Czyste ręce, brudne chwyty – Paweł Grzesiowski kontruje Tomasza Ozorowskiego i Szczepana Coftę

Jako lekarz z ponad 35-letnią nieprzerwaną praktyką zawodową uważam, że dyskusja w nauce i medycynie to podstawa postępu. Jestem do niej przywiązany, jednak nawet najbardziej zaangażowana polemika nie może przekraczać granic manipulacji oraz bezpieczeństwa epidemiologicznego. Niestety, ze względu na formę, a przede wszystkim treść, czuję się w obowiązku skomentować materiał opublikowany 20 sierpnia 2026 r. na łamach „Menedżera Zdrowia”, którego autorami są dr Tomasz Ozorowski i dr Szczepan Cofta. Artykuł zatytułowany „Nic poniżej łokci – do paznokci” odnosi się do stanowiska głównego inspektora sanitarnego w sprawie standardu higieny rąk personelu wykonującego czynności w obszarze opieki nad pacjentami.

Choć eksperci trafnie wskazali niektóre systemowe problemy polskiej ochrony zdrowia (na przykład brak izolatek, niedobory kadrowe czy wzrost lekooporności bakterii), to z punktu widzenia epidemiologii i kontroli zakażeń związanych z opieką zdrowotną przedstawiona w ich publikacji sekwencja opinii oraz poglądów zawiera błędy i uproszczenia, stanowiąc przykład budowania podstaw pod dezinformację medyczną. Wspomniane trudności obserwowane są praktycznie w całej Unii Europejskiej oraz w wielu krajach poza naszym regionem, ale czy to znaczy, że mamy nie dbać o higienę rąk bądź odzież ochronną w szpitalach?

Moim zdaniem już we wstępie do komentarza autorzy wyznaczyli sobie jasny cel: pokazać, gdzie w nowych wytycznych kończą się twarde dowody naukowe, a zaczyna biurokracja oderwana od realiów polskich placówek. Użycie takich sformułowań służy stworzeniu czytelnikowi określonego obrazu pola debaty, w którym obiektywne fakty przedstawiane przez krytyków stają w opozycji do bezmyślnej biurokracji reprezentowanej przez autora stanowiska GIS. Deprecjonowaniu zaleceń towarzyszą dyskredytujące uwagi ad personam. Jak piszą dr Ozorowski i dr Cofta, to jedynie subiektywne opinie autora, które nie powinny być formułowane na tak wysokim szczeblu urzędowym. Jako główny dowód tej tezy przywołuje się kwestię stetoskopów noszonych na szyjach pracowników medycznych. Rozumiem, że ten „serialowy symbol” profesjonalisty budzi silne emocje, jednak naukowe podejście do tematu dowodzi, iż nie jest to właściwa lokalizacja dla wyrobu pozostającego w bezpośrednim kontakcie z chorymi.

Aby nie narazić się na zarzut subiektywizmu, poddałem ów artykuł analizie za pomocą narzędzi wykorzystywanych do debunkingu. Wnioski są jednoznaczne. Z punktu widzenia wiarygodności informacji w tekście użyto wielu technik dezinformacyjnych, w tym selektywnej manipulacji danymi naukowymi oraz erystyki. Chociaż polemiści piastują szanowane funkcje, to stosują metody zniekształcania przekazu. Służą one udokumentowaniu z góry założonej tezy, jakoby dokument Głównego Inspektoratu Sanitarnego był niewiele wart, a jego twórca jedynie pozorował działania z zakresu zdrowia publicznego.

Szczegółowa i obiektywna ocena wykazała użycie następujących chwytów:

• Fałszywy dylemat (false dichotomy/false framing) polega na zaprezentowaniu problemu jako wyboru pomiędzy przestrzeganiem zasad higieny rąk („nic poniżej łokci”) a rozwiązywaniem trudności systemowych (brakiem izolatek, niedoborami kadrowymi czy walką z bakteriami New Delhi). Takie ujęcie tworzy iluzję, że wdrażanie standardów sanitarnych wyklucza lub zastępuje reformy strukturalne. W rzeczywistości oba te obszary są komplementarne i muszą być realizowane jednocześnie. Podobny zabieg zastosowano w pierwszym zdaniu materiału dr. Ozorowskiego i dr. Cofty: „Czy nowe wytyczne dotyczące zasady »nic poniżej łokci« powstrzymają zakażenia szpitalne, czy są jedynie urzędowym pozorowaniem działań?”. Nieracjonalne i niesugerowane przez GIS cele zestawiono z pozorowaniem aktywności, co stanowi de facto kluczową oś całego komentarza.
• Odwracanie uwagi i podważanie spójności (whataboutism/red herring) opiera się na wprowadzaniu argumentów typu „a co z telefonami komórkowymi, długopisami czy papierową dokumentacją” w odpowiedzi na rygory dotyczące dłoni, biżuterii czy odzieży ochronnej. Mieszanie odrębnych kategorii epidemiologicznych (dekontaminacji sprzętu, powierzchni dotykowych i ubrań) ma podważyć wiarygodność stanowiska GIS, które przecież skupia się wyłącznie na myciu i dezynfekcji rąk. Kwestia komórek czy przyborów do pisania wymaga osobnych regulacji, co nie obniża wartości obecnych wytycznych. Z pełnym zaangażowaniem przystąpię do opracowania odpowiednich zaleceń w tym zakresie, jeśli taka będzie wola środowiska.
• Selektywny dobór dowodów (cherry-picking) przejawia się wybiórczym cytowaniem rekomendacji, a także pojedynczych badań, w celu zasugerowania, że noszenie zegarków, malowanie paznokci czy domowe pranie ubrań roboczych są bezpieczne. Dr Ozorowski i dr Cofta całkowicie pomijają fakt, iż brak kategorycznych zakazów w niektórych publikacjach nie wynika z udowodnionego bezpieczeństwa mikrobiologicznego tych praktyk, lecz z trudności metodologicznych w przeprowadzeniu rzetelnych testów. W medycynie istnieje wiele obszarów nieudokumentowanych badaniami z randomizacją (RCT – randomized controlled trial), które uregulowano zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej. Ostatnia metaanaliza dotycząca leczenia zapalenia wsierdzia dowodzi, że liczba prób RCT jest tak mała, iż wytyczne opierają się na eksperckich opiniach i publikacjach niespełniających tych rygorystycznych kryteriów. Myślenie w kategoriach „czego nie udowodniono w RCT, to nie istnieje” może prowadzić do niebezpiecznych skutków dla chorych. Co ciekawe, krytycy dołączyli bogate piśmiennictwo, którego szczegółowa weryfikacja pokazuje, że wszystkie przywołane tam prace są w mniejszym lub większym stopniu spójne z dokumentem GIS.
• Oczekiwanie niemożliwych do spełnienia standardów dowodowych (moving the goalposts) to krytyka instrukcji jako niewynikających z twardych dowodów naukowych (EBM) i pozbawionych prób randomizowanych, co – jak wspomniano wyżej – w epidemiologii szpitalnej bywa niezwykle trudne z uwagi na wielość czynników wpływających na ostateczny efekt (to jest na przykład spadek lub wzrost zapadalności na zakażenia). Prowadzenie eksperymentów polegających na celowym zakażaniu pacjentów czy narażaniu ich na kontakt z nieodkażonymi dłońmi (wyposażonymi w długie, polakierowane paznokcie i biżuterię) jest wykluczone ze względów etycznych. Powszechnie uznaje się fakt, że brakuje prospektywnych badań RCT dowodzących skuteczności klinicznej masek chirurgicznych lub jałowych rękawic stosowanych podczas operacji. Czy to oznacza, że mamy z nich zrezygnować? Właśnie dlatego powstają analizy in vitro i eksperymenty laboratoryjne potwierdzające słuszność takich hipotez. Oczekiwanie najwyższego poziomu dowodów dla absolutnych podstaw sanitarnych służy tu jedynie deprecjonowaniu zaleceń opartych na prawdopodobieństwie biologicznym.
• Niszczenie zaufania do instytucji (institutional cynicism framing) polega na używaniu wartościującego, emocjonalnego języka wobec wytycznych jakościowych. Oczekiwanym efektem jest osłabienie ufności czytelnika względem procedur oraz erozja dyscypliny wśród personelu, poprzez sugerowanie, że są one zaledwie bezmyślnym wymogiem. Zarówno instrukcje GIS, jak i standardy akredytacyjne wyznaczają pożądaną ścieżkę postępowania. Nie stanowią prawa egzekwowanego na zasadzie odpowiedzialności karnej, lecz budują kulturę opieki. Niestety nie wszyscy potrafią zmienić mentalność z systemu nakazowo-rozdzielczego na współpracę w imię wspólnego celu, jakim jest bezpieczeństwo pacjenta.
• Manipulowanie emocjami i symulacja oporu zarządczego (emotional manipulation & managerial fear) – opiera się na budowaniu narracji o zastraszaniu dyrektorów placówek przez urzędników, co ma zachęcić kadrę do buntu. Autorzy piszą, że wytyczne GIS mogą prowokować ruchy zarządcze w naszych szpitalach – oderwane od faktycznych udokumentowanych wymogów” oraz że „zarządzający podporządkują się propozycjom dla świętego zarządczego spokoju. Prowadzi to do powstawania sztucznych barier między organami nadzoru a podmiotami leczniczymi, ponieważ przestrzeganie norm ukazywane jest jako wymuszone uleganie naciskom biurokracji. Buduje to wśród menedżerów szkodliwą iluzję wzmacniania własnego autorytetu poprzez ignorowanie ustaleń administracji rządowej.
• Fałszywa ekwiwalencja i odwrócenie ryzyka (false equivalence & risk relocation) polega na zestawianiu konkretnego zagrożenia epidemicznego z innym, hipotetycznie groźniejszym, aby dowieść bezsensowności zwalczania tego pierwszego. W kontekście zakazu noszenia zegarków dr Ozorowski i dr Cofta twierdzą, że „alternatywne rozwiązania (na przykład telefony komórkowe, zegarki przypinane do odzieży) mogą stwarzać większe zagrożenie epidemiologiczne”. Zabieg ten próbuje przekonać odbiorcę, iż rezygnacja z czasomierza na nadgarstku jest wręcz szkodliwa, z racji tego, że medyk zastąpi go smartfonem. Odwraca to uwagę od faktu, że pasek wokół nadgarstka mechanicznie uniemożliwia prawidłowe odkażenie skóry. Jeśli istnieją czynności wymagające kontrolowania czasu, należy dostosować technologię pomiaru do wymagań sanitarnych, a nie odwrotnie.
• Sprowadzanie do absurdu (reductio ad absurdum) przejawia się upraszczaniem uznanego międzynarodowo wskaźnika do rangi niedorzecznego wymogu. Akredytacje traktowane są przez polemistów jako narzucone z zewnątrz, iluzoryczne sposoby monitorowania higieny. Analizy zużycia płynów dezynfekcyjnych czy liczby wykorzystanych rękawic eksperci określają mianem nonsensu, „typowego liczenia dla liczenia” i „enigmatycznego określenia punktu docelowego”. Sformułowania te mają na celu ośmieszenie metod kontroli stosowanych choćby przez WHO. Jednocześnie zwalniają zespoły ds. zakażeń szpitalnych z wdrażania procedur opartych na obiektywnych miernikach. Tymczasem powszechnie wiadomo, że kultura pracy zależy od zrozumienia przez zespół, iż priorytetem jest bezpieczeństwo środowiska opieki. W innym fragmencie wskazano zjawiska odpowiedzialne za postcovidowe rozprzestrzenianie się Klebsiella pneumoniae New Delhi: brak izolatek, braki kadrowe oraz bierność inspekcji sanitarnej. Warto zauważyć, że dwa z nich są ściśle związane z organizacj,,,ą pracy w placówkach, na co organy nadzoru mają bardzo ograniczony wpływ.
• Erystyka, czyli użycie autorytetu zastępczego (appeal to false nuance) to wybiórcze powoływanie się na dokumenty globalnych organizacji w sposób sugerujący, iż brak kategorycznego zakazu daje pełne przyzwolenie na określone zachowanie. Mechanizm ten dr Ozorowski i dr Cofta zastosowali w odniesieniu do lakieru na paznokciach: „CDC nie odnosi się do tej kwestii, a w dokumentach WHO i SHEA wskazano, że zagadnienie podlega indywidualnej ocenie ryzyka przez dany szpital”. Zachowawcze stanowisko w skali makro urosło tu do rangi gwarancji bezpieczeństwa dla hybryd, choć wiele dowodów pośrednich potwierdza negatywny wpływ sztucznych powłok na czystość dłoni. Jako poparcie tej retoryki przywołano brytyjski eksperyment z 2007 r., dowodzący, iż restrykcje odzieżowe nie zastąpią rozwiązań systemowych. Dokument GIS nie dotyczy jednak tej problematyki. Można odnieść wrażenie, że zdaniem autorów komentarza po wybudowaniu większej liczby izolatek przygotowanie personelu do pracy przestanie mieć znaczenie.
• Normalizacja i relatywizacja zachowań wysokiego ryzyka (risk normalization/relativization) obejmuje wprowadzanie wyjątków uzależniających dyscyplinę od subiektywnej oceny pracownika. W kwestii zegarków dr Ozorowski i dr Cofta proponują, aby zrezygnować z ich noszenia, „jeśli nie są niezbędne w pracy. Jeżeli są noszone, powinny być w wersji umożliwiającej dezynfekcję [...] oraz zdejmowane w sytuacjach wysokiego ryzyka skażenia (na przykład podczas toalety pacjenta)”. Tworzy to proceduralną furtkę i przesuwa moment usunięcia ozdoby na czas tuż przed kontaktem z chorym, co zaburza cały proces dekontaminacji oraz drastycznie zwiększa ryzyko ponownego skażenia rąk.

Podsumowując, analiza artykułu – stwarzającego pozory merytorycznej polemiki – dowodzi, że jednym z najsilniejszych podprogowych przekazów tego tekstu jest deprecjonowanie zagrożeń (downplaying risk). Polega to na dopuszczaniu ryzykownych działań na podstawie pojedynczych obserwacji, w oderwaniu od pozostałych czynników modelujących bezpieczeństwo. Mimo że nie jest to kwestia ściśle związana z myciem dłoni, dr Ozorowski i dr Cofta promują pranie ubrań medycznych w domu, motywując to tym, iż „nie wykazano przewagi prania szpitalnego nad praniem domowym”. To zaskakujące stwierdzenie ignoruje podstawową zasadę ograniczania rezerwuaru patogenów. Cykl realizowany w pralce prywatnej nie zapewnia parametryzowanej dezynfekcji termiczno-chemicznej. Co więcej, stwarza on ryzyko przeniesienia wielolekoopornych drobnoustrojów (takich jak wspomniana K. pneumoniae New Delhi) do środowiska zamieszkania personelu, a także krzyżowego skażenia innych tkanin.

Podobny błąd logiczny dotyczy oceny ryzyka związanego z lakierami hybrydowymi, żelami i odżywkami nałożonymi na paznokcie. Sugerowanie przez badaczy, że gładka warstwa nie ma znaczenia epidemiologicznego, pomija fakt, iż dotychczasowe obserwacje prowadzono na małych grupach w sztucznych warunkach. W praktyce klinicznej jakakolwiek powłoka ulega mikropęknięciom, odpryskom, a naturalna płytka odrostom. Powstające szczeliny to idealny azyl dla bakterii oraz grzybów, ułatwiający im przetrwanie ekspozycji na środek dezynfekcyjny. Warstwa żelu uniemożliwia dokładne oczyszczenie obszaru podpaznokciowego, nawet gdy całość jest krótko opiłowana.

Kolejne przykłady relatywizacji to warunkowe dopuszczenie czasomierzy na rękach oraz ignorowanie niebezpieczeństwa wynikającego z używania stetoskopu powieszonego na szyi. Autorzy wskazują, że „brak jest badań naukowych oraz racjonalnych alternatyw” dla takiego rozwiązania. Wiadomo jednak, iż rutynowe odkażanie tego sprzętu obejmuje wyłącznie membranę stykającą się z ciałem pacjenta. Dren przyrządu noszonego na karku przylega bezpośrednio do mocno skażonej skóry oraz odzieży roboczej medyka, z łatwością przenosząc drobnoustroje na dłonie i na kolejne badane osoby. Prawdziwe, bezpieczne alternatywy obejmują trzymanie go w kieszeni, stosowanie dedykowanych uchwytów przy pasku bądź przypisanie indywidualnego egzemplarza do konkretnego stanowiska chorego.

Konkludując, pragnę podkreślić, że w moim komentarzu świadomie pominąłem wątki osobiste, to jest podważanie mojego autorytetu oraz renomy instytucji, którą kieruję. Stanowi to naruszenie norm etycznych, jednak ostateczną ocenę pozostawiam czytelnikom. Dla profesjonalistów najważniejsze powinno być niewzruszone przekonanie, iż standardy opierają się zarówno na badaniach RCT, jak i na prawdopodobieństwie biologicznym, analizach in vitro oraz pakietach połączonych działań (bundles). Oczekiwanie klasycznych dowodów z randomizacją dla każdego najdrobniejszego elementu procedur świadczy o błędnym rozumieniu metodologii medycyny opartej na faktach (EBM).

Podtrzymuję w całości swoje stanowisko z 5 maja 2026 r., określające zasady zgodnie z rozszerzonym podejściem „nic poniżej łokci”, ugruntowanym w aktualnej wiedzy, międzynarodowych i polskich zaleceniach eksperckich oraz wymogach akredytacyjnych. Z uwagi na ogromne ryzyko transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych (w tym szczepów wielolekoopornych) w podmiotach leczniczych należy bezwzględnie egzekwować reguły przygotowania personelu wykonującego czynności związane z opieką, a także innych pracowników zobligowanych do efektywnej higieny rąk. Osobom, które nie są w stanie spełnić tych warunków, nie należy powierzać tego typu obowiązków. Trzeba wyraźnie zaznaczyć szczególny wymiar etyczny wyżej wymienionych zasad, ponieważ podstawowym prawem pacjenta jest dostęp do świadczeń realizowanych z najwyższą starannością, zgodnie ze współczesną wiedzą. Ostatecznie bowiem to chory i jego poczucie bezpieczeństwa budowane na obiektywnych przesłankach są najważniejsze.