Leczenie zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP) – skuteczne i dostępne dzięki refundacji

Zakrzepowa plamica małopłytkowa – ultrarzadka choroba

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) należy do chorób bardzo rzadkich. Występuje w postaci wrodzonej lub nabytej (immunologicznej). Szacuje się, że zapadalność roczna na wrodzoną TTP wynosi w Europie od 0,5 do 4 osób/milion populacji, a na nabytą TTP – od 3 do 6 osób/milion.

– TTP powstaje z powodu niedoboru enzymu ADAMTS13, który nie wykonuje swej funkcji i niepodzielone pozostają ultraduże multimery czynnika von Willebranda, które gwałtownie łączą się z glikoproteinami powierzchni płytek krwi, następuje nasilona agregacja płytek krwi i powstają mikrozakrzepy w naczyniach włosowatych i małych tętniczkach, co prowadzi do zmniejszenia ukrwienia i upośledzenia funkcji ważnych dla życia narządów, takich jak mózg, serce i nerki. W badaniach stwierdza się małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczną (spowodowaną przez mechaniczne uszkodzenie erytrocytów przepływających przez zwężone naczynia) i często różnie nasiloną niewydolność nerek, jak też zaburzenie czynności innych narządów. Aktywność ADAMTS13 jest zmniejszona w obu typach TTP, ale we wrodzonej jest wynikiem mutacji genetycznej, a w nabytej działania autoprzeciwciał (inhibitora) przeciw temu enzymowi – wyjaśnia prof. Maria Podolak-Dawidziak z Katedry i Kliniki Hematologii, Terapii Komórkowych i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

TTP jest trudna do zdiagnozowania, gdyż jej objawy są niespecyficzne i mogą przypominać inne stany nagłe, jest także nieprzewidywalna, gdyż jej rzuty mogą doprowadzić do udaru, krwotoku lub niewydolności narządowej.

Długotrwałe i obciążające leczenie

Jeszcze do niedawna leczenie pacjentów z TTP było bardzo obciążające. U chorych z wrodzoną TTP zarówno w leczeniu ostrych epizodów, jak i w profilaktyce nawrotów przetaczano osocze świeżo mrożone zawierające niedoborowy enzym ADAMTS13, co wymagało pobytów w szpitalu.

Doświadczyła tego Adrianna Mleczko, chorująca na TTP od wczesnego dzieciństwa.

– Tych hospitalizacji było tak dużo, że nie jestem w stanie ich wyliczyć, choroba była ze mną od zawsze. Utkwiły mi w pamięci sytuacje, kiedy mój stan drastycznie się pogarszał. Nagle pojawiały się siniaki, wybroczyny, miałam trudności z mówieniem. Spędzałam długie tygodnie i miesiące w szpitalach – wspomina.

Do 14. roku życia nie otrzymała konkretnej diagnozy, w szpitalu wykonywane miała transfuzje krwi i podawane sterydy. Gdy lekarze postawili na atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy, pierwszy raz podano jej osocze, na które, jak się okazało, miała alergię. Konieczne było stosowanie sterydów, po których długo dochodziła do siebie.

– Miałam już 16 lat, gdy w końcu jeden z lekarzy zainteresował się mną, zaczął zgłębiać temat. Zastanawiał się, czy to rzeczywiście nerki są podłożem choroby. Wysłał moją krew na dokładne badanie i dopiero ono potwierdziło, że przyczyną choroby jest brak enzymu ADAMTS13. Diagnoza brzmiała: cTTP, czyli wrodzona zakrzepowa plamica małopłytkowa. Mimo to leczenie na wiele lat wcale się nie zmieniło – opowiada 32-letnia dziś Adrianna.

Standardowe leczenie cTTP polega na uzupełnianiu brakującego enzymu ADAMTS13 poprzez przetaczanie osocza (plazmaferezę), które ten enzym zawiera. Bywa jednak, że ‒ tak jak Adrianna ‒ niektórzy pacjenci mają alergię na osocze, a u tych, którym wykonuje się te dożylne wlewy, może dochodzić do zakażeń.

Krystyna Szczerba, zachorowała na zakrzepową plamicę małopłytkową aTTP (nabytą) w roku 2018, w czasie, gdy nikt nie wiedział, jak można tę chorobę leczyć.

– Ponieważ nie było żadnych dostępnych leków, można było jedynie zrobić plazmoferezę, dzięki której mogłam normalnie funkcjonować. Przez dwa miesiące miałam wykonanych ponad sto takich zabiegów, trwały one po 4–5 godzin dziennie, co było bardzo uciążliwe. Wkłucia powodowały stany zapalne, czułam się ciągle zmęczona, osłabiona, spuchnięta. Po dwóch miesiącach poprawy nastąpił nawrót choroby i ponownie trafiłam do szpitala, na półtora miesiąca. W sumie przeżyłam cztery takie nawroty – opowiada.

Postęp dzięki nowoczesnym terapiom

Od pewnego czasu pacjenci z TTP mogą korzystać z nowoczesnych terapii, które skracają czas zabiegów plazmaferezy i zmniejszają ich liczbę. Pojawiła się terapia uzupełniająca brakujący enzym, która znacząco upraszcza leczenie i zmniejsza konieczność hospitalizacji. Dzięki temu rokowanie pacjentów i jakość ich życia uległy znaczącej poprawie.

Adrianna Mleczko przyjmuje nowy lek, rekombinowany enzym ADAMTS13.

– Ponieważ nie byłam prawidłowo leczona od urodzenia, to moje nerki działają dużo słabiej. Organizm szybko się męczy, więc potrzebuję dużo więcej czasu na regenerację niż osoby zdrowe. Czasem w rozmowach widzę, że mój mózg potrzebuje chwili, żeby przemyśleć coś, co chcę powiedzieć. Ale mam nadzieję, że nikt więcej w Polsce już nie umrze na cTTP, tak jak moja siostra, która odeszła w wieku 9 lat, gdy ja byłam jeszcze maleńka. Nie została w porę zdiagnozowana i nie doczekała skutecznego leku – mówi Adrianna. ADAMTS13 został uznany za cząsteczkę innowacyjną i od 1 stycznia 2026 roku jest dostępny w programie lekowym NFZ, co radykalnie zmieniło sytuację.

– Enzymatyczna terapia zastępcza obejmuje leczenie ostrych epizodów oraz profilaktykę. Lek jest podawany w ośrodku prowadzącym program lekowy, ale zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego może być stosowany w domu pacjenta, o ile lekarz uzna, że potrafi on skutecznie i bezpiecznie dokonywać autoiniekcji – wyjaśnia prof. Podolak-Dawidziak.

– U pacjentów z nabytą, immunologiczną TTP konieczne jest zarówno uzupełnienie niedoboru ADAMTS13, jak i zahamowanie tworzenia się przeciwciał przeciw ADAMTS13. Szybko należy przystąpić do całkowitej wymiany osocza w ilości 1–1,5 objętości na dobę. Usunięte osocze wymienia się na osocze świeżo mrożone zawierające ADAMTS13. Procedurę tę wykonuje się do ustąpienia objawów neurologicznych, normalizacji liczby płytek krwi i poprawy biochemicznej (między innymi normalizacji aktywności dehydrogenazy mleczanowej). Wraz z całkowitą plazmaferezą stosuje się leki immunosupresyjne, czyli glikokortykosteroidy, a w ciężkich przypadkach także rytuksymab. Zasadniczo zmieniła się skuteczność leczenia iTTP po wprowadzeniu kaplacyzumabu, który jest przeciwciałem monoklonalnym – mówi specjalistka.

– Lek ten wiąże się z czynnikiem von Willebranda w domenie A1, co blokuje jego interakcję z receptorem płytek krwi, zmniejsza się, a następnie zahamowuje tworzenie zakrzepów i następuje sukcesywna poprawa stanu chorych. Kaplacyzumab stosuje się łącznie z wymianą osocza i immunosupresją – dodaje.

Decyzje refundacyjne zmieniające życie pacjentów

Historia leczenia TTP w Polsce jest przykładem, jak dobre decyzje systemowe i dostęp do innowacyjnych terapii mogą diametralnie zmienić rokowanie i że nawet w przypadku bardzo rzadkich chorób krwi możliwe jest skuteczne leczenie. Dzięki takim decyzjom pacjenci, którzy jeszcze niedawno byli wielokrotnie hospitalizowani i żyli w ciągłym zagrożeniu rzutem choroby, mogą dziś funkcjonować aktywnie – pracować, uczyć się i planować życie rodzinne.

– Dzięki wprowadzeniu nowoczesnych terapii chorzy na TTP będą leczeni skuteczniej podczas ostrych epizodów oraz profilaktycznie. Nadal konieczna jest specjalistyczna opieka hematologiczna, ale zarówno pacjenci, jak i lekarze mają powody do optymizmu – dodaje prof. Podolak-Dawidziak.