Arytmetyka oszczędności

Narodowy Fundusz Zdrowia zamierza płacić za nadwykonania w przypadku ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych tylko 40 proc. ich wartości. To stanowi jedynie pierwszy etap zmian. Poza tym płatnik planuje objąć mechanizmem obniżonego finansowania nadwykonań szerszy zakres świadczeń w AOS – co w praktyce oznacza częściowy powrót do modelu limitowego w zakresach i rodzajach umów funkcjonujących od 2019 r. bez ilościowych ograniczeń.

Logika płatnika jest jasna – wartość świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej zwiększyła się w ostatnich latach z około 8 mld zł do ponad 20 mld zł, a liczba obsłużonych pacjentów wzrosła jedynie o mniej więcej 20 proc. Ta dysproporcja czyni AOS naturalnym celem cięć dla instytucji poszukującej miliardowych oszczędności, co pozwala zakładać, że proponowane zmiany stanowią nie tyle rozwiązanie punktowe, ile pilotaż większej restrukturyzacji zasad finansowania całego segmentu świadczeń ambulatoryjnych.

Jeśli tak jest w istocie, skala zapowiadanych zmian wymaga odpowiedzi na pytania, których płatnik dotychczas publicznie nie postawił – co stanie się z dostępnością świadczeń, jak zareagują placówki już zagrożone utratą płynności finansowej i czy mechanizm degresywny da się pogodzić ze strategią odwracania piramidy świadczeń zdrowotnych?

gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak

Między inflacją kosztową a erozją dostępności – skala problemu finansowego i cena proponowanych rozwiązań

W latach 2018–2024 wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia na AOS potroiły się (z 6,2 mld zł do 18,2 mld zł) – przy niezmienionej w istotnym stopniu liczbie obsłużonych pacjentów i bez proporcjonalnego skrócenia czasów oczekiwania. Głównym generatorem tej dynamiki były koszty jednostkowe procedur – tomografia komputerowa podrożała o 64 proc., rezonans magnetyczny o 58 proc., kolonoskopia o 82 proc., gastroskopia o 133 proc. W przypadku rezonansu magnetycznego wartość sprawozdań wzrosła o 157 proc. przy zaledwie 50-proc. wzroście wolumenu badań, co wskazuje, że za eskalacją wydatków stoi dynamika cenowa, a nie oczekiwana przez rynek zdrowia poprawa dostępności świadczeń.

W 2025 r. świadczenia nielimitowane pochłonęły ponad jedną czwartą planu finansowego NFZ. Łączne nadwykonania sięgnęły 5,3 mld zł, z czego 1,6 mld zł przypadło na procedury nielimitowane – ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, diagnostykę obrazową, udary i zawały – 1,1 mld zł na programy lekowe i chemioterapię, a 2,6 mld zł na pozostałe świadczenia limitowane. Na rozliczenie tych zobowiązań Ministerstwo Zdrowia przekazało w lutym 2026 r. dotację w wysokości 4 mld zł, co oznacza, że ponad 1,3 mld zł nadwykonań nadal pozostało bez pokrycia.

Racjonalny bodziec

To właśnie coraz większa różnica między wartością wykonanych świadczeń a zdolnością płatnika do ich sfinansowania stanowi bezpośredni kontekst proponowanych zmian. Wprowadzenie finansowania degresywnego, oznaczającego de facto ograniczenie refundacji nadwykonań do 40 proc. wartości świadczenia, spotkało się jednak z jednoznacznie negatywnym odbiorem środowiska medycznego i organizacji pacjenckich. Przy kosztach pracy stanowiących 60–70 proc. wydatków podmiotów leczniczych stawka ta nie pokryje kosztów zmiennych pojedynczej procedury – w praktyce każde nadwykonanie stanie się więc dla świadczeniodawcy stratą netto, generując racjonalny bodziec ekonomiczny do zaprzestania wykonywania procedur po wyczerpaniu kontraktu. Tymczasem siedem lat poprawy dostępności diagnostyki to dorobek wymierny i udokumentowany – cofnięcie go, choćby częściowe, oznaczałoby nie tylko regres kliniczny, ale i kolejny cios w i tak nadwątlone zaufanie Polaków do publicznego systemu ochrony zdrowia.

Odwracanie piramidy świadczeń, czyli reforma w kolizji z systemową arytmetyką

Proponowane zmiany w finansowaniu AOS należy oceniać również w kontekście wieloletniej strategii Ministerstwa Zdrowia, której celem jest odwrócenie piramidy świadczeń zdrowotnych, to jest przesunięcie ciężkości systemu z kosztownej opieki szpitalnej w stronę opieki ambulatoryjnej i podstawowej.

Na tle krajów Europy Zachodniej, w których udział wydatków szpitalnych oscyluje wokół 30 proc., Polska pozostaje systemem strukturalnie odwróconym – 53 proc. pieniędzy trafia do szpitali, podczas gdy na opiekę ambulatoryjną przypada jedynie 25 proc.

Przedstawiona w lipcu 2024 r. strategia resortu zakłada w związku z tym dziesięcioletnią transformację obejmującą konsolidację szpitali, restrukturyzację ich zadłużenia oraz wdrożenie klinicznych ścieżek diagnostyczno-terapeutycznych, począwszy od kardiologii, pulmonologii i endokrynologii. Proponowany kierunek zmian pozostaje w pełni merytorycznie uzasadniony, niemniej jednak szansa na jego sprawną realizację stoi pod znakiem zapytania w świetle ostatnich decyzji płatnika.

Kalkulacja skutków finansowych ujawnia bowiem wewnętrzną sprzeczność forsowanego przez NFZ modelu degresywnego – strategia zakłada przenoszenie ciężaru świadczeń do segmentu ambulatoryjnego, podczas gdy płatnik w tym samym czasie redukuje finansowanie właśnie tego segmentu. Rozbieżność między deklarowanym kierunkiem polityki zdrowotnej a praktyką finansowania jest zatem strukturalną kolizją celów, której utrzymanie skazuje reformę na wewnętrzną niespójność.

Co więcej, sprzeczność, o jakiej mowa, nabiera dodatkowej ostrości w zestawieniu z kondycją finansową placówek, które miałyby tę transformację przeprowadzić. Łączne zobowiązania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w I kwartale 2025 r. sięgnęły 25,4 mld zł, z czego 3,4 mld zł stanowiły zobowiązania wymagalne. Spośród 219 szpitali powiatowych jedynie 39 wykazało zysk operacyjny, a 34 – ponad 15 proc. – miały wskaźnik zadłużenia do aktywów przekraczający 200 proc.

W samym 2024 r. szpitale powiatowe przeznaczyły 333 mln zł na obsługę odsetek od zadłużenia, to jest kwotę, która nie przełożyła się na ani jedno dodatkowe świadczenie dla pacjenta.

Czego Polska powinna się nauczyć, zanim powtórzy cudze błędy?

Doświadczenia europejskie z użyciem mechanizmów degresywnych w finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej są wystarczająco bogate, aby z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć skutki rozwiązania wdrażanego obecnie w Polsce.

Niemcy dysponują najbardziej dojrzałym modelem degresji – system puli świadczeń podstawowych przydziela każdemu lekarzowi kwartalny budżet punktowy, w ramach którego świadczenia są opłacane pełną stawką, a po jego wyczerpaniu stawką drastycznie obniżoną, niekiedy nawet bliską zeru.

Węgry

Węgry wdrożyły w 2004 r. trójstopniowy system stref degresji:

• nadwykonania do 5 proc. ponad wartość umowy opłacane były w 60 proc.,
• w przedziale 5–10 proc. – w 30 proc.,
• powyżej 10 proc. – jedynie w 10 proc.

Zaostrzenie zasad w 2007 r. do zerowej refundacji powyżej limitu przyniosło przewidywalny skutek – kolejki wydłużyły się na tyle, że w 2023 r. konieczny okazał się powrót do systemu opartego na wynikach leczenia.

Anglia

Anglia w latach 2010–2019 stosowała mechanizm tzw. taryfy ratunkowej, w ramach którego procedury szpitalne realizowane powyżej wartości umowy z płatnikiem – wyznaczonej na podstawie wykonania z lat 2008 i 2009 – były refundowane jedynie w 30 proc. należnej stawki. Rozwiązanie to zarzucono w 2019 r., zastępując modelem mieszanym łączącym trzy komponenty: finansowanie ryczałtowe pokrywające koszty infrastruktury i gotowości operacyjnej, element uzależniony od wolumenu wykonanych świadczeń oraz komponent jakościowy powiązany ze wskaźnikami klinicznymi i wynikami leczenia. Logika tego podejścia opiera się na założeniu, że żaden pojedynczy mechanizm finansowania nie eliminuje patologii systemowych, a jedynie je przesuwa: fee-for-service napędza nadwykonania, budżety przydzielone ograniczają dostęp, natomiast degresja generuje regresję kolejkową. Model mieszany rozkłada te ryzyka, nie pozwalając żadnemu z nich zdominować systemu.

Holandia

W Holandii poszli w innym kierunku, rezygnując z mechanizmów degresywnych na rzecz regulowanej konkurencji opartej na systemie, który klasyfikuje każdy kontakt pacjenta ze specjalistą jako zamknięty epizod obejmujący pełen cykl diagnostyczno-terapeutyczny – od rozpoznania po zakończenie leczenia. Każdy epizod ma przypisaną wycenę, ale ok. 70 proc. przychodów szpitala podlega negocjacjom cenowym między ubezpieczycielami a świadczeniodawcami, co zasadniczo odróżnia model holenderski od polskiego. Szpitale konkurują o kontrakty jakością i ceną, a ubezpieczyciele pełnią funkcję aktywnego nabywcy świadczeń zamiast pasywnego płatnika rozliczającego punkty, przy czym pozostałe 30 proc. przychodów – obejmujące świadczenia wysokospecjalistyczne i kosztochłonne, takie jak transplantologia czy onkologia – podlega centralnej regulacji.

Norwegia

Kraje skandynawskie oparły finansowanie na zgoła odmiennej logice – budżetach przydzielanych szpitalom z poziomu regionu, uzupełnianych ryczałtem opartym na jednorodnych grupach diagnostycznych, stanowiących odpowiednik polskich jednorodnych grup pacjentów. 

W Norwegii budżet zadaniowy pokrywa 40–50 proc. przychodów szpitalnych, a pozostałą część stanowi kwota finansowania, niezależna od wolumenu wykonanych świadczeń. Hierarchia bodźców ekonomicznych jest tu celowo odwrócona – szpital otrzymuje stabilne finansowanie bazowe, a przychód z tytułu zrealizowanych świadczeń stanowi uzupełnienie, nie podstawę budżetu, co systemowo ogranicza nadwykonania.

Ewolucja

Wspólnym mianownikiem przywołanych doświadczeń jest ewolucja finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w stronę modeli mieszanych. Żaden z analizowanych systemów narodowych nie opiera się na pojedynczym mechanizmie płatniczym – fee-for-service napędza nadwykonania, finansowanie ryczałtowe ogranicza dostęp, z kolei degresja liniowa prowadzi do de facto powrotu list oczekujących, co jednoznacznie potwierdził przypadek węgierski z lat 2007–2023. Zasadnicze pytanie nie dotyczy zatem tego, czy Polska powinna stosować degresję, ale w jakiej konfiguracji i z jakimi mechanizmami równoważącymi, tak aby kontrola kosztów nie odbywała się kosztem dostępności do świadczeń.

Dla polskiej reformy szczególnie pouczające jest doświadczenie węgierskie – zaostrzenie degresji do zerowej refundacji powyżej limitu doprowadziło do wydłużenia kolejek i wymusiło wycofanie reformy. Polski współczynnik 0,4 jest łagodniejszy niż węgierski wariant z 2007 r., ale ostrzejszy niż trójstopniowy model z 2004 r., gdzie kolejne progi nadwykonań opłacane były odpowiednio w 60 proc., 30 proc. i 10 proc.

Angielskie doświadczenie z „taryfą ratunkową” potwierdza ten wzorzec – mechanizm degresywny przejściowo hamował dynamikę kosztów, ale po dziewięciu latach ustąpił modelowi mieszanemu. Oba przypadki prowadzą do wspólnej konkluzji – degresja liniowa z pojedynczym współczynnikiem może przynieść doraźną ulgę fiskalną, ale nie sprawdza się jako trwały element architektury finansowania systemu ochrony zdrowia.

gen. broni prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak

Pięć ryzyk jednej reformy, czyli kiedy oszczędność może kosztować więcej niż wydatek

Spośród ryzyk generowanych przez reformę najwyższe prawdopodobieństwo materializacji dotyczy ograniczenia dostępności świadczeń. Przy stawce odpowiadającej 40 proc. wartości świadczenia koszty zmienne procedury – wynagrodzenie personelu i materiały jednorazowe – z wysokim prawdopodobieństwem przewyższą wartość otrzymanej refundacji, szczególnie w placówkach, w których koszty pracy stanowią 60-70 proc. wydatków ogółem. Racjonalnym ekonomicznie zachowaniem dyrektorów podmiotów leczniczych będzie zatem zaprzestanie wykonywania świadczeń po wyczerpaniu kontraktu lub ograniczenie ich do niezbędnego minimum – nie z powodu złej woli, ale dlatego, że każde nadwykonanie stanie się de facto stratą netto. Doświadczenie węgierskie z 2007 r., gdzie zaostrzenie degresji do zerowej refundacji powyżej limitu wywołało natychmiastowe wydłużenie kolejek, uprawdopodabnia realizację tego scenariusza w każdym systemie opartym na porównywalnych zasadach rozliczania nadwykonań, w tym w polskim.

Drugim poważnym ryzykiem jest selekcja pacjentów. Placówki dysponujące ograniczonym budżetem na nadwykonania mogą preferować przypadki prostsze diagnostycznie, generujące wyższy zwrot przy obniżonej stawce, kosztem pacjentów wymagających złożonych protokołów diagnostyczno-terapeutycznych. Problem pogłębia niekompletność wyłączeń onkologicznych – dane NFZ wskazują, że poza ścieżką DiLO realizowanych jest około 70 proc. świadczeń zabiegowych w raku gruczołu krokowego oraz około 25 proc. w raku płuca, co oznacza, że znaczna część pacjentów onkologicznych zostanie objęta mechanizmem degresywnym wbrew deklarowanym intencjom reformy.

Konsekwencje obu tych ryzyk – ograniczenia dostępności i selekcji pacjentów – zbiegają się w jednym punkcie: przesunięciu kosztów na pacjentów i sektor prywatny, co w polskich warunkach oznacza pogłębienie już istniejącej dysproporcji, w której wydatki ponoszone bezpośrednio przez chorych stanowią 19–22 proc. wydatków zdrowotnych, wobec 15 proc. średniej unijnej. W praktyce oznacza to, że ograniczenie dostępności w systemie publicznym nasili migrację do sektora prywatnego, pogłębiając nierówności zdrowotne: terminowość diagnostyki będzie w coraz większym stopniu zależeć od indywidualnej zdolności finansowej pacjenta, a nie od medycznej zasadności udzielenia świadczenia.

Zarysowane nierówności nie pozostaną jedyną konsekwencją reformy. Przejście z kwartalnego na roczny cykl rozliczania nadwykonań oznacza, że placówki będą de facto kredytować NFZ przez okres do dwunastu miesięcy, dołączając kolejne procedury do rosnącego katalogu świadczeń finansowanych z własnych, coraz bardziej nadwyrężonych budżetów.

Do ryzyk finansowych i społecznych dochodzi wreszcie ryzyko strategiczne. Reforma podważa spójność strategii odwracania piramidy świadczeń – redukcja finansowania AOS w momencie, gdy polityka Ministerstwa Zdrowia zakłada przenoszenie do tego segmentu świadczeń dotychczas realizowanych w szpitalach, tworzy sprzeczność, której nie sposób rozwiązać na poziomie operacyjnym. Placówki ambulatoryjne pozbawione ekonomicznej motywacji do rozszerzania zakresu usług nie staną się nośnikiem transformacji systemowej, niezależnie od tego, jak ambitne założenia przyjmie resort.

Cztery strategie, zero dobrych rozwiązań

W odpowiedzi na nowe zasady finansowania podmioty lecznicze będą zmuszone do wypracowania strategii adaptacyjnych, których charakter i skuteczność będą zależeć od profilu placówki, struktury przychodów i stopnia zależności od świadczeń nielimitowanych. Analiza prawdopodobnych reakcji świadczeniodawców pozwala zidentyfikować cztery główne scenariusze zachowań.

Pierwszą i najbardziej oczywistą reakcją będzie renegocjacja kontraktów z podwykonawcami. NFZ wprost wskazał, że jednym z celów reformy jest wymuszenie obniżki stawek lekarzy zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych, rozliczanych procentem od wartości świadczenia. Mechanizm ten powinien teoretycznie zadziałać – skoro płatnik obniża stawkę za nadwykonania, placówka przeniesie część presji kosztowej na podwykonawcę. W praktyce jednak skuteczność ww. strategii zależy od siły negocjacyjnej stron umowy, a ta w warunkach niedoboru specjalistów – zwłaszcza radiologów i endoskopistów – pozostaje zdecydowanie po stronie lekarzy. Placówki oferujące niższe stawki ryzykują zatem utratę kadry na rzecz sektora prywatnego, który ograniczeniom degresywnym nie podlega – mechanizm zaprojektowany jako narzędzie redukcji kosztów może więc w praktyce pogłębić deficyt kadrowy w podmiotach publicznych.

Drugą strategią jest optymalizacja wolumenu świadczeń – precyzyjne planowanie liczby procedur tak, aby nie przekraczać wartości kontraktu lub przekraczać ją minimalnie. Z perspektywy zarządczej oznacza to wdrożenie mechanizmów monitorowania wykonania kontraktu w czasie rzeczywistym, progów ostrzegawczych i hierarchizacji kolejności wykonywania procedur. Konsekwencją będzie faktyczne przejście z modelu „wykonujemy tyle, ile potrzeba” na model „wykonujemy tyle, na ile pozwala budżet” – kluczowa zmiana z punktu widzenia logiki klinicznej, w której dostęp pacjenta do świadczenia przestaje zależeć od wskazania klinicznego, a zaczyna podlegać okoliczności czysto fiskalnej: momentowi w roku kalendarzowym, w którym pacjent zgłasza się do placówki.

Trzecią reakcją jest przesuwanie pacjentów do segmentów wyłączonych z degresji – zwiększanie wolumenu kwalifikacji na ścieżkę DiLO kosztem obniżenia progu podejrzenia klinicznego. Strategia ta, racjonalna z perspektywy pojedynczej placówki, generuje ryzyko systemowe: napływ przypadków kierowanych na ścieżkę onkologiczną z pobudek finansowych, nie klinicznych, wydłuży czas dostępu do diagnostyki pacjentom z uzasadnionym podejrzeniem nowotworu – osiągając skutek odwrotny do zamierzonego przez ustawodawcę. Mechanizm chroniący diagnostykę onkologiczną stanie się w ten sposób źródłem pogorszenia dostępu do niej samej.

Czwartą i najbardziej niepokojącą strategią jest przywrócenie list oczekujących – ponowne kolejkowanie pacjentów do procedur diagnostycznych po wyczerpaniu kontraktu w danym okresie rozliczeniowym. Scenariusz ten cofnąłby dorobek lat 2019–2025, kiedy zniesienie limitów skróciło czas oczekiwania na rezonans magnetyczny z 201 do 85 dni. Z perspektywy zarządczej jest to zarazem ścieżka najmniejszego oporu: nie wymaga reorganizacji, inwestycji ani negocjacji z podwykonawcami, a jedynie powrotu do reguł obowiązujących przed 2019 r. Zerowy koszt wdrożenia w połączeniu z natychmiastowym efektem bilansowym czyni ten scenariusz najbardziej prawdopodobnym spośród wszystkich opisanych strategii adaptacyjnych.

Opisane zachowania dostosowawcze świadczeniodawców łączy wspólna cecha: każda z nich jest racjonalna z perspektywy pojedynczej placówki, ale żadna nie rozwiązuje problemu, który reforma miała zaadresować na poziomie systemu. Renegocjacja stawek w umowach cywilnoprawnych przenosi presję kosztową na personel medyczny, prowokując jego odpływ do sektora prywatnego. Optymalizacja wolumenu świadczeń ogranicza dostępność, z kolei obniżenie progu kwalifikacji klinicznej na ścieżkę DiLO w celu kierowania pacjentów do segmentów wyłączonych z degresji prowadzi do regresji w dostępności diagnostyki onkologicznej.

Niezależnie od wybranej ścieżki wynik pozostaje ten sam: koszt generowany przez system nie zostaje zredukowany, a jedynie zmienia adresata – przesuwając się z budżetu płatnika na barki pacjentów, personelu medycznego i podmiotów leczniczych funkcjonujących w coraz trudniejszych warunkach finansowych i operacyjnych. Reforma w obecnym kształcie nie eliminuje zatem presji kosztowej, a jedynie redystrybuuje ją w kierunku podmiotów o najsłabszej pozycji negocjacyjnej w strukturze systemu.

Arytmetyka oszczędności nie zastąpi architektury finansowania

Skala kryzysu fiskalnego NFZ – z luką budżetową sięgającą 23 mld zł w 2026 r. – nie pozostawia wątpliwości co do potrzeby zdecydowanej interwencji w finansowanie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wybrana metoda – redukcja wartości nadwykonań do 40 proc. stawki – każe jednak przywołać doświadczenia węgierskie i angielskie, w których jednopoziomowa degresja okazała się rozwiązaniem przejściowym, generującym koszty społeczne przewyższające zakładane oszczędności budżetowe.

Jeśli zatem degresja ma pozostać elementem systemu, zasadne jest pytanie nie o to, czy ją stosować, ale w jakiej konfiguracji. Zgodnie z europejską praktyką optymalnym rozwiązaniem byłby model mieszany łączący trzy elementy:

• ryczałt budżetowy pokrywający koszty infrastruktury i personelu,
• komponent degresywny o łagodniejszych progach – wzorowany na przykład na modelu węgierskim z 2004 r., gdzie kolejne strefy nadwykonań opłacane były odpowiednio w 60 proc., 30 proc. i 10 proc.
• mechanizm regulowanej konkurencji, w ramach którego świadczeniodawcy rywalizują o kontrakty jakością i ceną, a płatnik pełni funkcję aktywnego nabywcy świadczeń, a nie wyłącznie pasywnego dysponenta punktów rozliczeniowych.
  

Równolegle niezbędne jest podjęcie działań wobec zasadniczego źródła obecnego kryzysu, to jest ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych, generującej niekontrolowany wzrost kosztów osobowych po stronie podmiotów leczniczych. Domknięcie luki finansowej wymaga przy tym działań po obu stronach równania: zwiększenia przychodów systemu – poprzez zwiększenie składki zdrowotnej lub celową dotację budżetową – oraz strukturalnej transformacji modelu opieki, której dotychczas konsekwentnie unikano. Bez spełnienia obu tych warunków proponowana obecnie zmiana zasad finansowania świadczeń pozostanie niczym więcej niż przesunięciem kosztów z budżetu płatnika na barki pacjentów i zadłużonych placówek. Warto o tym pamiętać w kontekście twardej reguły, która w systemie ochrony zdrowia obowiązuje od zawsze: kto nie mierzy się z rzeczywistymi przyczynami problemów, sam staje się problemem – a tego ryzyka nikt, kto ponosi odpowiedzialność za kształt podejmowanych reform, nie powinien lekceważyć.

Artykuł gen. broni prof. dr. hab. n. med. Grzegorza Gieleraka, dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Kto badania limituje, ten raka promuje– NFZ próbuje się zbilansować, ale sposób, w jaki to robi jest niebezpieczny, bo spowoduje, że do szpitali będzie trafiało więcej pacjentów onkologicznych w stanach ciężkich – mówią Rafał Janiszewski i Artur Fałek.

Przeczytaj także: „Uwaga, limity!”

Więcej o zmianach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej po kliknięciu w poniższy baner.