Nowoczesne terapie pomagają w leczeniu raka pęcherza moczowego

Na temat raka pęcherza moczowego, wczesnych objawów i skutecznych metod leczenia tej choroby, w tym nowych trendów, jakim są terapie skojarzone, mówi dr hab. Jakub Żołnierek, onkolog kliniczny.   

Rak pęcherza nie należy do najczęstszych nowotworów. Co roku w Polsce diagnozowane 8 tysięcy zachorowań, czyli mniej niż w przypadku na przykład raka jelita grubego (około 24 tysiące zachorowań) czy raka płuca (21 tysięcy). Jednak liczba ta rośnie. Kto jest szczególnie narażony na zachorowanie?

Rak pęcherza moczowego zajmuje drugie miejsce na liście nowotworów układu moczowo-płciowego, czyli uroonkologicznych, po raku prostaty. Częstość zachorowania rośnie, ale tendencję taką obserwujemy w zasadzie w odniesieniu do każdego nowotworu.

Głównym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu, z którym związanych jest ponad 50 procent przypadków raka pęcherza moczowego. Drugi czynnik sprawczy stanowi narażenie na związki chemiczne obecne w przemyśle ciężkim, metalurgicznym, lakierniczym, farbiarskim, wulkanizacyjnym i w rolnictwie, których obecnie jest bardzo dużo. Przestrzeganie zasad BHP zmniejszyło częstość nowotworów z tym związanych, ale o tym czynniku ryzyka trzeba także pamiętać.

Kolejnym czynnikiem jest radioterapia miednicy, stosowana u pacjentów z powodu innych chorób takich jak rak prostaty u mężczyzn, rak narządu rodnego u kobiet czy rak odbytnicy u obu płci. Skoro notujemy więcej zachorowań na te nowotwory, więcej się leczy tą metodą, to jest także więcej zachorowań na raka pęcherza moczowego. Wpływ na częstość zachorowań ma także wiek, czyli notujemy więcej przypadków w związku ze starzeniem się społeczeństwa. 80 procent przypadków dotyczy mężczyzn, ale były takie lata, kiedy obserwowano wzrost liczby zachorowań u kobiet, co miało związek ze zwiększeniem częstości palenia tytoniu przez panie.

Rak pęcherza moczowego początkowo rozwija się bezobjawowo. Warto więc zwrócić uwagę na pewne symptomy…

Koronnym objawem raka pęcherza jest pojawiający się nagle bezbolesny krwiomocz, któremu nie towarzyszą inne objawy. Pojawia się on dlatego, że wczesną postacią raka pęcherza moczowego jest tzw. brodawczak, powstający w nabłonku wyściełającym drogi moczowe, w szczególności pęcherz moczowy, który jest kruchy i podatny na krwawienie. Jako, że objaw pojawia się nagle i nagle ustępuje, bywa często przez pacjentów, czyli głównie mężczyzn, bagatelizowany. Dopiero nawrót albo zwiększenie częstości tego krwawienia zaczyna niepokoić i to też zwykle nie mężczyznę, tylko jego żonę czy partnerkę, która dopinguje go do pójścia do lekarza.

Jak wygląda rozpoznanie i leczenie raka pęcherza moczowego?

Badanie ogólne moczu weryfikuje, czy znajdują się w nim krwinki czerwone, a zmiany w pęcherzu wykryje badanie USG. Lekarze rodzinni zlecają to badanie, ale czas oczekiwania na nie w opiece ambulatoryjnej jest często zbyt długi, co też wpływa na to, że zmiany są zbyt późno wykrywane.

80 procent przypadków wczesnego raka pęcherza moczowego stanowią powierzchowne guzy, tak zwane nienaciekające, czyli niesięgające głębszych warstw, gdzie znajdują się naczynia krwionośne i chłonne jako potencjalna droga rozsiewu. W takich przypadkach leczenie polega na wykonywanej przez urologa przezcewkowej elektroresekcji, czyli wycięciu zmiany od środka. Pobierany jest także wtedy wycinek do weryfikacji histopatologicznej.

Jeżeli jest to nowotwór o wysokim stopniu złośliwości lub nawrót tego nowotworu, stosuje się wlewki szczepionki przeciwgruźliczej (BCG), stymulujące układ odpornościowy do zwalczania komórek nowotworowych. Nowotwór urotelialny, czyli nowotwór nabłonka wyściełającego drogi moczowe, którym jest również rak pęcherza moczowego, ma tendencję do nawrotu. Doświadcza go 70 procent osób w ciągu okresu trzech lat po rozpoznaniu, dlatego pacjenci wymagają na bieżąco kontroli, czy guz nie odrasta w tej samej bądź innej lokalizacji.

Gdy dochodzi już do rozwoju raka naciekającego mięśniówkę, to leczenie staje się skomplikowane, kosztowne i wiążące się z dużymi obciążeniami dla chorych. Na tym etapie trzeba podać chemioterapię przedoperacyjną w postaci schematu opartego na cisplatynie, toksycznego, ale bardzo skutecznego. Potem pęcherz trzeba usunąć wraz węzłami chłodnymi, wytwarzając sztuczny pęcherz i worek na powłokach brzusznych jako odprowadzenie moczu. U części pacjentów stosuje się immunoterapię uzupełniającą, jeżeli guz okazał się oporny na chemioterapię przedoperacyjną, albo chory w ogóle tej chemioterapii nie otrzymał.

Czy u każdego pacjenta można zastosować takie postępowanie?

Tylko połowa chorych kwalifikuje się do chemioterapii przedoperacyjnej, głównie ze względu na stan zdrowia, czyli niewydolność nerek, niewydolność krążenia itd., co następuje u starszych pacjentów. Zabieg usunięcia pęcherza moczowego to jeden z największych zabiegów w chirurgii, gdyż usuwa się także prostatę u mężczyzn, narząd rodny u kobiet, a potem trzeba odtworzyć pęcherz moczowy z fragmentu jelita grubego. W połowie przypadków pooperacyjnie występują powikłania i wymagane jest leczenie na oddziale intensywnej opieki medycznej, co generuje dodatkowe koszty, nie mówiąc już o cierpieniu pacjenta.

Coraz częściej u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do takiej operacji lub nie wyrażają na nią zgody, stosuje się leczenie trimodalne, czyli trójspecjalistyczne. Polega ono na elektroreseksji endoskopowej oraz zastosowaniu chemio-radioterapii, która pozwala oszczędzić pęcherz moczowy i jest wysoce skuteczna. Nie wiemy jeszcze, jakie są odległe skutki takiego leczenia, gdyż pęcherz moczowy w jego wyniku włóknieje, staje się strukturą usztywnioną, a radioterapia powodując przewlekłe zapalenie, wpływa potem negatywnie na jakość życia – wywołując częste mikcje czy nietrzymanie moczu oraz infekcje dróg moczowych.

W celu zapobiegania odległym przerzutom może być stosowana immunoterapia pooperacyjna podawana w postaci wlewów dożylnych, w trybie codwutygodniowych hospitalizacji, przez okres roku. Leczenie to ma z założenia pobudzić układ immunologiczny do aktywnego wyszukiwania mikroognisk nowotworowych i niszczenia procesu w zarodku – tak, aby nie dochodziło do nawrotów. Takie postępowanie jest zarejestrowane i refundowane w Polsce. Immunoterapia jest także bardzo szeroko stosowana już wtedy, kiedy dojdzie do ujawnienia się przerzutów, ale stanowi tylko część złożonego algorytmu terapeutycznego.

Dwa lata temu na kongresie ESMO ogłoszono wyniki badania klinicznego dotyczącego nowoczesnego leczenia raka pęcherza. Na czym ono polega?

Dotyczyło to skojarzonego leczenia enfortumabem wedotyny i pembrolizumabem (lekiem immunoterapeutycznym). Enfortumab wedotyny to lek o złożonej budowie, który tworzy białko monoklonalne, rozpoznające specyficzny cel na powierzchni komórki nowotworowej. Lek ten po podaniu dożylnym, krążąc we krwi, wybiórczo „przykleja się” do komórek raka pęcherza moczowego, następnie zostaje wchłonięty do ich wnętrza, gdzie uwalnia lek będący cytostatykiem.

Enfortumab jest zarejestrowany i refundowany w Polsce w drugiej i trzeciej linii leczenia rozsiewu tego nowotworu. Wspomniane badanie kliniczne wykazało także, że leczenie za jego pomocą deklasuje chemioterapię jako dotychczasowy standard leczenia pierwszej linii – dwukrotnie zmniejszając ryzyko śmierci oraz ryzyko progresji choroby nowotworowej. U 30 procent pacjentów choroba ulega całkowitemu wycofaniu się, u 40 procent – częściowej remisji, a u niespełna 9 procent choroba jest oporna na takie postępowanie.

Stosowaniu tego leczenia towarzyszą specyficzne skutki uboczne. Pojawiają się objawy neuropatii sensorycznej, czyli zaburzenia czucia obwodowego i uszkodzeniazakończeń nerwowych, zaburzenia glikemii czyli nietolerancji glukozy i cukrzycy a także toksyczności skórne. W rzadkich przypadkach pojawia się toksyczna nekroliza naskórka, obarczona wysoką śmiertelnością, która wymaga leczenie nawet na oddziałach oparzeniowych. Wymaga to sprawnego działania i współpracy onkologów z dermatologami i oddziałami oparzeniowymi.

Czy to nowoczesne leczenie jest dostępne dla każdego pacjenta w naszym kraju?

W warunkach polskich jeszcze nie jest ono refundowane. Staramy się, aby było dostępne w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a pojawiły się już zapowiedzi, że tak może się stać w pierwszej połowie 2026 roku.

Jednak to nie jest jedyna opcja, bo na tej samej konferencji ogłoszono również wyniki innego badania, które porównywało klasyczną chemioterapię jako dotychczasowy standard leczenia z chemioterapią skojarzoną z immunoterapią. Okazało się, że zastosowanie leków z tych dwóch klas terapeutycznych daje o wiele lepsze wyniki niż sama chemioterapia. Jest to leczenie refundowane w Polsce.

Gdy pacjent nie kwalifikuje się do zastosowania powyższych opcji terapeutycznych, pozostaje klasyczna chemioterapia. Jeśli ta zawiedzie, chory może otrzymać immunoterapię, lek ukierunkowany molekularnie, erdafitinib, poświęcony pacjentom, u których w guzie obecne są specyficzne mutacje genów FGFR3 – jako formę terapii personalizowanej. Udowodniono, że lek wydłuża czas do progresji choroby nowotworowej i czas przeżycia całkowitego, choć tylko w kilku procentach przypadków powoduje całkowitą remisję.

Czekamy jeszcze na refundację leczenia operacyjnego raka pęcherza moczowego przy wsparciu robotycznym. Operacje urologiczne są skomplikowane, długotrwałe i męczące dla chirurga. Ich prowadzenie w pozycji siedzącej przy konsoli byłoby dużym ułatwieniem dla operatora, korzystnie wpływa też na precyzję zabiegu i umożliwia zwiększenie liczby takich operacji wykonywanych przez chirurga, skracając kolejki oczekiwania na leczenie zabiegowe.