Kadrowy upadek

W polskim systemie ochrony zdrowia oba tworzące go sektory, publiczny i prywatny, działają w układzie trudnej koegzystencji i wzajemnej walki o publiczne zamówienia. Prywatny nie daje publicznemu możliwego i oczekiwanego wsparcia, przeciwnie, stopniowo go osłabia. Został bowiem osadzony w roli konkurenta, który z placówkami publicznego zwyczajnie walczy. Jest oczywiste, że dysponując o wiele większą swobodą decyzji i działania, mogąc wybierać do realizacji tylko „lepsze” procedury medyczne i mając wciąż swobodny dostęp do specjalistycznych kadr medycznych, ośrodki prywatne tę walkę wygrywają. Ich sukces jest możliwy głównie dzięki temu, że są personalnie mocno powiązane z systemem publicznym (w obu pracują ci sami ludzie). Nie wszyscy lekarze specjaliści są zainteresowani zwiększeniem liczby porad w AOS publicznym. Pacjent, który w publicznej jednostce ma wyznaczony termin wizyty za pół roku, może się umówić na konsultację wcześniej, być może u tego samego lekarza, ale już prywatnie. Sektor prywatny prosperuje znakomicie dlatego, że potrafi swoim pacjentom zapewnić w razie potrzeby szybkie i bezpłatne skorzystanie z najbardziej kosztownych i skomplikwanych usług publicznej ochrony zdrowia. W efekcie porady kwalifikujące i kontrolne oraz niskokosztowe, proste i przede wszystkim dochodowe świadczenia wykonuje się w sektorze prywatnym, a te szczególnie drogie i/lub skomplikowane zabiegi czy leczenie powikłań odbywa się w sektorze publicznym.

Bez zaskoczenia

Ponieważ są coraz większe problemy z finansowaniem ochrony zdrowia z publicznych pieniędzy, nie może dziwić, że pojawiają się lepsze lub gorsze pomysły polityków na uzdrowienia nieprawidłowości na styku sektorów. Po latach zaniechań i opóźnień, ale i prywatyzacji podstawowej opieki zdrowotnej oraz stomatologii, a także podobnych mechanizmów trawiących kolejne zakresy świadczeń (na przykład psychiatria dziecięca), w zasadzie nie mamy wyboru. Polska musi postawić na rozwijanie mieszanego systemu ochrony zdrowia, w którym sektory publiczny i prywatny będą z sobą współpracowały i się uzupełniały, kooperowały, a nie konkurowały. To naprawdę jest możliwe, ale wymaga powagi, kompetencji i odpowiedzialności, a nie populizmu.

Polityka w grze

W kilku ostatnich miesiącach pomysł zakazu łączenia zatrudnienia w sektorach publicznym i prywatnym zrobił zawrotną karierę polityczną i stał się główną obietnicą wyborczą partii Razem oraz Prawo i Sprawiedliwość. Według oficjalnych stanowisk, jeżeli lekarz zdecyduje się na zatrudnienie w systemie publicznym, nie może podejmować pracy w prywatnych gabinetach i firmach. Polityczki i politycy uważają, że dopóki nie zostaną przecięte powiązania pomiędzy sektorami, nie poprawi się znacząco sytuacja w dostępie do lekarza w AOS i w lecznictwie zamkniętym. Przy obecnych problemach z dostępem do lekarzy specjalistów wprowadzenie zasady „jeden lekarz, jeden etat” od razu po najbliższych wyborach ma się okazać organizacyjnym Świętym Graalem. Uważam, że nic bardziej mylnego. Konkurujące systemy oczywiście powinny zostać kadrowo i proceduralnie rozdzielone, ale nie teraz i nawet nie za dwa, trzy lata. Najpierw trzeba uruchomić rzeczywiste procesy naprawy systemu i odbudowy kadr medycznych, a wynagrodzenia dla lekarzy zatrudnionych w systemie publicznym na podstawie umowy o pracę muszą znacząco wzrosnąć. Podjęcie decyzji o ustawowym rozdzieleniu sektora prywatnego i państwowego bez wykonania wszystkich tych zadań będzie destrukcyjne dla systemu, a dla pacjentów niebezpieczne. Zdecydowana większość lekarzy, zmuszonych do zero-jedynkowego wyboru, w którym systemie mają pracować, wybierze sektor prywatny. Brakuje bardzo wielu lekarzy specjalizacji szczegółowych. Psychiatria dziecięca, gastrologia, nefrologia, neurologia, alergologia i pulmonologia to tylko kilka przykładów. Przedsmak tego, co czeka naszych pacjentów po wprowadzeniu zmian, widzimy już dzisiaj na przykładzie psychiatrii dziecięcej. Jeżeli psychiatrom dziecięcym będziemy kazali wybrać, gdzie chcą pracować, w szpitalach ich nie spotkamy, bo zapewne zdecydują się na zatrudnienie w centrach zdrowia psychicznego dla dzieci bądź w poradniach AOS.

Czy następną decyzją kolejnych rządzących będą wtedy nakazy pracy w systemie publicznym?

Co musi się stać, abyśmy mogli rozdzielić?

Żeby rozdzielenie sektorów prywatnego i państwowego mogło być możliwe, najpierw konieczne jest zwiększenie liczby lekarzy specjalistów z jednoczesną wyraźną podwyżką pensji lekarzy specjalistów zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, by stanowiły przynajmniej trzykrotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w drugim kwartale roku (wskaźnik wykorzystywany do wyliczania zarobków sędziów i prokuratorów). W przypadku lekarzy w trakcie rezydentury pensja powinna wzrosnąć do minimum 1,5–2 średnich krajowych w zależności od stopnia zaawansowania procesu specjalizacyjnego, faktu zdania przywróconego Państwowego Egzaminu Modułowego (Państwowy Egzamin Kompetencyjny) i wyrażenia zgody na samodzielne udzielanie świadczeń medycznych w publicznej jednostce ochrony zdrowia w zakresie wynikającym z programu właściwego modułu podstawowego lub określonej części modułu jednolitego.

Co poza tym?

Jednocześnie system musi doczekać się zmian i odnowy na każdym poziomie. Począwszy od upowszechniania opieki koordynowanej w POZ, przez uporządkowanie zasad i uprawnień do prowadzenia konsultacji specjalistycznej w konkretnych zakresach świadczeń AOS i poprawę dostępu chorych do AOS, uruchomienie powiatowych centrów zdrowia i oddziałów medycyny jednego dnia, po reformę sieci szpitali.
Wprowadzenie zakazu łączenia zatrudnienia w publicznej i prywatnej ochronie zdrowia powinno przebiegać stopniowo i najpierw pilotażowo objąć jedną specjalizację lekarską, na przykład gastrologię. Już teraz natomiast dyskusję o rozdzieleniu zatrudnienia w systemie ochrony zdrowia uzupełniłbym o propozycję ograniczenia łączenia pracy w sektorze publicznym i prywatnym przez ordynatorów i ich zastępców, lekarzy kierujących i ich zastępców, koordynatorów oddziału i ich zastępców oraz kierowników klinik. To powinno ograniczyć liczbę pacjentów omijających kolejkę oraz odmłodzić kadrę kierowniczą oddziałów i klinik, choć nie rozwiąże większości problemów. Nawet po zarządzeniu częściowego czy powszechnego rozdzielenia sektorów potrafię sobie wyobrazić nieformalne „spółki” lekarzy pracujących w systemie niepublicznym z zatrudnionymi w placówkach publicznych na podstawie umowy o pracę. Dlatego losy pacjenta, jego medyczna droga formalna i powiązany z kolejnymi etapami diagnostyki i leczenia ślad finansowy muszą być monitorowane z poziomu numeru PESEL. To oczywiście wymagałoby wprowadzenia obowiązku rejestracji, np. w Internetowym Koncie Pacjenta, każdej działalności medycznej wykonanej w systemie publicznym i prywatnym z fiskalnymi i kooperacyjnymi konsekwencjami organizacyjnymi oraz finansowymi.

Kwestię „jeden lekarz, jeden etat” sprowadzam wyłącznie do zakazu łączenia zatrudnienia w sektorze publicznym i prywatnym. Po prostu nie wyobrażam sobie przyszłości systemu publicznego, w którym lekarze nie mogliby świadczyć usług jednocześnie na rzecz dwóch lub więcej świadczeniodawców finansowanych ze środków publicznych – taki zakaz skutkowałby kadrowym upadkiem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej czy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego.

Tekst Cezarego Pakulskiego, anestezjologa i intensywisty, byłego kierownik Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie.

Przeczytaj także: „Zgoda ponad podziałami”.

Więcej tekstów z cyklu „Lekarzu, wybieraj: albo publicznie, albo prywatnie” po kliknięciu w poniższy baner.