Nie dopuścić do utraty wątroby ►

W sesji „Priorytety w obszarze chorób zakaźnych i chorób wątroby” zorganizowanej podczas Priorytetów w Ochronie Zdrowia 2026 uczestniczyli:

• prof. Robert Flisiak z Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych,
• dr Maciej Janik z Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
• dr hab. Jerzy Jaroszewicz z Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Zakaźnych i Hepatologii w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
• Magdalena Kramska, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia,
• Barbara Pepke, prezes Fundacji Gwiazda Nadziei,
• prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie,
• prof. Krzysztof Tomasiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

Panel moderowała Marzena Sygut-Mirek, dyrektor działu dziennikarskiego w Wydawnictwie Medycznym Termedia.

Nagranie poniżej, pod wideo spisane fragmenty panelu.

Pacjenci z chorobami wątroby wciąż borykają się z ostracyzmem społecznym, osamotnieniem, a także groźnymi powikłaniami schorzeń, które są trudne do zdiagnozowania. Odyseja diagnostyczna wynika z jednej strony z niezrozumienia objawów, a z drugiej z braku powszechnego testowania. Dlatego w momencie diagnozy często jest już za późno na zapobieganie groźnym powikłaniom.

Na PBC choruje około tysiąca osób

Choroby wątroby to grupa schorzeń zróżnicowanych pod względem przyczyn, ale podobnych pod względem objawów, na które uskarżają się pacjenci – od przewlekłego zmęczenia przez nudności, utratę apetytu, uporczywy świąd aż po poważne zwłóknienia wątroby i jej marskość. Zdarza się, że źle leczona albo nieleczona choroba doprowadza do niewydolności, a w konsekwencji do przeszczepienia tego narządu. Taki scenariusz dotyczy często chorych zarówno na najpowszechniejsze wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu C, jak i uznawane za choroby rzadkie WZW typu D oraz rzadką przewlekłą chorobę autoimmunologiczną wątroby, czyli pierwotne zapalenie dróg żółciowych (primary biliary cholangitis – PBC).

Barbara Pepke i Jarosław Reguła

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii – PIB w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii, wspominał, że kiedy zaczynał karierę lekarską, PBC nazywano pierwotną żółciową marskością wątroby, bo była diagnozowana już na etapie zaawansowanym, czyli marskości wątroby.

– Dziś PBC jest rozpoznawane znacznie wcześniej, najczęściej u młodych kobiet cierpiących na przewlekłe zmęczenie i świąd skóry. Nietypowy charakter objawów wydłuża okres do rozpoznania, a droga diagnostyczna pacjentek prowadzi czasami przez dermatologów, którzy koncentrują się na przeczosach, czyli śladach powstających w wyniku drapania, czy psychiatrów skupiających się na obniżeniu nastroju wywołanym przewlekłym zmęczeniem. Chorobę można potwierdzić za pomocą charakterystycznego markera, jakim są specyficzne przeciwciała przeciwmitochondrialne, i panelu badań wątrobowych, w tym podwyższonego poziomu fosfatazy alkalicznej. Szacuje się, że na PBC choruje 1–3 osób na 100 tys. mieszkańców, co biorąc pod uwagę przypadki jeszcze nierozpoznane, daje w Polsce ok. 1000 osób, z czego pod opieką lekarską znajduje się ok. 800 – mówił prof. Jarosław Reguła.

Diagnostyka w POZ

Dr n. med. Maciej Janik z Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zauważył, że przedłużona droga do diagnozy nie jest domeną polskiego systemu ochrony zdrowia, ponieważ z perspektywy Europejskiej Sieci Ośrodków Referencyjnych, w której pracuje, widać, że z podobną sytuacją mierzą się wszystkie kraje europejskie. Problem bowiem dotyczy choroby rzadkiej.

– W podstawowej opiece zdrowotnej powinniśmy zwrócić uwagę na fosfatazę alkaliczną, marker często pomijany w panelu, a dostępny w koszyku POZ. Gdy pacjenci mają podwyższone próby wątrobowe, wykonuje się u nich USG jamy brzusznej, a jeśli nie pokazuje ono odchyleń, temat diagnostyki w kierunku zaburzeń cholestatycznych przeważnie jest zakończony. Tymczasem w przypadku PBC prawidłowy obraz USG z podwyższoną fosfatazą powinien sugerować dalszą diagnostykę – podkreślił dr Maciej Janik.

Maciej Janik

Według prof. dr. hab. n. med. Roberta Flisiaka z Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, wiceprezesa Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, najłatwiejszym sposobem rozpoznawania PBC, już na etapie POZ, byłoby włączenie do programu Moje Zdrowie algorytmu, który nakazywałby oznaczanie fosfatazy zasadowej u wszystkich kobiet powyżej 40. roku życia. Jeśli wskaźnik byłby podwyższony, lekarz mógłby kierować pacjentkę na badanie przeciwciał przeciwmitochondrialnych. Jeżeli zaś takie badanie nie byłoby możliwe, powinien z automatu kierować pacjentkę do specjalisty.

Robert Flisiak

O stanowisko w kwestii PBC zapytano Magdalenę Kramską, zastępcę dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia, która zgodziła się, że kluczowe jest zwiększenie roli lekarzy POZ.

– Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia uruchamiają narzędzia systemowe służące temu, by pacjent uzyskał odpowiedni poziom pomocy już na etapie POZ. Stąd opieka koordynowana, a także program Moje Zdrowie. Do rozważenia jest stworzenie w tym programie specjalnego algorytmu czy sposobu zbierania danych, który pozwoliłby ocenić zasadność wprowadzenia dodatkowego badania dla określonej grupy chorych. Już dziś lekarz POZ ma możliwość skonsultowania się ze specjalistą, co pozwala skrócić czas diagnozy i nie przesuwać pacjenta do kolejki w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Realizowany jest też projekt systemowy odwrócenia piramidy świadczeń, które powinno doprowadzić do uwolnienia zasobów w systemie. Jeśli chodzi o proces refundacji, pod uwagę należy wziąć ostateczny koszt związany z uniknięciem konieczności rezygnacji z pracy i korzystania ze świadczeń opieki społecznej czy renty, ale też leczenia bardzo zaawansowanego, które definitywnie zmienia życie pacjenta, czyli przeszczepienia. Koszt udostępnienia terapii, która nie powoduje konieczności przeszczepienia, a później leczenia immunosupresyjnego przez całe życie pacjenta, powinien zostać rozważony i na pewno jest brany pod uwagę przez NFZ czy Ministerstwo Zdrowia. Analiza efektywności kosztowej wypada na korzyść nowych terapii, jednak należy pamiętać, że wprowadzenie leków, które generują koszty, musi się odbywać albo z usunięciem innych terapii, albo gdy jesteśmy w stanie zabezpieczyć dodatkowe środki na ich sfinansowanie. To główny argument powodujący, że nowe leki nie pojawiają się tak szybko, jak by sobie tego życzyli lekarze i pacjenci – wyjaśniła Magdalena Kramska.

Magdalena Kramska

Zapewniła również, że propozycja prof. Flisiaka dotycząca badania wszystkich kobiet w wieku 40+ w kierunku poziomu fosfatazy zasadowej w ramach programu Moje Zdrowie zostanie przedstawiona grupie ekspertów zajmujących się programem.

Nowe leki – agoniści receptorów PPAR

Eksperci podkreślali, że wczesna diagnostyka jest o tyle istotna, że polski system ochrony zdrowia dysponuje dziś skutecznymi lekami, które mogą opóźnić progresję objawów. Lekiem pierwszego rzutu w PBC jest kwas ursodeoksyholowy, który wykazuje korzystne działanie objawowe, widoczne w badaniach laboratoryjnych, i jest skuteczny u około połowy pacjentów.

– Leczeniem drugiego rzutu są fibraty, chociaż mówimy tu o wskazaniu pozarejestracyjnym. Mają one także działania niepożądane, na przykład w postaci bólów mięśniowych. Dostępne są już jednak dwa leki, które zmieniają przebieg choroby, wpływają na objawy i na badania laboratoryjne. Nie podlegają refundacji, chociaż wiemy, że są w procesie wprowadzenia do programów lekowych. To agoniści receptorów PPAR – seladelpar i elafibranor – mówił prof. Reguła.

Lekarze, którzy chcą leczyć pacjentki najnowszymi lekami, muszą o nie występować indywidualnie w trybie ratunkowego dostępu do technologii lekowych (RDTL), a to pochłania mnóstwo czasu i wymaga zaawansowanej znajomości procedur urzędniczych. W dodatku trzeba o nie wnioskować co 3 miesiące.

Dr Maciej Janik przekonywał, że najnowsze terapie są szczególnie istotne u pacjentów trzydziestoparoletnich z bardzo postępującą formą choroby, u których nie uzyskuje się odpowiedzi na leczenie, co powoduje, że może u nich dojść do włóknienia wątroby, marskości i w perspektywie kolejnych lat niewydolności, a wreszcie do transplantacji wątroby.

Powikłania i oszczędności

Według prof. Roberta Flisiaka dzięki wprowadzeniu agonistów receptorów PPAR budżet NFZ będzie mógł zaoszczędzić na powikłaniach marskości wątroby, a Zakład Ubezpieczeń Społecznych na wcześniejszych świadczeniach socjalnych.

– Jeżeli zniwelujemy konieczność przeszczepiania wątroby, czyli bardzo kosztownego zabiegu, to rachunek wyjdzie na korzyść dla budżetu państwa, a także dla rodziny chorego, z której zdejmiemy konieczność opieki nad ciężko chorą osobą. Efektywność kosztową tych leków potwierdza Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Widziałem analizę agencji, w której mowa była o szacowanej liczbie ok. 1,5 tys. chorych rocznie, więc leczenie nie wiąże się z dużym obciążeniem dla budżetu, zwłaszcza jeżeli podliczy się zyski, a przynajmniej brak strat – zauważył prof. Robert Flisiak.

O trudnej codzienności chorych na PBC opowiadała Barbara Pepke, prezes Fundacji Gwiazda Nadziei.

Barbara Pepke

– Wśród podopiecznych Fundacji Gwiazda Nadziei jest grupa pacjentek, u których uszkodzenie wątroby było tak duże, że rozwinęły się żylaki przełyku oraz encefalopatia i konieczna była transplantacja. Niektóre z przeszczepioną wątrobą żyją już kilkanaście lat, ale wciąż wspominają traumę, jaką przeszły, nim poznały właściwą diagnozę. Błąkały się po różnych specjalistach, słysząc, że być może coś im się wydaje albo że objawy są związane z przekwitaniem. Uporczywy świąd, zmęczenie i odsyłanie do psychiatrów potrafi drastycznie odbić się na życiu człowieka, a drapanie jest naprawdę źle odbierane przez społeczeństwo. Świąd bywa tak dokuczliwy, że niektórzy polewają się wrzątkiem, by choć na chwilę przestało swędzieć. Ten koszmar potrafi trwać wiele miesięcy, a nawet lat. Podobnie jak wszyscy pacjenci z chorobami wątroby, osoby po przeszczepie w wyniku PBC są narażone na sugestie, że piły alkohol. Jako fundacji marzy nam się wykrywanie chorób wątroby na wczesnym etapie, a nie wtedy, kiedy jesteśmy o włos od tragedii – podkreślała Barbara Pepke.

Chorobą pod pewnymi względami przypominającą PBC jest wirusowe zakażenie wątroby typu C wywołane przez wirusa HCV (hepatitis C virus).

– Można poczynić taką analogię, ponieważ jego przebieg jest bardzo podobny. W tym przypadku również zależy nam, by zakażenie wykryć na jak najwcześniejszym etapie, by nie dopuścić do postępu choroby, a szczególnie do końcowego efektu, jakim jest marskość czy rak wątrobowokomórkowy. I podobnie jak w przypadku PBC dysponujemy dosyć prostą diagnostyką i ewidentnym leczeniem, które na szczęście jest refundowane i całkowicie dla pacjenta bezpłatne. W dodatku jego efekt mógłby być jeszcze lepszy niż w przypadku PBC, dlatego że większość pacjentów zdiagnozowanych wcześnie może liczyć na trwałe wyleczenie. Przeciwciała anty-HCV mogą być oznaczane w ramach programu Moje Zdrowie, jednak badania te należałoby wykonywać w każdej sytuacji, kiedy to tylko jest możliwe, m.in. u wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitali. Tak się jednak nie dzieje, choć koszt badania jest znikomy. Oprócz powszechnego testowania należy pomyśleć o grupach zwiększonego ryzyka, takich jak np. więźniowie. Choć mamy program diagnostyki i leczenia w zakładach penitencjarnych, również tam testowanie nie przebiega tak, jakbyśmy sobie tego życzyli. Luką jest też cała grupa uzależnionych od środków narkotycznych, nie tylko dożylnych. Takie przykłady można by mnożyć. I choć w ciągu ostatniej dekady wielokrotnie apelowaliśmy o program powszechnego testowania w kierunku HCV, wciąż się go nie doczekaliśmy – stwierdził prof. dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

Czego brakuje?

Eksperci zgodzili się, że w Polsce brakuje polityki związanej z narodowym programem badań w kierunku HCV, który funkcjonuje w wielu krajach. Próby wprowadzenia testowania w ramach budżetu powierzonego w POZ nazwali działaniami pozorowanymi, gdyż było ono obarczone takimi ograniczeniami, że większość lekarzy POZ tej możliwości nie wykorzystywała. Szansę dał dopiero program Moje Zdrowie i umieszczenie w nim ankiety, która ukierunkowuje na konieczność diagnozowania w kierunku HCV. Dzięki temu ok. ¾ spośród wszystkich wchodzących do programu ma wykonywane testy, i to pomimo tego, że ankieta nie uwzględnia grup ryzyka, takich jak więźniowie czy osoby po drobnych zabiegach. W ankiecie nie ma też mowy o stosowaniu dożylnych środków narkotycznych.

– Uważam, że w kierunku HCV powinien być testowany absolutnie każdy pacjent, tak jak się dzieje na Litwie, w kraju o podobnych uwarunkowaniach. Oczywiście wiąże się to z nakładami finansowymi, jednak jeżeli patrzy się przez pryzmat budżetu jednorocznego, to prowadzenie programów kilkuletnich nie jest możliwe – podkreślił prof. Robert Flisiak.

Profesor Krzysztof Tomasiewicz przypomniał, że globalną strategię dotyczącą wirusowego zapalenia wątroby, której celem ma być eliminacja wirusów typu B i C do 2030 r., przyjęły 193 państwa na Światowym Zgromadzeniu Zdrowia WHO. Dodał, że Polska nie ma szans na eliminację choroby w ciągu najbliższych 4 lat, głównie ze względu na niedostateczne testowanie.

Podczas gdy Polska wciąż mierzy się z problemem HCV, na horyzoncie pojawia się kolejny groźny wirus – HDV (hepatitis D virus).

Jak tłumaczył dr hab. n. med. Jerzy Jaroszewicz z Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Zakaźnych i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, to infekcja wirusowa, która rozwija się u chorych już zakażonych wirusem WZW typu B. Jest ona jedną z trudniejszych do leczenia chorób wątroby.

– Wiele ośrodków nie chce się zająć pacjentami z WZW typu D, bo ich leczenie jest bardzo trudne, kosztowne i wyjątkowo żmudne. To jedna z najbardziej agresywnych form zapalenia wątroby. W ciągu 5 lat u pacjenta może się rozwinąć marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy. Diagnostyka jest słabo dostępna, niewiele laboratoriów prowadzi badania RNA w kierunku HDV, więc przydałaby się sieć referencyjna laboratoriów, które wykonywałyby rzadkie badania molekularne właśnie dla takich grup pacjentów. Dziś materiał do badań często jest wysyłany za granicę – do Paryża czy Bratysławy, a przecież mógłby być testowany w Katowicach lub w Warszawie – mówił dr hab. Jerzy Jaroszewicz.

Dodał, że leczenie zakażenia HDV dodatkowo utrudnia polityka lekowa.

– Pierwszym wyzwaniem jest dostępność, bo w zakresie chorób zakaźnych regularnie mierzymy się z brakiem dostępności kluczowych leków. W 2025 r. przez 3 miesiące brakowało tenofowiru, podstawowego leku anty-HBV. Pacjenci musieli być przestawiani na inne leki, a część miała przerywane terapie. Oczywiście to wina zerwanych łańcuchów dostaw. Ten problem dotyka również osoby zakażone HDV, u których jednym z możliwych leków jest interferon, a obecnie brakuje interferonu produkowanego w Europie. Przełomowym lekiem jest bulewirtyd, który ma szansę wyleczyć WZW typu D, będące chorobą rzadką, ale uleczalną. Obecnie jest on jednak nierefundowany, dostępny jedynie w ramach RDTL, o którego problemach już mówiliśmy – podkreślał dr hab. Jerzy Jaroszewicz.

Podsumowując dyskusję, Magdalena Kramska zapewniła, że wszystkie uwagi ekspertów, szczególnie dotyczące programu Moje Zdrowie, zostaną przekazane ministerialnym ekspertom.

– Podczas debaty padło ogromnie dużo cennych uwag i sugestii, które na pewno warto byłoby przekuć w konkretne działania – powiedziała.

Marzena Sygut-Mirek, Maciej Janik, Magdalena Kramska, Jerzy Jaroszewicz, Robert Flisiak, Barbara Pepke i Jarosław Reguła

Więcej materiałów z konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2026 po kliknięciu w poniższy baner.