Polska powiatowa potrzebuje twardego gospodarza

Zamiast drobnych zmian i zasady dobrowolności, polskie szpitalnictwo potrzebuje zarządzania z poziomu województwa. Cezary Pakulski w „Menedżerze Zdrowia” proponuje obligatoryjną transformację najgorszych szpitali w zintegrowane powiatowe centra zdrowia, które skupią pod jednym dachem izbę przyjęć, specjalistykę, psychiatrię i geriatrię, stając się realną alternatywą dla zatłoczonych SOR-ów.

Działania resortu zdrowia nie stanowią realnej reformy. Prawdziwa naprawa systemu musi objąć wszystkie jego szczeble i opierać się na silnej koordynacji wojewódzkiej
Placówki powiatowe, które nie spełnią kryteriów włączenia do sieci szpitali, powinny obligatoryjnie zostać przekształcone w powiatowe centra zdrowia (PCZ)
Za organizację leczenia musi odpowiadać gospodarz wojewódzki, zmuszając do solidarnego wsparcia kadrowego i edukacyjnego duże ośrodki z siecią powiatową
Cezary Pakulski twierdzi, że proponowany przez ministerstwo model powiatowego centrum zdrowia to twór strukturalnie ubogi. – Nowoczesne PCZ muszą być placówkami wielofunkcyjnymi i zintegrowanymi – podkreśla

Przygotowana przez minister Izabelę Leszczynę, a wdrażana przez minister Jolantę Sobierańską-Grendę ustawa reformująca szpitalnictwo opiera się na zasadzie konsolidacji sąsiadujących ze sobą placówek powiatowych oraz na przekształcaniu całodobowych oddziałów ostrych w planowe lub jednodniowe. We wszystkich tych działaniach miała obowiązywać zasada dobrowolności. Szefostwo ministerstwa nie zapowiada naprawy pozostałych pięter piramidy świadczeń – a przynajmniej nikt takich zamierzeń nie komunikuje.

Obserwując bieżące wydarzenia, z kolejnymi zarządzeniami prezesa NFZ na czele, które skutkują postępującą degradacją medycyny powiatowej, widać wyraźnie, że te działania żadną reformą nie są. Jeśli ma się dokonać prawdziwa naprawa systemu opieki zdrowotnej, zmiany muszą objąć wszystkie jego poziomy: od opieki podstawowej (POZ) i form jej koordynacji z ambulatoryjną opieką specjalistyczną (AOS), aż po lecznictwo zamknięte. Kompleksowym decyzjom powinno towarzyszyć wyeliminowanie rozproszenia odpowiedzialności za lecznice w powiatach i wzmocnienie zarządzania na poziomie wojewódzkim.

Zarządzanie siecią z poziomu województwa

Takiemu celowi służyłoby przejęcie nadzoru nad regionalną siecią szpitali przez szczebel wojewódzki. Umożliwiłoby to podejmowanie racjonalnych decyzji o liczbie placówek i strukturze specjalistyki na całym podległym obszarze. Kroki te muszą być prowadzone z uwzględnieniem wojewódzkich map potrzeb zdrowotnych. O zasadach takiego modelu pisałem w „Menedżerze Zdrowia” – w tekście „Nie z Miodowej 15, lecz regionalnie”.

Wojewódzką sieć powinny tworzyć jednostki wszystkich poziomów referencyjnych: kliniczne, marszałkowskie, zespolone, specjalistyczne jednoimienne, miejskie i powiatowe, a także resortowe czy niepubliczne (o ile zaistnieje taka potrzeba systemowa i zgoda właścicielska). Spośród podmiotów funkcjonujących w danym powiecie jedynie część wejdzie w skład układu regionalnego. Warunkiem koniecznym do tego kroku jest uwzględnienie struktury specjalistycznej lecznicy w regionalnych mapach potrzeb oraz wpisanie realizowanego przez nią zakresu świadczeń do Wojewódzkiego Planu Transformacji. Placówki, dla których zabraknie w nim miejsca, należy przekształcić w niezbędne dla zabezpieczenia lokalnych potrzeb powiatowe centra zdrowia (PCZ). Zastrzegam przy tym, że ich organizacja musi wyglądać zupełnie inaczej, niż planuje to obecnie ministerstwo.

Zintegrowana opieka i wymiana kadr

Zarządzana z poziomu województwa sieć wymaga uzupełnienia o poradnie specjalistyczne, ośrodki rehabilitacyjne, paliatywne i długoterminowe. Powinny z nią współdziałać także podlegające powiatowi poradnie podstawowej opieki zdrowotnej (obowiązkowo wyposażone w system opieki koordynowanej) oraz punkty nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. Za finansowanie i organizację tego organizmu winien odpowiadać wojewódzki gospodarz systemu, niezależnie od tego, kto obejmie tę funkcję. Do jego kluczowych zadań należałoby ustalenie zasad funkcjonalnego, kadrowego i edukacyjnego powiązania klinik i dużych szpitali specjalistycznych z powiatowymi centrami zdrowia.

Dzięki tak ścisłej integracji zyskamy przede wszystkim usprawnienie edukacji przed- i podyplomowej oraz równy, niezależny od kodu pocztowego, dostęp do kadr medycznych. Zasadą niepodlegającą dyskusji powinien być obowiązek uczestnictwa wszystkich publicznych podmiotów leczniczych w regionie (szpitali, PCZ, poradni) nie tylko w procesie terapeutycznym, lecz także w nauczaniu zawodów medycznych. Równocześnie największe ośrodki w sieci musiałyby przejąć odpowiedzialność za zasilanie szczebla powiatowego brakującymi specjalistami.

Polityczny parasol nad szpitalami

O szczególnej pozycji szpitali powiatowych decydują przeważnie dwa czynniki: są największym pracodawcą w okolicy i budują wśród mieszkańców poczucie bezpieczeństwa (gwarantowane m.in. przez bliskość izby przyjęć). Ich dramat polega na tym, że zawsze były traktowane i finansowane gorzej niż duże placówki z miast wojewódzkich.

Założenie właścicieli było proste. Funkcja głównego pracodawcy i strefa wpływów miejscowych elit politycznych wykluczały poważną dyskusję o widmie bankructwa czy likwidacji. Ostatecznie i tak winą za porażki zawsze obarczano dyrektora placówki. Przez dekady rzadko dopuszczano myśl, że pogarszająca się kondycja finansowo-kadrowa może być niezależna od sposobu zarządzania. Tymczasem środowiska eksperckie od dawna alarmowały, że powodem skumulowanego deficytu są: zaniżone wyceny podstawowych świadczeń medycznych, wyniszczająca walka o personel oraz narzucone ustawowo podwyżki płac, na które państwo nie zapewnia pokrycia. Wieloletnie zaniechania dostosowania prawa do zmieniających się oczekiwań wykreowały nierozwiązywalny węzeł gordyjski. Dotychczasowe próby jego rozplątania stale kończą się fiaskiem.

Bez miejsca na dobrowolność

Przywrócenie normalności i współpracy pomiędzy POZ, AOS, SOR a szpitalami w Polsce powiatowej wciąż jest możliwe. Wymaga jednak głębokiego przemodelowania podległości prawnej i merytorycznej tych ostatnich. Bez podjęcia tej trudnej rękawicy bezpieczeństwo obywateli stanie się towarem luksusowym.

Placówki działające na poziomie powiatu, które nie zostaną zadaniowo wpisane w mapy potrzeb, powinny obligatoryjnie zostać przekształcone w powiatowe centra zdrowia. Nie ma tu przestrzeni na powoływanie się na rzekomą dobrowolność. Tworzenie PCZ na zgliszczach niewydolnego szpitala to jedyna deska ratunku dla jednostek obciążonych gigantycznymi problemami kadrowo-finansowymi.

Gospodarz wojewódzki musi mieć odwagę wskazać, kto zostaje w sieci, a kto ulega reorganizacji. Jeśli na małym obszarze działa kilka szpitali, to chłodna ocena i regionalne mapy potrzeb powinny zdecydować o ich losie. Transformacja przyniesie trzy podstawowe korzyści: rozszerzenie oferty medycznej dla mieszkańców, poprawę kondycji budżetowej ochrony zdrowia w powiecie i utrzymanie miejsc pracy w sektorze. To jest właśnie prawdziwe „szycie szpitali na miarę”.

Minimum organizacyjne PCZ

Czym powinno być powiatowe centrum zdrowia?

Jego strukturalne minimum to:

czynna całą dobę izba przyjęć,
poradnie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,
nocną i świąteczną pomoc lekarską,
poradnia geriatryczna (Centrum 75+),
centrum zdrowia psychicznego pierwszego poziomu,
pracownie diagnostyczne (EKG, USG, rentgen, punkt pobrań),
apteka (państwowa),
wyłączone z systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego zespoły wyjazdowe (ich zadaniem byłoby wsparcie pacjentów POZ i NiŚPL w domach).

Zwieńczeniem tej listy jest pracujące w trybie ciągłym biuro koronera.

W powiatach cierpiących na niedobór poradni POZ (lub w takich, w których odmawia się realizacji świadczeń z zakresu opieki koordynowanej) strukturę PCZ należy uzupełnić o nową przychodnię rodzinną. Chroniłoby to rynek przed zjawiskiem wykupywania praktyk lekarskich przez zagraniczne fundusze inwestycyjne, co niesie za sobą duże ryzyka systemowe.

Pod dachem PCZ można z powodzeniem zintegrować usługi od lat borykające się z problemem rozproszenia i braku koordynacji: zakłady opiekuńczo-lecznicze, dzienną opiekę dla seniorów czy wsparcie dla osób z niepełnosprawnościami. W miastach powyżej 50 tysięcy mieszkańców można wygospodarować łóżka obserwacyjne, ambulatoria (chirurgiczno-ortopedyczne, okulistyczne, stomatologiczne), a także rozwijać leczenie bólu i opiekę paliatywną. Ostateczny profil ośrodka zależałby od fizycznych możliwości lokalowo-kadrowych.

Ulga dla oblężonych SOR-ów

Powiatowe centra zdrowia powinny pełnić również funkcję hubu wsparcia dla lekarzy POZ działających na terenach wykluczonych specjalistycznie. Brak specjalisty w małej gminnej przychodni rozwiązałby PCZ, w którym lekarz o pożądanej specjalizacji byłby dostępny na co dzień lub dojeżdżałby w ściśle określonym interwale czasowym. Zapewnienie mieszkańcom wsi i małych miasteczek transportu do takiego centrum spadłoby z kolei na barki lokalnego samorządu. Niezwykle ważną misją takich podmiotów byłaby także edukacja prozdrowotna prowadzona wśród grup ryzyka (np. pacjentów z otyłością i cukrzycą).

W pełni ukształtowane powiatowe centra zdrowia, obsługujące pacjentów z jednego bądź dwóch sąsiadujących ze sobą powiatów, przyniosłyby potężną ulgę szpitalnym oddziałom ratunkowym. Dzisiaj to właśnie tam tłumnie trafiają osoby pozbawione dostępu do kompleksowego leczenia.

Zaproponowana wielofunkcyjna i zintegrowana koncepcja PCZ drastycznie różni się od minimalistycznej wizji Ministerstwa Zdrowia z projektu rozporządzenia ministra zdrowia z zakresu świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w powiatowym centrum zdrowia z 26 czerwca 2026 r. i rozporządzenia ministra zdrowia z 21 września 2026 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w powiatowym centrum zdrowia. Rząd zakłada powoływanie centrów jedynie w charakterze „łaty” tam, gdzie do najbliższego szpitala jest dalej niż 30 kilometrów (liczba ta wzrosła już z 8 do 32 lokalizacji). Oparcie struktury PCZ na podstawowych świadczeniach chirurgicznych, wizytach u internisty, poradzie pielęgniarskiej i kilku łóżkach obserwacyjnych nie ma nic wspólnego z budową silnego ośrodka. W ten sposób nie poprawi się dostępu do medycyny specjalistycznej i na pewno nie ocali się pacjentów z Polski powiatowej.

Tekst dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego, anestezjologa i intensywisty, byłego kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie, autora książki „System ochrony zdrowia w Polsce. Zdrowiu na ratunek”.