O zdarzeniach niepożądanych ani słowa... ►

Zapewnienie bezpieczeństwa hospitalizowanych pacjentów to fundament prawidłowego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, jednak polskie placówki wciąż odbiegają od uznanych standardów międzynarodowych. Systemowe monitorowanie oraz rzetelna analiza zdarzeń niepożądanych powinny stanowić punkt wyjścia do wdrażania skutecznych procedur naprawczych. Tymczasem wskaźniki jakościowe i statystyki europejskie obiektywnie potwierdzają spadek efektywności polskiego sektora opieki zdrowotnej w tym obszarze. Od tego swoją prezentację zaczęła zastępca rzecznika praw pacjenta dr n. med. Maria Jessa-Jabłońska, która 21 września uczestniczyła w konferencji „Zdrowie i bezpieczeństwo pacjenta – wspólna odpowiedzialność”, zorganizowanej w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku – prezentacja w całości znajduje się na dole artykułu.

Wystąpienie dr n. med. Marii Jessy-Jabłońskiej poniżej. Pod wideo dalsza część tekstu.

Wideo publikujemy dzięki uprzejmości Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

Z najnowszego raportu Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development) wynika, że w 2025 r. Polska spadła z 22. na 28. miejsce spośród 38 ocenianych krajów. Miejsce 22. zajmowaliśmy jeszcze w 2023 r., co pokazuje, że przed polskim systemem jest ogrom pracy.

– Zdarzenia niepożądane występują średnio u 10 proc. pacjentów, a w części z nich – nawet do 50 proc. – można zapobiec. Z tego względu jest to dla Rzecznika Praw Pacjenta temat absolutnie priorytetowy – podkreśliła w swoim wystąpieniu dr n. med. Maria Jessa-Jabłońska.

Biuro RPP gromadzi dane z dwóch głównych źródeł: od 2022 r. za pośrednictwem Telefonicznej Informacji Pacjenta (TIP), a od 2023 r. z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych (FKZM). Pokłosiem tych działań są najnowsze zestawienia: druga edycja raportu o zdarzeniach niepożądanych w szpitalach (za 2024 r.) i analiza oparta na decyzjach Funduszu Kompensacyjnego.

Szpitalna rzeczywistość w liczbach: zgłaszamy mało, bo się boimy

Z danych zaprezentowanych przez dr n. med. Marię Jessę-Jabłońską wyłania się spójny, choć niepokojący obraz kultury organizacyjnej polskich placówek medycznych.

W pierwszym kwartale 2026 r. RPP wysłał ankiety do niemal 970 szpitali w Polsce. Odpowiedziało 327 z nich, co stanowi reprezentatywną próbę. Zaledwie 65 placówek zdecydowało się na ujawnienie swojej nazwy – pozostałe skorzystały z anonimowości. Najliczniejszą grupę respondentów stanowiły szpitale w miastach do 50 tys. mieszkańców (122 placówki). W badaniu wzięło udział także 61 jednostek z miast do 500 tys., 51 z miast do 100 tys., 47 z miast powyżej 500 tys. oraz 46 z miejscowości do 10 tys. mieszkańców.

Statystyki raportowania incydentów wciąż są drastycznie zaniżone. Jak wynika z analizy danych dotyczących liczby zgłoszeń w placówkach w 2024 r.:

• do 50 zgłoszeń – 148 szpitali (45 proc. badanych),
• 51–100 zgłoszeń – 61 szpitali,
• 101–200 zgłoszeń – 49 szpitali,
• 201–300 zgłoszeń – 17 szpitali,
• 301–500 zgłoszeń – 22 szpitale,
• 501–1000 zgłoszeń – 16 szpitali,
• 1001–2500 zgłoszeń – 7 szpitali,
• powyżej 2500 zgłoszeń – 2 szpitale.
• 5 szpitali w ogóle nie zbierało informacji o zdarzeniach niepożądanych.

Jeśli do grupy zgłaszającej maksymalnie 50 incydentów dołożymy kolejne szpitale raportujące w niskich przedziałach (51–100 zgłoszeń oraz 101–200 zgłoszeń), okazuje się, że zdecydowana większość placówek w kraju nie przekracza progu 200 zgłoszeń w skali roku.

Niedoszacowanie staje się ewidentne, gdy zestawimy liczbę zgłoszeń z ogólną liczbą hospitalizacji.

– Okazuje się, że w 83 proc. szpitali (w 254 placówkach) odsetek ten nie przekracza 2 proc. Zaledwie w trzech szpitalach w kraju wyniósł on powyżej 10 proc., co stanowi wartość zbliżoną do rzetelnych, prawdziwych wskaźników – tłumaczyła zastępczyni RPP.

Mimo wymogu ustawowego (wprowadzonego w 2024 r.), wzrost ogólnej liczby zgłoszeń w skali kraju (z 45 tys. do 60 tys.) jest iluzoryczny.

– Wynika to z faktu, że po prostu więcej szpitali wypełnia ankiety, a nie z tego, że skuteczniej identyfikują i zgłaszają błędy wewnątrz własnych oddziałów – wypunktowała ekspertka.

Kto zgłasza i czego dotyczą błędy?

Z dokumentacji RPP wynika, że liderami pod względem liczby zgłaszanych incydentów są oddziały chorób wewnętrznych (wskazane przez 150 szpitali) oraz chirurgia (114 placówek). W dalszej kolejności błędy rejestrowano na szpitalnych oddziałach ratunkowych (81 placówek) oraz na oddziałach rehabilitacji (30).

Najwięcej zdarzeń nie odnosi się do wysokospecjalistycznych procedur zabiegowych, ale do absolutnych podstaw opieki. Analiza udostępnionych danych rzuca nowe światło na skalę problemu:

• opieka nad pacjentem (w tym upadki i odleżyny) – to główny problem wskazany przez niemal 90 proc. respondentów (301 szpitali),
• zdarzenia niezwiązane z działaniem podmiotu (działania pacjenta, m.in. samowolne oddalenie się z oddziału czy próby samobójcze) – 108 szpitali,
• leczenie zabiegowe – 99 szpitali,
• diagnostyka – 55 placówek,
• farmakoterapia – 50 placówek,
• przetaczanie krwi i jej składników – 8 placówek.
  

Dlaczego pracownicy szpitali wciąż milczą?

Przyczyną problemu jest strach uwarunkowany brakiem ochrony prawnej.

W ankiecie 81 placówek wskazało na niedostateczną wiedzę personelu, jednak na czoło wysunęły się bariery psychologiczne i prawne.

Aż 119 szpitali przyznało, że blokadą jest wstyd i obawa przed stygmatyzacją, a 92 placówki wskazały wprost na paraliżujący strach przed odpowiedzialnością karną, cywilną i dyscyplinarną. W tle majaczy także groźba interwencji prokuratorskiej – 16 jednostek przyznało, że organy ścigania zwracały się do nich o uzyskanie informacji o zdarzeniach niepożądanych.

Środowisko medyczne domaga się rozwiązań systemowych. Postulaty szpitali obejmują ujednolicenie definicji, ustandaryzowanie procesu, szkolenia oraz wprowadzenie rozwiązań legislacyjnych chroniących przed konsekwencjami zgłoszenia błędu. Aż 70 proc. ankietowanych szpitali popiera utworzenie centralnego systemu rejestracji zdarzeń, przy czym większość z nich (138 jednostek) uważa, że to właśnie Rzecznik Praw Pacjenta powinien być jego operatorem (95 placówek było temu przeciwnych, a 44 wskazywały na Ministerstwo Zdrowia).

Twarde dane z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych

Odmienną, wyselekcjonowaną perspektywę dostarczają dane z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych. W latach 2024–2025 do funduszu wpłynęło 4151 wniosków, w wyniku których wydano 744 pozytywne decyzje przyznające świadczenia kompensacyjne dla 554 pacjentów. Skala wypłat lawinowo rośnie – z 9,2 mln zł w 2024 r. do 34,3 mln zł w 2025 r. (łącznie 43,5 mln zł).

Ekspertka zaznaczyła ważne różnice definicyjne.

– Zdarzenie niepożądane to pojęcie szerokie, obejmujące incydenty niedoszłe (near miss), błędy organizacyjne czy awarie. Natomiast zdarzenie medyczne to pojęcie znacznie węższe – oznacza zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub śmierć. Każde zdarzenie medyczne jest zdarzeniem niepożądanym, ale nie odwrotnie – doprecyzowała dr n. med. Jessa-Jabłońska.

Na podstawie szczegółowej analizy 554 pozytywnych decyzji analitycy RPP rozebrali błędy na czynniki pierwsze. Najczęstszym skutkiem błędów było uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia (56 proc.), następnie śmierć pacjenta (23 proc.) i zakażenia (21 proc.).

Gdy spojrzymy na przyczyny zdarzeń, w których pacjenci doznali uszczerbku (i za które wypłacono rekompensaty), struktura prezentuje się następująco:

• leczenie (61 proc. przypadków) – w tej grupie dominowało całkowite niewykonanie procedury (22 proc.), niezamierzone uszkodzenie ciała podczas zabiegu (14 proc.), niewłaściwe zastosowanie procedury (13 proc.), niewykonanie procedury w odpowiednim czasie (7 proc.), pozostawienie ciała obcego w ciele (2 proc.) oraz zbędny zabieg (1 proc.),
• diagnostyka (22 proc.) – główne błędy to niewykonanie badania (10 proc.), błędna diagnoza (8 proc.) oraz niewykonanie badania w odpowiednim czasie (3 proc.),
• opieka nad pacjentem (11 proc.) – niedostateczna opieka (8 proc.) oraz niedostarczenie opieki w odpowiednim czasie (2 proc.),
• farmakoterapia (5 proc.),
• działanie pacjenta (1 proc.).

Czas na fundamentalną zmianę

Polskie szpitale znalazły się w systemowym rozkroku. 

Z jednej strony widać stopniowy, organizacyjny rozwój gromadzenia danych – aż 80 proc. szpitali (w tym 172 placówki stosujące klasyfikację w formie dostosowanej do potrzeb oraz 92 wykorzystujące ją w celach edukacyjnych) zna i korzysta z oficjalnej klasyfikacji zdarzeń opracowanej przez RPP. Z drugiej strony system powołany do analizy błędów wciąż natrafia na szklany sufit obaw.

Wnioski z obu raportów RPP są jednoznaczne – brak centralnego rejestru sprawia, że szpitale analizują błędy w zróżnicowany sposób i wydają nieuregulowane, lokalne rekomendacje.

– Skuteczność systemów raportowania zależy przede wszystkim od stworzenia bezpiecznego środowiska opartego na zaufaniu i uczeniu się na błędach. W obecnych realiach, w naszym kraju, niełatwo o to – skonkludowała dr n. med. Maria Jessa-Jabłońska.

Prezentacja poniżej.

Lekarze poza kontrolą ►Molestowanie seksualne, wystawianie tysięcy recept w krótkim czasie na leki o potencjale odurzającym czy stosowanie u pacjentek toksycznych substancji – to przykłady rażących uchybień lekarskich, jakich dopuścili się lekarze, a które nie zakończyły się wyciągnięciem konsekwencji zawodowych wobec ich sprawców. Mówił o tym w Sejmie rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec.

Przeczytaj także: „Nowy plan na bezpieczeństwo chorych”.