Zdrowie nie zna granic

Co z dostępem do opieki zdrowotnej dla migrantów, osób ubiegających się o azyl i uchodźców – gdzie jest najlepiej?

Migracja nie jest zjawiskiem nowym. Od najdawniejszych czasów ludzie przemieszczali się, szukając bezpieczniejszego miejsca do życia, pracy czy lepszych perspektyw. Większość osób na świecie choć raz w życiu opuściła miejsce, w którym dorastała. Czasem oznacza to przeprowadzkę tylko do sąsiedniej wsi lub pobliskiego miasta. Jednak dla wielu wiąże się to z koniecznością opuszczenia własnego kraju – bywa, że na krótko, ale często na bardzo długo, a nawet na zawsze.

Istnieje wiele powodów, dla których ludzie decydują się żyć w obcym kraju. Niektórzy wyjeżdżają, aby znaleźć pracę lub zdobyć lepsze wykształcenie. Inni są zmuszeni opuścić swoje domy, szukając schronienia przed konfliktami zbrojnymi, prześladowaniami czy przemocą.

Identyfikuje się pewne czynniki, które napędzają migracje – są one podzielone na dwie kategorie: tzw. push factors, czyli te, które zmuszają do wyjazdu, i pull factors, które zachęcają do przeprowadzki. Czynniki te często wzajemnie na siebie oddziałują.

• Czynniki napędzające migracje:

• Push factors – powody, które zmuszają ludzi do przeprowadzki:
  

• wojna lub konflikty,
• głód,
• klęski żywiołowe,
• zmiany klimatyczne,
• zanieczyszczenie środowiska,
• prześladowania (na przykład na tle religijnym, politycznym, etnicznym, ze względu na płeć itp.),
• przemoc,
• brak możliwości zatrudnienia,
• niestabilność gospodarcza,
• brak dostępu do opieki zdrowotnej.

• Pull factors – czynniki przyciągające, czyli inaczej zachęty, które skłaniają ludzi do przeprowadzki w inne miejsce:

• bezpieczeństwo,
• dostęp do opieki zdrowotnej,
• dostępność żywności i czystej wody,
• lepsze wynagrodzenie,
• możliwość łączenia rodzin,
• możliwości ekonomiczne,
• możliwości edukacyjne.

W zależności od celu i powodu relokacji osoby migrujące można podzielić na trzy kategorie:

• migranci,
• osoby ubiegające się o azyl,
• uchodźcy.

Choć w debacie publicznej pojęcia migrant, osoba ubiegająca się o azyl i uchodźca bywają stosowane zamiennie, istnieją między nimi fundamentalne różnice o charakterze prawnym.

Migranci

Tak naprawdę nie istnieje jedna, międzynarodowo uzgodniona prawna definicja migranta. Niemniej jednak większość organizacji międzynarodowych – w tym Amnesty International – określa migrantów jako osoby przebywające poza krajem pochodzenia, które nie są uchodźcami ani osobami ubiegającymi się o azyl.

Cechą wyróżniającą migrantów jest fakt, że są to osoby, które przemieszczają się z wyboru, a nie w celu ucieczki przed konfliktem lub prześladowaniami, aby na stałe lub na pewien okres zamieszkać w innym kraju. Do tej grupy zalicza się zarówno imigrantów, jak i emigrantów. W rzeczywistości to często jedna i ta sama osoba – różnica wynika jedynie z perspektywy, kto na tę osobę patrzy.

Dla przykładu – obywatel Polski, który wyjechał do Niemiec w poszukiwaniu lepiej płatnej pracy i lepszych warunków zatrudnienia, z punktu widzenia władz i mieszkańców Niemiec jest imigrantem, natomiast z perspektywy polskiego rządu i mieszkańców Polski jest emigrantem.

Ważne fakty i dane ze Światowych Raportów Migracyjnych pokazują, że w latach 2000–2024 wzrosła zarówno szacunkowa liczba, jak i odsetek światowej populacji, który stanowią migranci. W 2000 r. liczba międzynarodowych migrantów wynosiła około 150 mln (2,8 proc. całej populacji), natomiast w 2024 r. wzrosła do 281 milionów (3,6 proc.). Oznacza to, że mimo wzrostu migracji zdecydowana większość ludzi na świecie wciąż mieszka w krajach, w których się urodziła.

Krajem o najwyższym odsetku mieszkańców będących migrantami są Zjednoczone Emiraty Arabskie, gdzie w 2021 r. migranci stanowili aż 88,1 proc. populacji (8 716 332 osoby). Dla porównania, w Polsce w 2021 roku migranci stanowili 2,2 proc. społeczeństwa (817 254 osoby). Oczywiście od tego czasu odsetek migrantów w Polsce się zwiększył.

Ciekawym źródłem wiedzy na temat migracji jest oficjalna strona Międzynarodowej Organizacji do spraw Migracji (IOM), gdzie znajdują się interaktywne mapy i aktualne dane. Można tam sprawdzić, jak zmieniała się liczba i odsetek migrantów na świecie od 1990 roku, a także znaleźć szczegółowe informacje dotyczące populacji migrantów w poszczególnych krajach.

Osoby ubiegające się o azyl

Osoba ubiegająca się o azyl to osoba, która opuściła swój kraj i szuka ochrony przed prześladowaniami oraz poważnymi naruszeniami praw człowieka w innym państwie, ale nie została jeszcze prawnie uznana za uchodźcę i oczekuje na decyzję w sprawie swojego wniosku. Prawo do ubiegania się o azyl jest zagwarantowane w art. 18 Karty praw podstawowych Unii Europejskiej.

Aby otrzymać ochronę, osoba ubiegająca się o azyl musi złożyć wniosek w kraju, do którego przyjechała – co oznacza, że musi dotrzeć do jego granicy lub ją przekroczyć. Warto zaznaczyć, że nie każda osoba, która złoży wniosek, zostanie uznana za uchodźcę. Wnioskodawcy muszą wykazać przed władzami państwa, że spełniają kryteria do objęcia ochroną międzynarodową.

Podobnie jak w przypadku liczby i odsetka migrantów międzynarodowych, rośnie także liczba osób ubiegających się o azyl. W 2022 r. szukało go około 5,4 mln osób, natomiast pod koniec 2023 r. liczba ta zwiększyła się do 6,9 miliona — co oznacza wzrost o 26 proc. w porównaniu z rokiem poprzednim.

W 2024 r. największą liczbę nowych indywidualnych wniosków o azyl przyjęły Stany Zjednoczone, a następnie Niemcy. Najwięcej nowych wniosków pochodziło od obywateli Wenezueli, Kolumbii, Syrii, Sudanu i Afganistanu.

Uchodźcy

Uchodźcami nazywamy osoby, które uciekają ze swoich domów, przekraczają granice państw i nie mogą wrócić do kraju pochodzenia, ponieważ obawiają się prześladowań lub realnego zagrożenia życia. W przeciwieństwie do osób ubiegających się o azyl uchodźcy otrzymali już ostateczną decyzję i zostali prawnie uznani za osoby wymagające ochrony międzynarodowej. Definicja uchodźcy wynika z Konwencji genewskiej z 1951 r. oraz jej protokołu z 1967 r.

Podobnie jak w przypadku migrantów i osób ubiegających się o azyl zarówno liczba, jak i odsetek uchodźców na świecie zwiększyły się znacząco od 2000 r. Wówczas było ich około 14 mln, natomiast w 2024 r. już 35,4 mln. Wzrost ten wynika z wielu czynników, w tym nasilających się konfliktów zbrojnych, kryzysów gospodarczych oraz zmian klimatycznych – zwłaszcza ekstremalnych zjawisk pogodowych wpływających na rolnictwo i prowadzących do kryzysów żywnościowych.

Większość z uchodźców oraz osób wymagających ochrony międzynarodowej – 71 proc. – przebywa w państwach o niskich i średnich dochodach, a prawie 25 procent z nich przebywa w krajach o niskich dochodach. W 2024 r. krajami z największą populacją uchodźców oraz osób wymagających ochrony międzynarodowej były Iran, Turcja, Kolumbia, Niemcy, Uganda, Pakistan oraz Czad. Ponadto większość uchodźców (66 proc.) znajduje schronienie w krajach sąsiadujących z ich państwami pochodzenia.

Dodatkowo wyróżniamy również osoby wewnętrznie przesiedlone (Internally Displaced Persons – IDP), które uciekają ze swoich domów z tych samych powodów co uchodźcy, ale nie przekroczyli granicy międzynarodowej.

Dostęp do systemu ochrony zdrowia

Z badań naukowych jednoznacznie wynika, że osoby migrujące mogą napotykać różnego rodzaju problemy związane z dostępem do systemu ochrony zdrowia – ten nie jest jednakowy we wszystkich krajach regionu europejskiego i może różnić się nawet w obrębie jednego państwa, w zależności od regionu.

Bariery te obejmują między innymi trudności komunikacyjne i językowe, które utrudniają porozumienie się pomiędzy osobami migrującymi a personelem medycznym. Nawet w przypadku gdy osoba posługuje się językiem ojczystym komunikacja z lekarzem lub pielęgniarką może stanowić wyzwanie, które ulega znacznemu nasileniu w sytuacji, gdy pacjent nie posiada wystarczających kompetencji językowych w języku kraju przyjmującego. W tym przypadku, szczególnie utrudniony może być dostęp do opieki psychologicznej i psychiatrycznej, gdzie rzetelny wywiad z pacjentem jest kluczowym elementem diagnozy i leczenia.

Poważnym problemem jest także brak lub niekompletna dokumentacja medyczna. Sytuacja ta dotyczy w dużej mierze uchodźców, którzy byli zmuszeni do nagłego opuszczenia kraju i często nie mogli zabrać ze sobą swojej dokumentacji medycznej. Dodatkową trudnością może być różnica w dostępności i rodzajach zarejestrowanych leków medycznych między krajem pochodzenia a krajem przyjmującym.

Bardzo istotną barierą w korzystaniu z systemu ochrony zdrowia jest również ograniczona wiedza na temat zasad jego funkcjonowania. Osoby, które niedawno przybyły do nowego kraju oraz są nowe w systemie, mogą posiadać ograniczoną wiedzę na temat uzyskiwania świadczeń zdrowotnych. W wielu przypadkach, takie osoby mogą nie wiedzieć, dokąd zwrócić się po pomoc medyczną ani jakie świadczenia im przysługują. Dodatkowo, niepewność może dotyczyć także kwestii odpłatności za świadczenia zdrowotne – czy dana usługa jest bezpłatna, czy wiąże się z dodatkowymi kosztami które będą musiały zostać pokryte przez pacjenta lub jego członków rodziny. Czynniki te, mogą zniechęcać pacjentów ze skorzystania z systemu ochrony zdrowia i ubiegania się o pomoc medyczną, nawet w sytuacjach, gdy jest ona realnie potrzebna.

Nieudokumentowani migranci

Sytuacja znacząco komplikuje się, gdy ktoś staje się migrantem o nieuregulowanym statusie. Termin ten odnosi się do obywateli państw trzecich przebywających na terytorium Unii Europejskiej bez ważnego zezwolenia na pobyt. Dotyczy to między innymi osób, których wnioski o azyl zostały odrzucone, osób naruszających warunki wizowe, a także tych, które przekroczyły granicę w sposób nieregularny.

Ze względu na nieuregulowany status pobytu, osoby te mają ograniczony lub całkowity brak dostępu do opieki zdrowotnej. Ich uprawnienia do świadczeń socjalnych również są mocno ograniczone. Spośród 22 europejskich krajów objętych analizą tylko dwa – Szwajcaria i Francja – zapewniają pewien rodzaj dostępu do świadczeń socjalnych. Jeśli chodzi o opiekę zdrowotną, tylko osiem państw deklaruje pewien poziom dostępu:

• Belgia,
• Francja,
• Hiszpania,
• Holandia,
• Norwegia,
• Szwajcaria,
• Wielka Brytania,
• Włochy.

W niektórych krajach UE migranci o nieuregulowanym statusie mogą korzystać z opieki zdrowotnej wyłącznie w nagłych przypadkach, i nie zawsze jest ona bezpłatna. Tylko nieliczne państwa – takie jak Belgia, Francja i Włochy – zapewniają bezpłatną opiekę zdrowotną również w sytuacjach innych niż nagłe wypadki.

Ograniczony dostęp do usług zdrowotnych przekłada się na trudności w leczeniu chorób przewlekłych, uzyskiwaniu pomocy w nagłych przypadkach, a także na ograniczony dostęp do leków, leczenia chorób zakaźnych oraz wsparcia w zakresie zdrowia psychicznego.

Jedną z najpoważniejszych barier w dostępie do usług zdrowotnych jest obawa przed ujawnieniem tożsamości i możliwym wydaleniem z kraju. Strach ten powoduje, że migranci unikają kontaktu z personelem medycznym i placówkami ochrony zdrowia – nawet tam, gdzie pomoc jest formalnie dostępna.

Migranci o nieuregulowanym statusie często pracują w trudnych warunkach i mają ograniczone możliwości legalnego zatrudnienia. Są także szczególnie narażeni na wykorzystywanie seksualne, handel ludźmi, pracę przymusową oraz współczesne formy niewolnictwa.

Prowadzone badania w Instytucie Zdrowia Publicznego

W Instytucie Zdrowia Publicznego prowadzimy wiele badań dotyczących tematu migracji. Wiele z tych projektów koordynowanych jest przez dr Iwonę Bielską z Zakładu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania. Jednym z flagowych projektów było dołączenie do Lancet Commission on Health, Conflict and Forced Displacement. W ramach tego projektu przeprowadzono badanie dotyczące pomocy humanitarnej świadczonej uchodźcom z Ukrainy. Badaczami i badaczkami zaangażowanymi w ten projekt były osoby nie tylko z Instytutu Zdrowia Publicznego – dr Iwona Bielska, dr hab. Iwona Kowalska-Bobko – prof. UJ, dr Estera Wieczorek oraz mgr Natalia Petka-Nosal, ale także naukowcy, którzy na co dzień zajmują się tematyką zdrowia i migracji na innych uczelniach.

W ciągu najbliższych czterech lat badania dotyczące migracji będą kontynuowane w Instytucie Zdrowia Publicznego pod kierownictwem dr Bielskiej, która otrzymała grant numer 2024/55/B/NZ7/01895 z Narodowego Centrum Nauki (NCN) na realizację projektu zatytułowanego „Badanie barier i możliwości w zakresie nabywania świadczeń zdrowotnych w szpitalnych oddziałach ratunkowych przez uchodźców z Ukrainy w Polsce (EDURef)”.

Ponadto, w ramach dwuletniego projektu „Badanie wykorzystania systemu opieki zdrowotnej i wzorców nawigacji wśród ukraińskich uchodźców w Belgii i Polsce (RefHealth)”, sfinansowanego z Funduszu Badawczego Central Europe Leuven Strategic Alliance (CELSA), dr Bielska będzie współpracować z badaczami z Uniwersytetu Warszawskiego oraz Katolickiego Uniwersytetu w Leuven.

Obecnie w instytucie realizowanych jest oczywiście więcej projektów naukowych dotyczących zdrowia migrantów, na przykład na temat dostępu do opieki zdrowotnej i wydajności systemu ochrony zdrowia w czasie kryzysu uchodźczego, co pokazuje znaczenie tej tematyki nie tylko na świecie, lecz także w Polsce.

Artykuł Estery Wieczorek i Iwony Bielskiej z Instytutu Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

Źródła:

1. Amnesty International. (n.d.).Refugees, asylum seekers and migrants. https://www.amnesty.org/en/what-we-do/refugees-asylum-seekers-and-migrants/
2. Blanchet, K., James, R., & others. (n.d.).Migration, Health and Equity in Europe [Online course]. Coursera. https://www.coursera.org/learn/migration-health-equity
3. Coumans, J. V. F., & Wark, S. (2024).A scoping review on the barriers to and facilitators of health services utilisation related to refugee settlement in regional or rural areas of the host country. BMC Public Health, 24, 199. https://doi.org/10.1186/s12889 024 17694 9.

Przeczytaj także: „Migranci i uchodźcy mają prawo do ochrony zdrowia”.