Finansowe (nie) zabijanie POZ-ów?

NFZ ustala jakość w POZ

Zmiany dotyczące finansowania i kontroli jakości w podstawowej opiece zdrowotnej Narodowy Fundusz Zdrowia opracował w formie projektu zarządzenia prezesa NFZ i przedstawił do konsultacji 6 sierpnia 2026 r. Nowe przepisy, wprowadzające osiem wskaźników jakości pracy przychodni powiązane z ich finansowaniem (podwyższeniem lub obniżeniem płatności w zależności od jakości świadczeń), miały zacząć obowiązywać od 1 października.

23 września prezes NFZ opublikował zarządzenie wprowadzające zmiany wynikające z ustawy z 16 czerwca 2023 r. o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta oraz rozporządzenia ministra zdrowia z 16 kwietnia 2025 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Na ich podstawie prezes NFZ po raz pierwszy ustalił współczynniki korygujące dla wskaźników jakości określonych w załączniku do przedmiotowego rozporządzenia od 1 lipca 2026 r.

24 września fundusz opublikował komunikat, w którym poinformował o wydłużeniu terminu na dostosowanie do nowych reguł, tym samym chcąc oprzeć rozliczenia na danych za 2026 r.

Jak poinformował „Menedżera Zdrowia” rzecznik NFZ Paweł Florek, nowe zasady kontroli jakości w POZ, zaproponowane przez prezesa NFZ, zostaną utrzymane, jednak po konsultacjach progi dla poszczególnych wskaźników zostały obniżone. Dodatkowo przesunięto termin wejścia w życie zarządzenia na maj 2027 r. Rzecznik zaznacza, że taka decyzja pozwoli na oparcie wyliczeń wskaźników jakościowych na pełnych danych za cały rok 2026.

Nie można karać placówki za decyzje pacjentów

Przypomnijmy, że Porozumienie Zielonogórskie wyraziło zdecydowany sprzeciw wobec zapisów, które znalazły się w projekcie zarządzenia NFZ z 4 sierpnia, wskazując, że proponowane wskaźniki nie mierzą rzeczywistej jakości opieki i nie stanowią realnej reformy systemu.

Dr Tomasz Zieliński, wiceprezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie, w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” przed publikacją zarządzenia NFZ z 23 września punktował propozycje funduszu. Przypomniał, co mówi ustawa o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta.

– Jeżeli przychodnia osiąga wskaźniki, to NFZ modyfikuje je współczynnikami finansowania, co oznacza, że przychodnia powinna być premiowana, a nie karana. Mówi o tym wprost ustawowa delegacja dla prezesa MFZ do ustalenia współczynników korygujących związanych z uzyskaniem odpowiedniej wartości realizacji wskaźników. W naszym przekonaniu zapisy ustawowe nie pozwalają na ograniczanie finansowania z powodu wskaźników określonej wartości. To jest pierwszy nasz zarzut – powiedział Tomasz Zieliński.

Drugi dotyczył zapowiedzi kar za to, co wydarzyło się rok temu. W ocenie wiceprezesa PZ niedopuszczalne jest wprowadzanie kryteriów oceny i kar za okres wsteczny, kiedy nie były znane reguły. Najpierw należy precyzyjnie określić oczekiwania, a dopiero potem można rozliczać z ich realizacji.

– Nie usłyszeliśmy, jaki odsetek teleporad czy wizyt domowych będzie uznany za dobry, a jaki za zły. Fundusz chce nam teraz nałożyć kary za niezrealizowanie umowy w zeszłym roku w sposób, który dopiero teraz określił, no i chce tylko karać, bez przyznawania premii przewidzianych w ustawie o jakości w ochronie zdrowia. To jest naszym zdaniem niedopuszczalne, bo treść umowy powinna być nam znana wcześniej, a nie ustalana poza regułami na zasadzie, że coś sobie teraz dodajemy i ukażemy cię za to, że tego nie wykonałeś, choć nie wiedziałeś, że powinieneś – tłumaczył Zieliński. Podkreślił, że wskaźniki i ich wartości docelowe powinny być ustalone wcześniej, aby móc ustalić zasady, które dopiero zaczną obowiązywać.

– Przechodząc do konkretnych wskaźników, w żaden sposób fundusz nie wykazał, dlaczego 50 proc. teleporad to jest wartość zła, a dlaczego 49,9 proc. dobra. Jeśli mamy na to jakieś dowody, to oczywiście możemy o tym rozmawiać, ale NFZ ich nie przedstawił. Dlatego uważamy, że przychodnie nie mogą rozliczać się z czegoś, co nie ma żadnego uzasadnienia merytorycznego.  Nakładanie kar przez NFZ wymaga bezspornych powodów i jasnych kryteriów. Można by było znaleźć na to wytłumaczenie, gdyby płatnik przewidywał premie, czyli możliwości nagradzania podmiotów od danej kwoty, ale sankcje za rzekome nieprawidłowości nie mogą być uznaniowe. Ukaranie placówki medycznej powinno się opierać na dowodach wykazujących błąd – wskazał Zieliński.

Kontrola profilaktyki, wizyt domowych i teleporad

NFZ opracował wartości współczynników i wskazał obszary, które mają największy wpływ na ocenę końcową:

• Kryteria o najwyższym priorytecie (współczynnik 1,0)

– ogólna liczba udzielonych porad,

– odsetek porad z wystawioną receptą,

– zgłaszalność pacjentów do programu profilaktyki chorób układu krążenia.

• Kryteria o wysokim priorytecie (współczynnik 0,95)

– zgłaszalność do programu profilaktyki raka piersi,

–zgłaszalność do programu profilaktyki raka szyjki macicy.

• Kryteria uzupełniające (współczynnik 0,9)

– udział teleporad w strukturze wszystkich porad,

– odsetek wizyt domowych w strukturze wszystkich porad.

Wskaźniki dla podstawowej opieki zdrowotnej, w których zostaną wprowadzone współczynniki korygujące, dotyczą:

• zgłaszalności do programów profilaktycznych,
• teleporadwizyt domowych.

Niższa stawka kapitacyjna będzie stosowana tylko w ściśle określonych przypadkach:

• profilaktyka: niższe wynagrodzenie o 5 proc., gdy zgłaszalność do konkretnych programów profilaktycznych (dotyczy profilaktyki raka piersi i szyjki macicy) będzie najniższa (szczegóły poniżej),
• wizyty domowe: niższe wynagrodzenie o 10 proc., gdy placówka POZ w ogóle nie realizuje wizyt domowych,
• teleporady: niższe wynagrodzenie o 10 proc., gdy placówka w ogóle nie udziela teleporad albo gdy ich odsetek przekracza 50 proc.

Jak wyjaśnia NFZ, punktem odniesienia dla profilaktyki jest województwo z najniższą zgłaszalnością do danego programu. Na przykład, gdyby najsłabsza wśród województw zgłaszalność do profilaktycznej mammografii wynosiła 20 proc., to niższe wynagrodzenie będzie dotyczyło placówek POZ, które nie osiągną progu zgłaszalności wyższego niż 5 proc. Zatem NFZ weźmie pod lupę tylko te POZ, które mają najniższą zgłaszalność do danego programu profilaktycznego (1/4 z wyniku województwa, w którym zgłaszalność jest najsłabsza).

Płatnik wskazuje, że od przyszłego roku zostanie wprowadzona zmniejszona płatność dla POZ, w których zgłaszalność pacjentek do programu profilaktyki raka piersi nie przekroczy 4,55 proc. Dodaje, że wprzypadku programu profilaktyki raka szyjki macicy próg jest jeszcze niższy i właściwie oznacza, że niższą stawkę dostaną POZ, których pacjentki nie wykonują badań profilaktycznych w kierunku nowotworu szyjki macicy (0,044 proc). Obie wartości zostały wprost wskazane w zarządzeniu.

– Wyraźnie widać, że niższe wynagrodzenie będzie dotyczyć tylko tych placówek POZ, których pacjentki w niewielkim stopniu lub w ogóle nie korzystają z konkretnego programu profilaktycznego
– mówi Paweł Florek.

W rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” rzecznik NFZ odniósł się do zarzutów środowiska lekarzy rodzinych, którzy uważali, że działania funduszu podyktowane są tym, aby płatnik mógł odzyskać pieniądze z POZ.

– Gdyby funduszowi zależało na poprawieniu jakości, to zastosowałby inne metody, a nie takie, które de facto będą powodować odpływ pieniędzy z przychodni – powiedział nam w poniedziałek 21 września Tomasz Zieliński.

–  Jeżeli zabiorą mi pieniądze, to co mogę zrobić? Zwolnić część personelu, wykonać mniej badań, tym samym zmniejszając dostęp do świadczeń. Działania NFZ oceniam jako przeciwskuteczne – podkreślił lekarz.

Niższa stawka kapitacyjna ma być motywacją

Florek zaznaczył, że w żaden sposób nie można mówić o karaniu.

– Wskaźniki jakościowe mogą być plusowe, czyli bonusowe, ale mogą być również wskaźnikami niższymi, czyli takimi, które zmniejszają płatność. Dopuszcza się obie formy. Niestety, doświadczenie pokazuje, że zdecydowanie bardziej skuteczne są te, które oddziaływują na zmniejszenie płatności, czyli tak zwane degresywne, i w tym przypadku właśnie je zastosowaliśmy – przekazał nam rzecznik NFZ.

Paweł Florek podkreślił, że fundusz przyznaje przecież bonusy za profilaktykę. – To nie jest tak, że zabiera nie wiadomo ile pieniędzy. To ewentualne zmniejszenie płatności dotknie tylko te placówki POZ, których pacjenci w bardzo niewielkim stopniu albo w ogóle nie korzystają z programów profilaktycznych – powiedział.

– Badania wykazują, że to lekarz podstawowej opieki zdrowotnej jest osobą, która powinna najskuteczniej oddziaływać na pacjentów, aby na te badania się zgłaszali. Zwracam uwagę, że środowisko lekarzy rodzinnych, gdy wchodziła między innymi opieka koordynowana, podkreślało, że lekarze i koordynatorzy są zatrudnieni w POZ również po to, aby przypominać pacjentom o tym, że mogą skorzystać z badań profilaktycznych, a nawet pomagać im w umawianiu się na badania – mówił Florek.

Zdaniem rzecznika, POZ ma duże możliwości, żeby swoich pacjentów przekonać do profilaktyki. I ma duże szanse, aby zrobić to skutecznie.

– To nie jest kara, to jest motywator do tego, że jeżeli POZ ma pod sobą populację, która może skorzystać z badań, a wyniki tej zgłaszalności są bardzo niewielkie, to jest dla niego sygnał, żeby zrobił więcej niż robi do tej pory w zakresie poprawy tej profilaktyki. Myślę, że i nam i POZ-owi na tym zależy – zaznaczył Paweł Florek.

Wiceprezes Tomasz Zieliński zaznaczył w rozmowie z nami, że Porozumienie Zielonogórskie nie jest przeciwko monitorowaniu jakości i wyciągania konsekwencji, jeżeli przychodnia niewłaściwie realizuje swoje zadania. Najpierw jednak należy ustalić reguły gry. Ekspert podkreślił, że karanie za niespełnienie określonych wskaźników nie powinno w ogóle odbywać się w oparciu o ustawę o jakości, gdyż ta nie przewiduje nakładania kar. Wskazał, że Porozumienie Zielonogórskie domagało się 12-miesięcznego okresu monitorowania wskaźników bez konsekwencji finansowych.

–  W szpitalach wskaźniki takie, jak odsetek reoperacji czy powikłań mają jasne uzasadnienie kliniczne. Zupełnie inaczej wygląda to w POZ. Na jakiej podstawie ustalono wymóg 50 proc. teleporad czy 0,15 proc. wizyt domowych? To co robi NFZ to nic innego jak wyprowadzanie pieniędzy z POZ-u kosztem pacjentów. W poradniach, które zostaną pozbawione środków pogorszy się dostępność do lekarzy i badań. Liczymy jednak, że do tego nie dojdzie – powiedział Zieliński 21 września. 

Sprzeciw wobec zmianom w finansowaniu i kontroli POZ – czego dotyczył spór

Tomasz Zieliński w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” przed wydaniem komunikatu NFZ i zarządzenia, zwrócił uwagę, że strukturę wskaźników opracowało Ministerstwo Zdrowia w wydanym rozporządzeniu. Jednak nie było wówczas mowy o tym, że dana wartość będzie zła albo dobra. Co istotne, nie są to nowe wskaźniki. – Zostały wskazane po to, aby móc coś wyliczyć, ale co – nad tym zastanowimy się później. Tak to wyglądało – powiedział.

– Przykładowo ilość wizyt domowych – wskaźnik ten powinien być dostosowany do potrzeb pacjentów w danej populacji. Być może młodzi mieszkańcy nowego osiedla wizyt domowych będą wymagać bardzo mało, a może być rejon, gdzie mieszka dużo osób starszych, którzy takich wizyt będą wymagać więcej. Z kolei w przypadku teleporad może być tak, że osoby starsze w mniejszym stopniu będą chciały z nich korzystać, a młodsze częściej. Wszystko zależy od populacji i ich potrzeb, nie powinno określać się jednej liczby dla wszystkich – uzasadnił lekarz.

–  Załóżmy, że w danej populacji była potrzeba przeprowadzenia 100 wizyt domowych. I teraz w zależności od tego, ile wykonano innych świadczeń, to ten odsetek się zmienia. Jeżeli pacjent po badaniu i sam się nie zgłosi z ich wynikami na konsultację, i gdy ja widzę te badania, to dzwonię do pacjenta, udzielam mu porady i mówię, że jest wszystko dobrze i nie musi się zgłaszać. Każda taka porada powoduje zmniejszenie odsetka wizyt domowych, bo zwiększa się liczba świadczeń. Liczba wizyt domowych jest stała, więc trudno powiedzieć, że ja pogarszam jakość, kontaktując się z pacjentami, aby im pomóc – zobrazował Zieliński.

–  Jeżeli miałbym uzyskać wyższy wskaźnik wizyt domowych, to powinienem takich teleporad w ogóle nie udzielać, czyli nie reagować na to, że pacjent miał wykonane badania i nie zna wyniku. Czy takie działanie poprawiłoby jakość? Nie – pogorszyłoby ją. Dążąc do poprawy wskaźnika nazwanego przez NFZ jakościowym, doprowadziłbym do pogorszenie jakości – dodał lekarz.

Niespójne dane

Kolejna kwestia dotyczyła jakości danych, szczególne w przypadku wykonania badań profilaktycznych.

–  W 2025 roku realizowane były badania w programach profilaktyki raka szyjki macicy, mammografii i kolonoskopii. Na stronie NFZ przy projekcie zarządzenia są dostępne pliki z danymi. Ja je sprawdziłem i okazało się, że dane są całkowicie inne te dostępne w portalu SIMP (System Informatyczny Monitorowania Profilaktyki), który podobno stanowi ich źródło. Na przykład liczba pacjentek, które miały wykonaną cytologię w 2025 roku, była ponad dwukrotnie niższa zgodnie z danymi NFZ niż według SIMP. To są kompletnie niespójne dane. Co więcej, liczone są tylko badania wykonane w ramach badań przesiewowych, a one nie wszędzie są dostępne – wyjaśnił i opisał sytuację związaną z wykonywaniem cytologii. – Pacjentki regularnie badały się w lokalnym gabinecie ginekologicznym w ramach NFZ. Lekarz wykonywał tam badania, jednak nie wprowadzał danych do SIMP. W efekcie statystyki pokazują minimalne wykonanie w placówce wskazanej przez NFZ do realizacji badania profilaktycznego. Czy ja mam być ukarany za to, że pacjentki zrobiły badanie, nie tam, gdzie NFZ chciał? – zapytał Zieliński.

Zdaniem Zielińskiego zaproponowany w projekcie przez NFZ mechanizm mógł doprowadzić do likwidacji placówek POZ, tłumacząc, że w wielu podmiotach kadra opiera się na doświadczonych lekarzach, którzy już teraz rozważają przejście na emeryturę. Ograniczenie finansowania szacowane na blisko jedną trzecią kontraktu (w wyniku skumulowanych obniżek 3x5 proc i 2x10 proc.), mogłoby pozbawić te placówki środków na utrzymanie personelu.

– Żadna przychodnia nie dysponuje rentownością na poziomie 30 proc. W konsekwencji przeciążeni lekarze, jeśli nie będą mogli zatrudnić dodatkowego wsparcia, zdecydują się na zamknięcie praktyk. Wprowadzenie zmian w proponowanym kształcie oznacza de facto finansowe zabijanie podstawowej opieki zdrowotnej – ocenił Zieliński.

– Działania Narodowego Funduszu Zdrowia to nic innego jak wyprowadzanie pieniędzy z POZ kosztem pacjentów – skomentował Tomasz Zieliński.

Ograniczanie diagnostyki w POZ nie przyniesie systemowi oszczędności

Porozumienie Zielonogórskie w stanowisku z 15 września zwróciło także uwagę, że NFZ nie uregulował należności za wszystkie prawidłowo zrealizowane świadczenia, w tym za opiekę koordynowaną, a jednocześnie planuje obcinać budżety za sytuacje, na które placówki medyczne nie mają wpływu. W efekcie koszty i ryzyko systemowej niewydolności przerzuca się bezpośrednio na POZ.

Tomasz Zieliński zapytany o skalę nierozliczonych świadczeń wyjaśnił, do tej pory środki za 2025 rok zostały w całości wypłacone jedynie w dwóch województwach (chodzi o tak zwany budżet diagnostyczny, czyli badania dodatkowe, które kilka lat temu zostały wprowadzone do umów POZ). Z zakresu opieki koordynowanej pełne finansowanie otrzymały trzy województwa. W pozostałych regionach pieniądze nie zostały jeszcze w pełni rozliczone.

–  Za rok ubiegły jest to niecałe 10 mln zł. Natomiast za pierwsze półrocze 2026 roku – zgodnie z danymi NFZ – to już jest 80 mln zł – podał.

Jeżeli sposób finansowania się nie zmieni, przychodnie mogą być zmuszone przesuwać badania i konsultacje na kolejne miesiące. Może to dotyczyć m.in. oznaczenia ferrytyny i witaminy B12, szybkich testów CRP, badań Holter EKG oraz konsultacji specjalistycznych dostępnych dotychczas w przychodni lekarza rodzinnego.

–  Niepokoi nas to, że NFZ nie podejmuje dyskusji, jak zwiększyć finansowanie, dlatego boimy się, że będziemy zmuszeni ograniczać dostęp do tych świadczeń. Mamy powiedzieć pacjentom, że nie będziemy ich badać, bo pieniądze otrzymamy dopiero w przyszłym roku? Mamy kierować ich do szpitali? Po to przenieśliśmy diagnostykę do POZ, żeby NFZ mógł oszczędzać, czyli diagnozować i leczyć w ramach naszych możliwości bez odsyłania pacjenta do AOS czy szpitali. Teraz to jest odbierane. To samo dotyczy opieki koordynowanej, bo możemy leczyć nadciśnienie, cukrzycę, choroby sercowo-naczyniowe, tylko NFZ przestał za to płacić – powiedział Zieliński.

–  Odwracamy całą logikę, którą rozpoczęliśmy w 2022 roku. Pacjentów oduczaliśmy chodzenia do poradni specjalistycznych z chorobami, które mogą być leczone w POZ. Teraz znowu będziemy ich kierować do AOS i wydłużać tam kolejki, co oczywiście dla NFZ będzie wielokrotnie droższe. Bo zamiast płacić za to, co jest taniej w POZ, będą płacić drożej w AOS lub za hospitalizacje pacjenta, którego stan się pogorszył, bo zbyt długo czekał w kolejce – wskazał Tomasz Zieliński.