System ochrony zdrowia da się zmienić bez rewolucji

Pieniądze są w systemie obecne, ale są źle wydawane

Adwokat dr hab. n. praw. Radosław Tymiński w odpowiedzi na przedstawione reformy Ministerstwa Zdrowia podkreślił, że zmiany w systemie ochrony zdrowia „nie wymagają żadnej rewolucji, lecz zmiany paradygmatu myślenia”.

– Dziś paradygmat myślenia jest taki: „za mało pieniędzy w ochronie zdrowia”, a to nie prawda. Pieniądze są, ale są nieprawidłowo wydatkowane – wskazał mec. Tymiński i wymienił pięć propozycji zmian, które realnie mogą poprawić bezpieczeństwo pacjentów.

Punkt 1. Wprowadzenie siatki płac w publicznej ochronie zdrowia

Radosław Tymiński w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” zaznaczył, że siatka płac gwarantuje trzy kluczowe korzyści. Po pierwsze, jasno określa akceptowalne i dopuszczalne ramy wynagrodzeń. Po drugie, pozwala na elastyczność pod względem wyboru miejsca pracy czy specjalizacji. Po trzecie, ułatwia kontrolę wynagrodzeń – przekroczenie ustalonych stawek płac przez dyrektora placówki leczniczej wymaga natychmiastowego uzasadnienia. Obecnie nie ma żadnych ograniczeń w ustalaniu wysokości pensji.

– Siatka płac to sprawdzone rozwiązanie, które z powodzeniem działa m.in. w Wielkiej Brytanii – wskazał prawnik.

– Jaka jest przewaga siatki płac nad sztywną, określoną kwotą maksymalną? Przewaga jest taka, że siatka płac uwzględnia miejsce, trudność i specyfikę pracy oraz specjalizację lekarza. Proponowana kwota 240 zł brutto dla jednych jest kwotą wyższą od tego, co otrzymują, dla innych jest znacznie mniejsza. Dla niektórych miejsc pracy jest to kwota za mała. Chodzi na przykład o SOR, gdzie mamy do czynienia z najtrudniejszą i najbardziej emocjonalnie wyczerpującą pracą – powiedział mec. Tymiński.

W ocenie eksperta, siatka płac w polskim systemie ochrony zdrowia byłaby dużo lepszym rozwiązaniem. – Inaczej będzie zarabiał ortopeda z pięcioletnim stażem, inaczej ortopeda z dziesięcioletnim stażem i doktoratem, a jeszcze inną pensję będzie otrzymywał ortopeda w Warszawie, gdzie dużo lekarzy chce pracować. Inna sytuacja będzie z kolei na przykład w  mniejszych ośrodkach lub położnych na uboczu, gdzie dyrektor szpitala musi zachęcić lekarza stawką, żeby w ogóle ktoś do niego przyszedł – wyjaśnił mec. Tymiński.

– Jestem przeciwnikiem stawki maksymalnej w wynagrodzeniach w ochronie zdrowia. Uważam, że jest to rozwiązanie PR-owe, a nie merytoryczne. Nie można określać takiej samej stawki pielęgniarce z licencjatem i lekarzowi z doktoratem oraz dwiema specjalizacjami. Dlatego powinna być siatka płac – lekarz ortopeda ze specjalizacją dostaje taką lub taką kwotę,  po uwzględnianiu konkretnych czynników, takich jak doktorat, druga specjalizacja itp. Siatka płac powinna być opracowana rzetelnie, ale musi być poprzedzona dokładną analizą, a to wymaga dużo pracy. Bardzo łatwo powiedzieć o maksymalnej stawce 240 zł za godzinę i ogłosić sukces. Ja jestem tego przeciwnikiem. Uważam, że to nie jest dobre – stwierdził ekspert.

Jego zdaniem to, że do tej pory nie uregulowano systemu wynagrodzeń, zwłaszcza na kontraktach, wynika z przyzwyczajenia się do pewnego paradygmatu.

– Dominowała narracja, że w ochronie zdrowia jest za mało pieniędzy, więc trzeba podwyższyć składkę, zwiększyć opodatkowanie, dodać inne obciążenia. Cała ta sytuacja, zwłaszcza kominy płacowe, pokazuje, w jak dużym stopniu przez system ochrony zdrowia przeciekają pieniądze. Politykom bardzo pasowało mówienie o tym, że w ochronie zdrowia jest za mało pieniędzy, a to nieprawda – w systemie nie jest za mało pieniędzy – podkreślił Radosław Tymiński.

– W ochronie zdrowia pewnych rzeczy nie da się zrobić dobrze i szybko. Od lat powtarzam, że jeżeli chcemy coś zmienić, to najpierw musimy się zastanowić nad przyczynami problemów, które się nawarstwiają. Przyczyną kominów płacowych nie jest chciwość czy pazerność lekarzy – przyczyną jest totalny brak kontroli dyrektorów podmiotów leczniczych i w ogóle samych podmiotów leczniczych. Kolejną przyczyną powstania kominów płacowych są nieadekwatne wyceny procedur, ale także właśnie brak siatki płac. Obecnie jeden dyrektor daje tyle, a drugi tyle i lekarze mogą krążyć między podmiotami na zasadzie kto da więcej. Siatka płac spowodowałaby, że lekarz nie mógłby już powiedzieć, że w tym podmiocie dyrektor daje mu o 5 tysięcy więcej – tłumaczył mec. Tymiński.

Punkt 2. Zakaz ustalania wynagrodzenia jako procent od wykonanych procedur

– Procent od wykonywanych procedur jest moim zdaniem złym rozwiązaniem, ponieważ płacenie od liczby procedur generuje zwiększanie liczby procedur Jednocześnie musimy zrozumieć, że system płac musi premiować tych lekarzy, którzy wykonują zabiegi, czyli musi premiować wykonanie pewnych procedur. W dobrze opracowanej siatce płac ta kwestia także powinna być uwzględniona. Maksymalna stawka za godzinę pracy nie jest dobrym rozwiązaniem, bo ogranicza elastyczność systemu wynagrodzeń. Dużo lepszym rozwiązaniem jest wdrożenie przejrzystej siatki płac, w której wzrost stawek jest bezpośrednio powiązany z efektywnością, na przykład z liczbą wykonanych zabiegów – ocenił ekspert.

Punkt 3. Ustalenie maksymalnej liczby pacjentów na lekarza na dyżurze medycznym

Podczas dyżuru medycznego lekarz zostaje na oddziale, by ratować zdrowie i życie chorych. Szpitale jednak tną koszty, co powoduje, że na kilku oddziałach pozostaje często jeden lekarz.

– Jako współautor raportu rezydentów o dyżurach w psychiatrii dysponuję potwierdzonymi sygnałami o skrajnych przypadkach, w których pod opieką jednego dyżurnego pozostawało od 300 do 400 pacjentów. To wszystko odbywało się kosztem bezpieczeństwa chorych. Jeden lekarz na dyżurze nie jest w stanie realnie im pomóc. To jest raczej samopomoc pacjencka niż pomoc lekarska. W mojej ocenie należy uporządkować kwestie opieki na dyżurach medycznych poprzez określenie maksymalnej liczby pacjentów będących pod opieką lekarza na oddziale. Czy to miałoby być 50, 70 czy 100 pacjentów, to w jasny sposób powinien określić minister zdrowia, wydając rozporządzenie w sprawie standardów organizacyjnych wykonywania dyżurów medycznych – powiedział mec. Tymiński.

– Raport Porozumienia Rezydentów został niezauważony zarówno przez konsultanta krajowego, jak i przez Ministerstwo Zdrowia. Temat ucichł, bo nie rozpętała się żadna afera, więc możemy udawać, że problemu nie ma – zauważył.

Donald Tusk: Maksymalnie 76 800 zł dla lekarzy ►– Wprowadzimy limit wynagrodzeń lekarzy w publicznym systemie. Będzie to 76 800 zł. Tyle będzie mógł zarobić ktoś, kto wypracuje równowartość dwóch pełnych etatów – zapowiedział premier Donald Tusk.

Punkt 4. 100 złotych opłaty za nieodwołanie wizyty u lekarza w publicznej ochronie zdrowia

Radosław Tymiński przypomniał, że w 2024 roku doszło do aż 1,5 miliona nieodwołanych wizyt. W ocenie eksperta, zapisanie się na wizytę do specjalisty i niepojawienie się na niej powoduje, że kolejki się wydłużają, czyli czas oczekiwania na diagnozę i leczenie staje się znacznie dłuższy. Dlatego państwo powinno wprowadzić mechanizm, który spowoduje, że pacjent będzie zmotywowany do tego, żeby odwołać wizytę, jeśli nie może jej zrealizować.

– Nie oszukujmy się – w dzisiejszych czasach rezygnacja z wizyty to żaden problem. Mamy bardzo dobrze rozwinięty system e-zdrowia. Dobrze sprawdzają się takie aplikacje internetowe, jak Konto Pacjenta, wiele możemy załatwić poprzez stronę pacjent.gov.pl. Dlatego jeśli tolerujemy sytuacje, w których ktoś po prostu nie przychodzi, sprawiamy, że inny pacjent w pilnej potrzebie musi dłużej czekać w kolejce – podkreślił mec. Tymiński, zaznaczając, że nie chodzi o to, aby pacjenta karać finansowo.

– To nie może być forma kary finansowej, tylko środek, który mobilizuje pacjentów do odwoływania wizyt. 1,5 miliona nieodwołanych wizyt to potężna liczba, która oznacza, że ci lekarze byli, mieli czas, placówka płaciła im za ten czas ale nic nie robili, bo pacjent nie przyszedł. Tracimy w ten sposób środki na puste wizyty. Proponuję tutaj 100 zł, aby nie była to duża opłata. Nie chodzi o dokładanie się do ochrony zdrowia, tylko o mobilizację pacjenta. System musi umożliwiać reakcje na sytuacje, które są niepożądane, a nieodwołanie wizyty jest zjawiskiem niepożądanym – zaznaczył ekspert.

Punkt 5. Konsultant w ochronie zdrowia jako etatowe stanowisko z ustalonym zakresem obowiązków kontrolnych w podmiotach leczniczych

Radosław Tymiński poruszył także temat instytucji konsultantów krajowych i wojewódzkich podkreślając, że nadszedł czas na radykalną zmianę w nadzorze nad ochroną zdrowia. Wskazał, że obecnie  instytucja ta nie jest optymalnie wykorzystywana.

– Uważam, że te zasoby, które mamy, czyli konsultanci wojewódzcy i krajowi, powinny być wykorzystani do kontroli podmiotów leczniczych. Ale żeby mogli regularnie przeprowadzać wizytacje i kontrole, należy zapewnić im rynkowe wynagrodzenie za pracę. Dzisiejszy status konsultanta bywa traktowany jedynie jako prestiżowy dodatek do pensji. Konsultant krajowy w priorytetowej dziedzinie medycyny zarabia maksymalnie 26.000 zł rocznie. Porozumienie Rezydentów wysłało zapytanie o aktywność kontrolną konsultantów. Okazało się, że niektórzy konsultanci nie przeprowadzili żadnej inspekcji w podmiotach leczniczych przez 2 lub 3 lata, mimo że minister zdrowia ma narzędzia prawne, by ich tam skierować – tłumaczył mecenas.

Zdaniem eksperta funkcja konsultanta krajowego i wojewódzkiego powinna być traktowana jako etatowa praca, za którą konsultanci powinni otrzymywać trzy średnie krajowe, przynosząc oczywiście odpowiednie jej efekty.

Kontrola to podstawa 

Na prośbę o ocenę pakietu reform, które przygotowało Ministerstwo Zdrowia Radosław Tymiński podkreślił, że na obecnym etapie trudno mówić o realnych reformach – mamy do czynienia raczej z korektami systemu.

– Bardzo dobrym rozwiązaniem jest na pewno likwidacja możliwości zawierania kontraktów na procent od wykonanych procedur. Sceptycznie natomiast oceniam wprowadzenie stawek maksymalnych, które moim zdaniem się nie sprawdzą. Z kolei obowiązek przesyłania bieżących wykazów personelu budzi pytania o celowość. Zwróćmy uwagę, że system informacji w ochronie zdrowia gromadzi już miliardy danych. Kluczowe jest zatem pytanie: kto nad nimi pracuje i jakie wnioski z nich wyciągamy? Nie chodzi przecież o samo zbieranie informacji, ale o ich efektywne wykorzystanie, a z tym wciąż mamy problem. Zamiast nakładać kolejne obowiązki sprawozdawcze, powinniśmy skupić się na kontroli i egzekwowaniu istniejących przepisów. Podam przykład – od 2021 roku istnieją przepisy, które nakazują prowadzenie dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej, a wciąż istnieją placówki, które piszą ją na papierze. Skoro od sześciu lat nie potrafimy wyegzekwować tak fundamentalnej zmiany, tworzenie kolejnych baz danych mija się z celem – stwierdził ekspert.

Dane o zarobkach mogą być wykorzystywane w innych celach?

Odnosząc się do zbierania przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji danych o wynagrodzeniach w powiązaniu z numerami PESEL i PWZ, mec. Tymiński zaznaczył, że „jeżeli wprowadzimy siatkę płac, to w ogóle nie będziemy musieli zbierać tych danych”. Ekspert dodał, że ich gromadzenie wydaje się również zbędne, jeżeli zostanie wprowadzona maksymalna stawka za wynagrodzenia.

 – Moje pytanie brzmi – czemu ma to służyć? Przecież zarówno my, jak i każdy pracujący w Polsce lekarz płacimy podatki. To oczywiste, że te dane istnieją i są dostępne dla AOTMiT oraz resortu zdrowia – wskazał.

– Jestem w stanie zrozumieć, że Agencja Oceny Technologii Medycznych chce gromadzić dane o pracownikach ochrony zdrowia, tylko zastanówmy się, jaka ma być realna korzyść z tych danych. Żeby ustalić realne dochody medyków z wielu miejsc pracy? Urząd skarbowy to realizuje, nakładając podatek. W jakim celu takie dane mają trafić do AOTMiT? Liczyłbym bardziej na to, aby agencja zajęła się adekwatną wyceną procedur z NFZ – powiedział Tymiński.

– Jestem zaniepokojony tym, że dane o zarobkach konkretnych osób mogą stać się elementem gry politycznej w danej sprawie – zaznaczył, nawiązując do głośnej sprawy byłego ministra zdrowia i ujawnienia przez niego danych medycznych jednego z lekarzy specjalistów.

Najpierw należy ustalić źródło problemu

– Jeżeli chcemy wprowadzić zmiany w ochronie zdrowia, które będą mogły realnie poprawić jakość opieki nad pacjentami, przede wszystkim ustalmy przyczynę problemu – inaczej wprowadzamy rozwiązania, które są nieadekwatne do przyczyny problemów. Wzmocnienie nadzoru i kontroli, m.in. dyrektorów szpitali, spowoduje, że przepisy nie będą omijane – podsumował Radosław Tymiński.

Przeczytaj także: „Samorządy medyczne zwierają szyki. W planach spotkanie z Jolantą Sobierańską-Grendą”, „Ministerialny pakiet reform – projekt nowelizacji ”