przypomnieć, że w latach 2005–2015 nastąpił 35-procentowy wzrost liczby miejsc specjalizacyjnych (ze 156 do 210), jednak ostatnio dynamika ta wyraźnie wyhamowała. Etaty te są finansowane przez różne organizacje, z których największą pozostaje Centrum Usług Medicare i Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services – CMS). Inne źródła to budżety szpitali, organizacje filantropijne, biznes oraz Fundacja Badań Reumatologicznych (Rheumatology Research Foundation – RRF).

Rozwiązaniem mogłoby być znaczne zwiększenie nakładów na podyplomowe kształcenie medyczne (graduate medical education – GME). Chociaż fundusze spoza CMS są cenne, to właśnie ta państwowa instytucja musiałaby wziąć na siebie ciężar kluczowych podwyżek. Taka rewizja nakładów wpisywałaby się w zalecenia Narodowej Akademii Medycyny (National Academy of Medicine), która wprost apeluje o dostosowanie wsparcia dla GME do aktualnych potrzeb ochrony zdrowia. Oczywiście, większa liczba rezydentów wymusi rozbudowę kadry klinicznej i bazy dydaktycznej oddziałów. Zmiany te są niezbędne zwłaszcza w kontekście faktu, że w 2015 r. aż 40 proc. absolwentów reumatologii planowało karierę stricte akademicką (wzrost z ok. 20 proc. w latach ubiegłych). Ponieważ badacze z uczelni przyjmują zazwyczaj mniej pacjentów niż lekarze w typowych poradniach, ten trend może dodatkowo pogłębić deficyt rąk do pracy w mniejszych ośrodkach.

Warto zauważyć, że przyrost miejsc stażowych nie przekłada się automatycznie na proporcjonalny rozrost kadr w USA. Duży odsetek szkolących się to absolwenci zagranicznych uczelni medycznych (international medical graduates – IMG). W 2019 r. stanowili oni 63 proc. kandydatów i 49 proc. przyjętych na rezydenturę. Niestety, zaledwie 80 proc. z nich pozostaje później w Stanach Zjednoczonych, co oznacza utratę cennych, już wykształconych fachowców. W 2017 r. tacy lekarze stanowili jedną trzecią całej kadry reumatologicznej w USA. Badania dowodzą, że cudzoziemcy świadczą opiekę na poziomie dorównującym amerykańskim absolwentom i wprowadzają do zespołów pożądaną różnorodność, kluczową z perspektywy zróżnicowanej populacji pacjentów.

Aby zatrzymać ich w amerykańskim systemie, niezbędne jest złagodzenie barier imigracyjnych i wizowych. Dążenie to musi być jednak rozsądnie wyważone – z jednej strony należy unikać drenażu mózgów z państw rozwijających się, a z drugiej minimalizować ryzyko opierania przyszłości kadr na nieprzewidywalnej polityce migracyjnej. Właśnie dlatego ciągłe budowanie zainteresowania reumatologią u rodzimych studentów to wciąż bezwzględny priorytet.

Budowanie zainteresowania wśród młodych lekarzy

Kariera reumatologa ma wiele zalet z punktu widzenia rezydentów chorób wewnętrznych. Przekrojowe badanie z 2009 r. (na próbie prawie 15 tys. młodych lekarzy IM) wykazało, że kluczowymi kryteriami wyboru ścieżki zawodowej były: czas dla rodziny, możliwość realizacji pasji pozazawodowych, budowanie długotrwałych relacji z pacjentami i różnorodność samej praktyki. Inne analizy wprost wskazywały na elastyczność oraz równowagę między życiem prywatnym a zawodowym (work-life balance). Ponadto 40 proc. ankietowanych w trakcie specjalizacji z reumatologii przyznało, że to właśnie intelektualna ciekawość tej gałęzi medycyny zadecydowała o ich wyborze. Ponieważ naturalne cechy tej specjalizacji idealnie odpowiadają oczekiwaniom współczesnych rezydentów, kluczem do sukcesu jest odpowiednio wczesne zapoznanie ich ze specyfiką tego zawodu.

Większość rezydentów wybiera ostateczną specjalizację na kluczowym etapie pierwszych lat szkolenia z chorób wewnętrznych (ponad 75 proc.). To właśnie wtedy interwencje rekrutacyjne przynoszą najlepsze skutki. Kanadyjskie badanie z 2009 roku wykazało wyraźną korelację między odbywaniem praktyk reumatologicznych na pierwszym roku stażu a prawdopodobieństwem późniejszego związania się z tą dziedziną na stałe. Z kolei ankiety przeprowadzone na University of Western Ontario ujawniły, że aż 70 proc. badanych nabrało ochoty na karierę w reumatologii właśnie po bezpośredniej rotacji na takim oddziale.

Dobre efekty daje również działalność poza rygorystycznymi ramami programów nauczania – na przykład studenckie koła naukowe, które (jak dowiedziono) zauważalnie zwiększają liczbę uczestników zajęć klinicznych i przekładają się na wzrost liczby publikacji. Młodzi lekarze na wszystkich szczeblach bardzo cenią sobie także mentoring i obecność autorytetów (role models). Bezpośrednie interakcje ze starszymi stażem kolegami okazują się formować postawy młodych adeptów skuteczniej niż narzucone odgórnie, obowiązkowe szkolenia. Świadome angażowanie dojrzałych reumatologów w kształcenie przed- i podyplomowe niesie ze sobą kolosalne perspektywy dla ratowania wydolności całego systemu.

Zwiększenie roli świadczeniodawców zaawansowanej praktyki – pielęgniarki zaawansowanej praktyki i asystenci lekarza

Biorąc pod uwagę galopujące braki kadrowe, system musi otworzyć się na szersze wykorzystanie innego wykwalifikowanego personelu. Samo zwiększenie limitów na specjalizacjach lekarskich nie zasypie powstałej wyrwy. Doskonałymi partnerami w opiece nad pacjentem stają się pielęgniarki zaawansowanej praktyki (nurse practitioners – NP) oraz asystenci lekarza (physician assistants – PA).

Ich rola w warunkach ambulatoryjnych jest niezwykle wszechstronna – obejmuje przeprowadzanie rutynowych wizyt kontrolnych, przyjmowanie pacjentów w trybie pilnym (urgent care), edukację zdrowotną, omawianie wyników badań czy wstępną kwalifikację nowych chorych. Z ankiet wynika, że niemal 100 proc. przedstawicieli tych zawodów zajmuje się wizytami kontrolnymi, a przeszło 70 proc. asystuje przy wywiadach pierwszorazowych. Personel ten charakteryzuje się dużą samodzielnością – świadczeniodawcy zaawansowanej praktyki (advanced practice providers – APP) rozwiązują większość problemów bez bezpośredniej interwencji lekarza, zachowując przy tym najwyższe standardy jakości. Świetnie radzą sobie w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), ordynowaniu terapii i stosowaniu strategii docelowej (treat-to-target). Co istotne, pacjenci darzą ich równie wysokim zaufaniem, co lekarzy z tytułem doktora.

Ponieważ edukacja NP i PA ma charakter bardziej ogólny, płynne wdrożenie ich do specyfiki reumatologii wymaga czasu. Organizacje takie jak ACR, Stowarzyszenie Profesjonalistów Reumatologii (Association of Rheumatology Professionals – ARP) i RRF wspierają ten proces, tworząc dedykowane moduły i programy wdrożeniowe (np. Rheumatology Curriculum Outline). RRF funduje także specjalne stypendia, które rekompensują placówkom chwilowy spadek produktywności zespołu w okresie przyuczania nowego asystenta. Dodatkowo niektóre ośrodki akademickie (jak Duke University) uruchamiają pilotażowe programy podyplomowe z reumatologii skrojone bezpośrednio pod APP.

Kuszenie adeptów tych zawodów pracą w reumatologii opiera się na tych samych mechanizmach co w przypadku lekarzy – liczą się dobre wzorce, szybki kontakt z kliniką i stabilność finansowa. Ze względu na dużą niezależność zawodową uwarunkowaną prawnie (w wielu stanach NP mogą przyjmować pacjentów bez nadzoru lekarskiego), to właśnie pielęgniarki zaawansowanej praktyki wydają się najsilniejszym orężem w walce z tzw. białymi plamami na mapie dostępu do świadczeń.

Farmaceuci kliniczni

Kolejnym potężnym zasobem są farmaceuci kliniczni włączeni do grona APP. Gdy dysponują oni prawem do wystawiania recept, mogą całkowicie przejąć monitorowanie pacjentów stabilnych przewlekle. Model ten odniósł olbrzymi sukces w sieci placówek amerykańskiej Administracji Zdrowia Weteranów (Veterans Health Administration – VHA), gdzie tylko w jednym roku rozliczeniowym farmaceuci wypisali prawie 2 mln takich recept. Podobne rozwiązania z powodzeniem funkcjonują w Wielkiej Brytanii, Kanadzie i Nowej Zelandii.

W przypadku schorzeń takich jak dna moczanowa czy uśpione RZS rutynowe sprawdzanie skuteczności i toksyczności leków modyfikujących przebieg choroby (disease-modifying antirheumatic drugs – DMARD) idealnie nadaje się do oddelegowania. Przekazanie tych kompetencji wykwalifikowanym farmaceutom pracującym na podstawie ścisłych protokołach terapeutycznych błyskawicznie skróciłoby kolejki do gabinetów lekarskich.

Telemedycyna

Innowacyjne kanały komunikacji z pacjentem i pomiędzy medykami to kolejny filar łagodzenia skutków braku rąk do pracy. Telemedycyna pozwala na asynchroniczne i synchroniczne formy kontaktu (tabela 1), wymazując ograniczenia wynikające z dystansu geograficznego.

Tabela 1. Definicje modalności telemedycznych

E-konsultacje świetnie sprawdzają się w procesie diagnostycznym na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Potwierdziły to spektakularne sukcesy takich inicjatyw jak projekt ECHO (Extension for Community Healthcare Outcomes) w Nowym Meksyku oraz Program dla Rdzennych Mieszkańców Alaski. Z kolei analizy prowadzone przez Departament ds. Weteranów pod przewodnictwem Nguyen-Oghalai udowodniły, że wstępna selekcja chorych na odległość pozwala z niemal 100-procentową skutecznością odsiewać przypadki niewymagające pilnej interwencji reumatologicznej, oszczędzając drogocenny czas specjalistów.

Chociaż pandemia wymusiła gwałtowny rozwój tych technologii, brakuje jeszcze obszernych analiz opłacalności długoterminowej. Systemy ochrony zdrowia mają tu ogromne pole do wprowadzania udoskonaleń i standaryzacji procesów cyfrowych.

Zatrzymanie kadr w systemie 

Problemem nowoczesnej medycyny pozostaje wypalenie zawodowe (burnout) i niska satysfakcja z wykonywanej pracy. Zjawisko to dotyka od 30 proc. do nawet 50 proc. wszystkich lekarzy, a statystyki te nieustannie rosną. Przewlekłe wyczerpanie emocjonalne prowadzi prostą drogą do redukcji etatów lub całkowitego porzucenia zawodu.

Niepokojące światło na ten problem rzuca badanie Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego (American Medical Association – AMA), z którego wynika, że 56 proc. lekarzy-milenialsów jest niezadowolonych z obecnych warunków w ochronie zdrowia. Mając na uwadze, że w 2030 roku to właśnie milenialsi ukształtują 44 proc. całej kadry w tej branży, mądre zarządzanie stresem urasta do rangi absolutnego priorytetu. Kolejną nakładającą się zmienną jest feminizacja zawodu (kobiety do 2030 r. obejmą ok. 57 proc. stanowisk), która rodzi wyzwania związane ze wsparciem w godzeniu życia zawodowego z rodzinnym.

Tabela 2. Czynniki napędzające wypalenie zawodowe lekarzy

Literatura przedmiotu jasno wskazuje, że za falę frustracji odpowiadają w pierwszej kolejności zjawiska organizacyjne. Rozwiązaniem nie są więc wyłącznie szkolenia z radzenia sobie ze stresem czy kursy mindfulness, ale twarde interwencje w strukturę zarządzania placówkami. Odciążenie lekarzy z biurokracji, optymalizacja działania zawodnych systemów informatycznych czy wprowadzenie większej elastyczności w grafikach przynoszą znacznie lepsze, wymierne rezultaty, realnie zatrzymując specjalistów w szpitalach i poradniach.

Wnioski

Ochrona zdrowia stanęła w obliczu potężnego kryzysu. Rosnący popyt na usługi reumatologiczne w zderzeniu z masowo kurczącą się kadrą wygeneruje przepaść, która uderzy w dobro najsłabszych – pacjentów.

Menedżerowie i decydenci muszą zadziałać wyprzedzająco i wielotorowo. Konieczne jest poszerzenie bazy szkoleniowej dla nowych lekarzy i odważniejsze otwarcie się na delegowanie zadań zaawansowanemu personelowi pomocniczemu (NP, PA i farmaceutom). Trzeba również zmaksymalizować potencjał e-medycyny. Nade wszystko jednak – należy natychmiast uzdrowić patologiczne, biurokratyczne środowisko pracy, zanim skrajne wypalenie zawodowe zmusi do odejścia tych reumatologów, którzy wciąż pozostają na posterunku.

Przypis:

1. www.pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7255118.

Dały nam przykład Stany Zjednoczone, jak wyliczać pensje lekarzy mamy. Dlaczego z tego nie korzystamy?W USA system działa tak, że lekarz nie otrzymuje stałej pensji za sam czas spędzony w pracy, ale jest rozliczany za konkretne zadania: ich stopień skomplikowania oraz miejsce udzielania pomocy. Za wypisanie prostej recepty czy rutynową kontrolę otrzyma niewiele pieniędzy, natomiast za skomplikowaną operację kardiochirurgiczną – mnóstwo. Jeśli lekarz jest wyjątkowo pracowity, może stać się naprawdę bogaty – a przy tamtejszych stawkach nawet bogatszy od Dawida Kacprzyka.

Przeczytaj także: „Antyszczepionkowe braterstwo krwi”, „Zdrowiem zajmie się antyszczepionkowiec i zwolennik teorii spiskowych?” i „Sen o Ameryce”.