System pocięty na kawałki

– Obecna sytuacja w ochronie zdrowia stanowi konsekwencję głęboko dysfunkcyjnego i nieefektywnego systemu. Od lat „naszywa się łatę na łatę”, reformując jedynie wybrane fragmenty. Brakuje politycznej zgody na całościową zmianę, a taka powinna być przeprowadzona już 30 lat temu – mówi „Menedżerowi Zdrowia” prof. dr. hab. n. med. Marcina Czech z Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Spór między Ministerstwem Zdrowia a środowiskiem lekarskim dotyczy przede wszystkim przejrzystości płac, tempa ich wzrostu i wariantów na ich limitowanie. Lekarze sprzeciwiają się pomysłom ograniczania wydatków, podkreślając, że jest to próba odwrócenia uwagi od pogłębiających się problemów w systemie ochrony zdrowia
W ocenie prof. Marcina Czecha, lekarza, byłego wiceministra zdrowia, w sporze o zarobki lekarzy rację mają obie strony. System wymaga jednak jasno skonstruowanych zasad, ponieważ obecne stawki są skrajnie zróżnicowane
Zdaniem eksperta przez ustawowe wynagrodzenia minimalne i koszty personelu sięgające 85–90 proc. budżetu zarządzanie szpitalami staje się niezwykle trudne. – Dyrektorzy mają związane ręce i płyną na jednym oddechu pod wodą, bo zarządzają długiem – podkreśla
Prof. Czech w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” ocenia także sposób reformowania systemu, decyzję dotyczącą zmniejszenia wydatków na diagnostykę obrazową ponadlimitową i prognozuje, jakie mogą być skutki nowelizacji ustawy o receptach

Lekarze to nie naciągacze

W ocenie prof. Marcina Czecha dobrze byłoby, gdyby w publicznym systemie ochrony zdrowia funkcjonowały jasne i spójne regulacje dotyczące wynagrodzeń wszystkich zawodów medycznych.

– Płace w służbie zdrowia powinny być godne, ale dziś są skrajnie zróżnicowane. Zdarza się, że lekarze zatrudnieni na kontraktach zarabiają poniżej 10 tys. zł miesięcznie za etat, ale są też specjaliści osiągający dochody wielokrotnie wyższe. Minimalne stawki wprowadzone za czasów ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego ustaliły wynagrodzenia specjalistów na poziomie 13–14 tys. zł brutto. Te regulacje miały zatrzymać kadry medyczne w kraju i w dużej mierze to się udało – lekarze przestali masowo emigrować. Jednocześnie jednak koszty osobowe w wielu placówkach sięgają dziś 85–95 proc. budżetu, co praktycznie uniemożliwia efektywne zarządzanie szpitalami. Dyrektorzy muszą przecież finansować również leki, energię czy sprzęt – mówi prof. Czech.

Jak zaznacza, nie można jednak sprowadzać całego środowiska lekarskiego do pojedynczych przypadków bardzo wysokich zarobków. Według danych medialnych osoby osiągające dochody rzędu 100 tys. zł miesięcznie stanowią niewielki odsetek lekarzy (0,5 proc.). Większość zarabia kwoty zbliżone do ustawowych.

– Trzeba też jasno powiedzieć – lekarze „nie wyciągają” tych pieniędzy z systemu w sposób nieuczciwy. Przyjmują po prostu warunki finansowe, jakie oferuje system. Jeśli kardiolog interwencyjny podpisuje kontrakt opiewający na 70 czy 100 tys. zł miesięcznie, to dlatego, że placówka zdecydowała się na takie warunki, często z obawy przed utratą kontraktu z NFZ – stwierdza ekspert.

To prowadzi jednak do ogromnych nierówności.

– Zdarza się, że profesor z wieloletnim dorobkiem naukowym zarabia kilka razy mniej niż lekarz pracujący wyłącznie na kontrakcie. System dopuścił umowy kontraktowe, a to doprowadziło do czasami zbyt dużych różnic w wysokości pensji, co z kolei „kole w oczy” wielu pacjentów i nie tylko. Trzeba było w ogóle nie dopuszczać kontraktów do systemu ochrony zdrowia. W efekcie uczelnie i kliniki akademickie mają problem z utrzymaniem kadry etatowej i otrzymaniem grantów – zdarza się, że nie ma nikogo na etacie, ponieważ wszyscy wybrali kontrakty. A te – umówmy się – to kwoty między 10 a 20 tysięcy złotych – wskazuje prof. Czech. – Okazuje się, że stawki ministra Szumowskiego działają w obie strony: z jednej zatrzymują migrację lekarzy, a z drugiej – przekręcają budżety szpitali – dodaje ekspert.

Reformowanie systemu – gdzie tkwi błąd?

W jego opinii sytuacja w ochronie zdrowia jest bardzo trudna do rozwiązania. To nie jest jednak wina ani koalicji rządzącej, obecnego kierownictwa resortu zdrowia, ani ich poprzedników.

– Jest to pochodna kompletnie dysfunkcyjnego i nieefektywnego systemu ochrony zdrowia, który funkcjonuje od lat. Łatamy dziurę, którą za chwilę musimy znowu załatać. System jest reformowany po kawałku i nie ma zgody politycznej na to, żeby porządnie zabrać się za wszystkie jego elementy – uważa prof. Czech.

– Tego systemu nie układała ani minister Jolanta Sobierańska-Grenda, ani wiceminister Katarzyna Kęcka, ani poprzedni przedstawiciele ministerstwa z Prawa i Sprawiedliwości, ale rozumiem też lekarzy. Bo to nie jest ściganie przestępców ani naciągaczy, tylko po prostu takie były warunki, które umożliwiały na przykład pobranie podwójnej stawki covidowej. Ja nigdy takiej stawki nie wziąłem, mimo że jestem epidemiologiem – zaznacza profesor.

– Rozdzielenie systemów, czyli oddzielenie systemu prywatnego od państwowego – to, co chcemy zrobić – wprowadzono w Turcji. Jednym ze skutków okazało się to, że nastąpił odpływ naukowców, uczelnie zaczęły tracić kadry, które przechodziły do prywatnych uczelni i prywatnych klinik – obrazuje ekspert.

– W tej sytuacji lekarze w Polsce, ustami samorządu, chcą powiedzieć jasno, że to nie ich wina, że system tak wygląda – to rządzący go tak urządzili. Możemy takie pieniądze brać, bo ktoś z nami takie „deale” zawarł. Jak dyrektor szpitala może stracić kontrakt na 18 milionów złotych, a „wisi” on na jednym ortopedzie, który przychodzi do niego i mówi, że chce zarabiać 180 tysięcy, to co ma zrobić? Musi mu tyle dać. Nie uważam za sprawiedliwe, że jeden doktor na internie czy geriatrii zarabia 12 tysięcy, a operujący ortopeda na kontrakcie 150 tysięcy. „Fajnie”, że zarabia się na amerykańskim poziomie, tylko my nie jesteśmy Ameryką. System jest zderegulowany i nie działa tak, jak powinien – ocenia prof. Czech.

Ministrom zdrowia zależy na poprawie

– Każdy kolejny minister zdrowia zapewne chce poprawić funkcjonowanie systemu i wierzę, że minister Sobierańska-Grenda oraz wiceministrowie chcą tej poprawy i posiadają odpowiednie przygotowanie, ale obecna struktura jest tak skomplikowana i samoblokująca się, że bardzo trudno przeprowadzić realne zmiany. Problemem jest to, że mamy do czynienia z efektem wieloletnich zaniedbań i historycznych decyzji sięgających transformacji ustrojowej lat 90. – tłumaczy.

– Pracowałem w Ministerstwie Zdrowia i wiem doskonale, jak trudno jest ten system naprawiać. Próbowaliśmy prostować absurdy systemowe, łatać każdą dziurę, która opierała się na nonsensach. Moim zdaniem problem w tym, że za czasów prof. Leszka Balcerowicza ochrona zdrowia nie została od razu porządnie zreformowana, czyli te 25–30 lat temu. W 1997 roku przeszła w ręce AWS, który nie bardzo się nią interesował. To są historyczne zaszłości. Państwowa ochrona zdrowia częściowo została po prostu w starym systemie – trochę jak edukacja, która jednak w jakimś stopniu się zreformowała, a ochrona zdrowia w mniejszym – stwierdza prof. Czech.

– Oczywiście znajdziemy w systemie perełki – szpitale państwowe, które są dobrze zarządzane, niezadłużone, ale jest też wiele placówek, gdzie dzieje się naprawdę źle – dodaje.

Zdaniem prof. Czecha system jest skrajnie rozfragmentaryzowany. Minister zdrowia ma ograniczone możliwości działania, Narodowy Fundusz Zdrowia jako jedyny płatnik nie podlega konkurencji, a dyrektorzy szpitali funkcjonują pod ogromną presją finansową. – Mają związane ręce i płyną na jednym oddechu pod wodą, bo zarządzają długiem, a na końcu tej drabiny są pracownicy systemu ochrony zdrowia, w tym administracyjni, nie tylko biały personel, który też chce przeżyć i korzystać z tego, na co system pozwala – stwierdza specjalista.

– Mamy zatem jeden wielki zderegulowany system, oprócz jednej jego części, która jest dobrze zorganizowana, a tą jest gospodarka lekowa – ocenia prof. Czech. – Tam wiemy dokładnie, za co płacimy (znamy efekty leczenia), komu i ile – dodaje.

Kontrowersje wokół cięć na diagnostykę. „Nawet do 20 proc. oszczędności kosztów”

Ekspert zwraca również uwagę na ogromne marnotrawstwo środków w diagnostyce, wskazując, że w Polsce nadal powiela się badania obrazowe, ponieważ systemy informatyczne nie są ze sobą odpowiednio połączone. Pacjent wykonuje tomografię lub rezonans w jednym miejscu, a w kolejnym szpitalu badanie jest zlecane ponownie, bo lekarz nie ma dostępu do wcześniejszych wyników.

Zdaniem prof. Czecha nawet 20 proc. kosztów diagnostyki obrazowej można byłoby ograniczyć dzięki pełnej integracji danych medycznych i lepszej organizacji systemu.

Projekt ustawy o receptach – jak ograniczyć ryzyko nadużywania leków?

Nieco inny problem dotyczy leków. Profesor krytycznie ocenia pomysły ograniczania dostępu do recept długoterminowych dla pacjentów przewlekle chorych, mimo że kiedyś był im przeciwny.

– Z drugiej strony nie można po prostu rozdawać leków za darmo wszystkim, bo pacjenci kupują leki na zapas, a potem wyrzucają. Należałoby zaproponować niewielką odpłatność za leki, np. symboliczną opłatę rzędu np. 5 zł za opakowanie, która mogłaby ograniczyć znane z ekonomii ryzyko nadużywania. Jakie mogą być skutki zapowiadanej reformy ustawy o receptach? Mogą być takie, że ludzie jeszcze przed wejściem w życie zaczną robić zapas leków pod sufit i za chwilę wszystko się wyczerpie – ocenia specjalista.

Jak podkreśla prof. Czech, system ochrony zdrowia wymaga przede wszystkim lepszej organizacji i racjonalizacji wydatków, a nie wyłącznie działań represyjnych wobec lekarzy czy pacjentów.

– W tym systemie ochrony zdrowia człowiek stoi jak z zaostrzonym mieczem samurajskim – każdy nieostrożny ruch może przynieść bardzo poważne konsekwencje. Dlatego wszelkie zmiany trzeba wprowadzać niezwykle ostrożnie – podsumowuje prof. Marcin Czech. – I nie zapominać o profilaktyce, bo walczymy o zdrowe społeczeństwo – podkreśla.