Trzeci filar – ważne wyzwanie

Określa się, że działalność medyczna jest dążeniem do osiągnięcia trzech celów – uzdrowienia chorej osoby lub przynajmniej podjęcia próby skutecznego wpływu na ewolucję choroby, osłabienia towarzyszących jej symptomów, zwłaszcza w chorobie zaawansowanej, oraz objęcia opieką osoby chorej we wszystkich jej ludzkich oczekiwaniach.

Artykuł prof. Szczepana Cofty, dyrektora Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, pulmonologa:
W ostatnich dekadach w historii naszej cywilizacji obserwujemy niezwykły i niezaprzeczalny postęp w medycynie, który przełamuje tak wiele – dotychczas nienaruszalnych – barier. Przełomów i rewolucji jest tak wiele, że aż przecieramy oczy ze zdumienia. Wyrażają się one przedłużaniem czasu ludzkiego życia oraz poprawą jego jakości, czyli ludzkiej kondycji. Medycyna próbuje nieraz skutecznie przywracać zdrowie, którego określenie jako „milczenie narządów” czy – nieco podobnie wyrażając – „dochodzenie do harmonii” – szczególnie lubię.

Filar pierwszy
Pierwszy filar – związany z próbą wyzdrowienia lub co najmniej podjęcia skutecznego wpływu na ewolucję choroby – ma się zasadniczo dobrze, mimo że kwot na niego przeznaczonych nie zawsze wystarcza. Wystarcza natomiast zawsze ambicji bogatej palety medycznych profesjonalistów. Bazując na nich, wdrażamy najnowocześniejsze technologie, na przykład wszczepiamy cudowne urządzenia wspomagające i regulujące pracę oraz rytmy serca, przeszczepiamy narządy, wykonujemy coraz bardziej wysublimowane operacje, w tym z użyciem robotów, przeznaczamy nawet po milion złotych rocznie na jeden lek dla jednego pacjenta. A szczegółowych programów lekowych udostępniających drogie medykamenty jest pewnie ponad sto i stanowią kluczową kwotę w kosztach współczesnej medycyny.

W mojej pulmonologii życie pacjentów z mukowiscydozą przedłużyło się w sumie już o kilkadziesiąt lat. Skutecznie leczymy zakażenia, pacjenci z astmą ciężką mają zdecydowanie lepsze możliwości spokojniejszego życia, nawet są nadzieje dla pacjentów z chorobami śródmiąższowymi płuc. Skuteczne są nowe terapie wspomagania oddychania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i przewlekłej niewydolności oddychania czy w zaburzeniach oddychania podczas snu. Trochę martwimy się, że w leczeniu nowotworów płuca postęp nie jest do końca zadowalający.

Filar drugi
W obliczu tak burzliwego rozwoju medycyny pierwszego filaru dopiero z czasem, w ostatnich dekadach, musiał emancypować filar drugi, choć nurty wątków z nim związanych towarzyszyły – a nieraz nawet dominowały – na przestrzeni tego rozwoju. Współcześnie pewną kontrrewolucję stanowił w tym zakresie szlachetny nurt rozwoju opieki paliatywno-hospicyjnej, a także pochodne, związane z troską w naszych szpitalach o łagodzenie bólu, profilaktyką zakrzepowo-zatorową, właściwym odżywianiem i nawodnieniem – płynoterapią, a także z szeroko pojętą i wymagającą rozwoju opieką domową.

Filar trzeci – do przemyślenia
Nurt trzeci – opieki – szczególnie wymaga troski i rozwoju w naszym kraju. Mimo że nurt ten jest – jak się wydaje – najtrudniejszy, często najmniej efektowny, nieraz niewymierny finansowo lub nieopłacalny, zatem trudny czasami do zrozumienia dla kierujących się racjami finansowo-bilansowymi. Nieustępliwość w konieczności rozwoju tego filaru powinna być jednak przez środowiska medyczne popierana i demonstrowana, gdyż stanowi o istocie skutecznej działalności medycznej.

Trzeci filar to pacjent po udarze w ostrej fazie, zwalniany ze szpitala z koniecznością podjęcia opieki, najczęściej nie wiadomo gdzie i w jaki sposób. To starszy człowiek z zespołem kruchości w przebiegu wielochorobowości, którym opiekują się najbliżsi w każdy dzień i każdą noc. To pacjentka z odleżynami, nawet bez procesu nowotworowego, która potrafi słabnąć w dyskomforcie wielorakich medycznych i pozamedycznych wyzwań przez bardzo długie tygodnie czy miesiące. To dziecko, młodzieniec czy nawet starszy z niewytłumaczalną i nieokiełznaną chorobą, np. neurologiczną. Ale też pacjent z niewydolnością serca, płuc, nerek czy wątroby – gasnący przez lata.

Koordynacja
To pacjent wychodzący ze szpitala z dziewięcioma skierowaniami do specjalistów, do których ma się zgłosić w najbliższych tygodniach – o zgrozo, jak coś takiego przeżyć? Pacjentka pisząca: „Mam polecenie łażenia po lekarzach. Prócz tych czterech specjalistów plus ginekologa powinnam być u czterech innych, w tym chirurga. Wszystko ze mnie wychodzi. Dziesiątki lat stresu, kłopotów i zmartwień, depresji... tego i tak już nie uda się ogarnąć... za dużo wszystkiego. Nie dam rady zastosować się do tylu zaleceń. Nie wiem, co życie przyniesie”.

Trzeci filar to też konieczność koordynacji, lecz nie rozumianej w kontekście zastępowania istniejących już struktur opieki zdrowotnej, ale w klarowny sposób służących pacjentom (tzn. lekarz rodzinny, specjalista ambulatoryjny, szpital – tradycyjny oraz w trybie jednodniowym, opieka domowa). Odrębnego omówienia wymagałaby tendencja do tworzenia „by-passów systemu” w postaci form opieki koordynowanej, która – w mojej opinii – staje się nieraz trampoliną do wysysania z systemu kolejnych środków bez pewnego efektu zdrowotnego (do dyskusji pogłębionej).

Akademia Opiekuna
W Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego, a obecnie w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym, podjęliśmy się w ostatnich latach skromnego dzieła – dzięki inicjatywie i zapałowi części pracowników oraz wsparciu finansowemu Miasta Poznania – stworzenia Akademii Opiekuna, czyli jednodniowych, bardzo intensywnych kursów sprawowania opieki nad pacjentem zwalnianym ze szpitala, by rodziny i bliscy nie bali się jej podjąć i czynili to możliwie profesjonalnie.

O program opieki
Ale to jest tylko jeden element – przyczynek, który powinien skłonić do refleksji i być może szerszego włączenia się dzieła opieki. Tak, wydaje się, że powinniśmy pokusić się o szeroko rozumiany program opieki. Instytucje publiczne nie mogą mieć „braków”. Nie powinno się doprowadzać do konieczności „uzupełniania” działalności instytucji publicznych. Jednakże jeżeli nie wzmocni się w naszym kraju tego trzeciego filaru, działania „zastępcze” bywają niezbędne.

Już w 1209 r. św. Franciszek zapisał w swej pierwszej – nieoficjalnej jeszcze – regule zakonu, że „bracia niechorujący mają się zająć chorymi w sposób, w jaki chcieliby, aby inni się nimi zajęli”. Opieka – w takim właśnie duchu szczycącej się osiągnięciami naszej cywilizacji – jest niezbędna.

Każdy rozwój w medycynie pochłania olbrzymie kwoty, stając się jedną z podstawowych dziedzin działalności finansowej społeczeństwa. Także w naszym kraju w ostatnich latach przeznaczono na działalność medyczną niebagatelne dodatkowe kwoty. Trudno oceniać, na ile zostały one optymalnie wykorzystane, gdyż zmieniło się rzeczywiście bardzo wiele.

Nie może ustać jednak nasza niezgoda, gdybyśmy dostrzegali, że równomiernie z finansowaniem pierwszego i drugiego filaru naszej działalności nie idzie w parze finansowanie filaru trzeciego. Zdaję sobie sprawę z tego, że mogę – w pewnym sensie – nie zostać przez wielu do końca zrozumiany. To zarysowane powyżej zadanie odczytuję także jako wyzwanie dla siebie samego i mojego najbliższego otoczenia.

Tekst opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 9/2023.