Kto badania limituje, ten raka promuje

Szefostwo Narodowego Funduszu Zdrowia zapowiedziało zmiany w finansowaniu nadwykonań niektórych świadczeń zdrowotnych – NFZ zamierza płacić za nadwykonania w przypadku ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych, takich jak gastroskopia, kolonoskopia, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, płacąc tylko 40 proc. ich wartości i rozliczając je pod koniec roku.

Rafał Janiszewski: I od razu zarządzający podmiotami, które wykonują badania obrazowe, pytają, czy można coś zrobić, aby powtrzymać prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Dlaczego im się to nie podoba?

R.J.: Ponieważ nie chcą ograniczać pacjentom dostępu do świadczeń zdrowotnych, a trzeba sobie powiedzieć jasno, że taki będzie efekt decyzji prezesa NFZ.

Uda się zastopować tę decyzję? Sądzą panowie, że to decyzja ostateczna?

Artur Fałek: Zmiany, o których rozmawiamy, zapisane są na razie z projekcie zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Można założyć, że pan prezes wycofuje się z decyzji…

R.J.: Ale nie sądzę, aby tak się stało...

To skrupulatnie przemyślane działanie. Ostatnio prezes Filip Nowak podkreślał, że wprowadzenie stawki degresywnej [w tym przypadku to płacenie 40 proc. za wykonane ponad limit procedury – red.] to konieczność, a koszty utrzymania pracowni badań obrazowych są kosztami stałymi, które są zawarte w podstawowych kontraktach placówek z funduszem. To dość ryzykowne stwierdzenie. Żeby móc tak orzec, należałoby poprosić Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji o analizę. Gdy dokonywano wycen badań obrazowych, nikt nie zakładał, że roczna wartość kontraktu takiej pracowni miałaby pokrywać jej roczne koszty. Wycena świadczeń miała się odbywać, i odbywała się, według modelu fee-for-service, czyli za każde konkretne badanie. W przeciwnym razie skąd bralibyśmy pieniądze na wynagrodzenia dla pracowników tychże pracowni? Dla lekarzy opisujących badania? Na amortyzację? Fakty są takie, że przeprowadzenie każdego badania zwiększa koszty funkcjonowania pracowni badań obrazowych.

Nie wierzę, że prezes funduszu zlecił AOTMiT sprawdzenie, czy koszty stałe utrzymania rzeczonych pracowni mieszczą się w wartości ich kontraktu.

A.F.: Uznano za to, że 40 proc. kosztów ich funkcjonowania to są koszty zmienne... 

Jaka idea temu przyświeca? Czy to brak idei?

Bezlimitowość badań obrazowych to działanie w interesie pacjentów i zdrowia publicznego. W obliczu zwiększającej się zachorowalności na nowotwory diagnostyka to podstawa, konieczność.

A im wcześniej wykryty nowotwór, tym łatwiej chorobę wyleczyć oraz tym tańsze jest to leczenie...

A.F.: Dokładnie!

R.J.: Co do pacjentów, przepisy przewidują, że ci, którym wystawione zostały karty DiLO, mają zapewnioną diagnostykę wstępną oraz pogłębioną, leczenie i monitorowanie stanu zdrowia – na każdym etapie tej ścieżki wykonuje się im badania obrazowe.

Dodajmy, że onkologia jest bezlimitowa.

R.J.: Być może za chwilę to stwierdzenie nie będzie już zgodne z prawdą. Wprowadzając limit na badania niezbędne do realizacji ścieżki ekologicznej, de facto limitujemy onkologię.

A.F.: Zwrócę uwagę na jeszcze jedną kwestię – czas. Kiedy w systemie pojawiła się karta DILO, dużo mówiono o tym, że nareszcie polscy pacjenci będą mieli gwarancję, że niezbędne badania zostaną wykonane szybko. W leczeniu onkologicznym ważne są konkretne terminy, po to, by zagwarantować optymalizację czasu od podejrzenia choroby do rozpoczęcia leczenia. 

Niestety, współczynniki liczby badań wykonanych w przewidzianym przez regulatora terminie – zarówno w diagnostyce wstępnej, jak i pogłębionej – się pogarszają. 2025 rok był pod tym względem gorszy niż poprzednie dwa. W tej sytuacji powinniśmy się zastanawiać, w czym tkwi problem, i robić wszystko, by zapobiec tej tendencji, a nie ogłaszać, że badania obrazowe będą limitowane. Oczywiste jest, że taka decyzja prezesa NFZ doprowadzi do ograniczenia liczby wykonywanych badań we wszystkich sytuacjach klinicznych, a zatem wpłynie na dalsze wydłużenie terminów w ścieżce onkologicznej.

R.J.: I na obniżenie finansowania onkologii w ogóle.

Obecnie placówki, które mogą się pochwalić, że realizują terminy określone w karcie DiLO – na co naciska nie tylko kierownictwo Ministerstwo Zdrowia, ale i NFZ – otrzymują dodatkowe pieniądze. Ograniczenie szybciej diagnostyki oznacza, że będzie to możliwość raczej wyłącznie iluzoryczna. Zresztą, onkologia to niejedyny problem. Badania obrazowe są często wymagane podczas realizacji programów lekowych.

Jak panowie sądzą, czym spowodowana jest decyzja prezesa NFZ?

A.F.: Byłaby ona uzasadniona, gdyby rezonans magnetyczny i tomografię komputerową wykonywano bez potrzeby. Niczego takiego nie stwierdzono, a zatem należy zakładać, że przesłanką są zawsze wskazania medyczne.

Badania obrazowe stanowią punkt wyjścia do leczenia nie tylko w onkologii i programach lekowych, ale w wielu innych dziedzinach, tyle że w programach są one wymagane często opisem programu.

Niezależnie od wszystkiego w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej badania te mają być limitowane.

R.J.: Zaryzykuję stwierdzenie, że gdybyśmy zliczyli wszystkie badania obrazowe wymagane przez Narodowy Fundusz Zdrowia do realizacji programów lekowych i chemioterapii, okazałoby się, że są one realizowane w ramach nadwykonań. Dodam, że proponując placówce wartość umowy, płatnik niejednokrotnie wskazywał na wartość umowy niższą niż wykonanie w okresie poprzednim, zaś świadczeniodawca słyszał, żeby się nie martwił, że przecież nie ma na to limitów i NFZ za to zapłaci. Wielokrotnie, wspólnie z Arturem, zwracaliśmy uwagę na ten bezsensowny proceder. Dziś ponownie alarmuję, że dzieje się coś groźnego. Limitowanie badań diagnostycznych spowoduje ograniczenie dostępności do wielu świadczeń – nie tylko świadczeń diagnostycznych.

Jeśli w opisie programu lekowego jest zapisane czarno na białym, że aby włączyć do niego pacjenta, trzeba najpierw wykonać badanie obrazowe, oraz że trzeba je w określonym momencie leczenia powtarzać, to jeśli świadczeniodawca nie będzie miał możliwości wykonania tychże badań, pacjenci nie rozpoczną leczenia.
To jest proste i należy o tym mówić głośno.

A.F.: Bezlimitowość badań obrazowych, a także innych świadczeń, wynikała z rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie wykazu świadczeń zdrowotnych, które wymagają ustalenia odrębnego sposobu finansowania. Nie ma, co prawda, pewności, jaką kwotę otrzyma świadczeniodawca, ale jest (było) założenie, że świadczenia będą finansowane fee-for-service zgodnie z realizacją. To nie jest w porządku, że aktem wewnętrznym, jakim jest zarządzenie prezesa NFZ, ogranicza się powszechnie obowiązujące prawo. Praktyczny skutek decyzji pana prezesa będzie taki, że dostępność do świadczeń zdrowotnych będzie regulowana stawkami degresywnymi, tym samym doprowadzając do ograniczenia ich realizacji.

R.J.: Artur, masz rację. Także twierdzę, że zastosowanie stawki degresywnej wymaga regulacji ze strony ministra zdrowia w zakresie zmiany sposobu finansowania świadczenia oraz oceny AOTMiT. Należałoby określić, w jaki sposób narzędzie degresywne zostanie skonstruowane, tak aby z jednej strony zapewnić finansowanie kosztów świadczeń, zaś z drugiej – optymalizować wykorzystanie stałych zasobów.

W tym przypadku tak się nie stało. Jest to co najmniej nieprawidłowe, jeśli nie niezgodne z prawem.

A.F.: Powiedziałbym, że projekt zarządzenia prezesa NFZ limitującego badania obrazowe jest obciążony wadą prawną. Myślę, że znaleźliby się prawnicy, którzy stwierdziliby, że w rezultacie jest ono niezgodne z aktem wyższego rzędu, jakim jest rozporządzenie ministra zdrowia.

R.J.: Ważne są dwie kwestie – duch prawa oraz literalna zgodność z prawem.

Pierwsza oznacza, że w rozporządzeniu ministra zdrowia chodziło o to, by badania obrazowe były nielimitowane. Druga – że zmiana sposobu finansowania świadczenia to kompetencja ministra zdrowia, a procedura, w ramach której to się odbywa, jest opisana w przepisach prawa.

Czy to oznacza, że doradzają panowie świadczeniodawcom, by wykonywali tyle badań, ile wynika ze wskazań medycznych, a decyzją prezesa NFZ się nie przejmowali?

A.F.: Nie. Możemy sobie wyobrazić sytuację, w której, powołując się na niezgodność z prawem zarządzenia pana prezesa podmiot leczniczy dochodziłby na drodze sądowej uzyskania od NFZ zapłaty w określonej wysokości, ale są to trudne, długo trwające sprawy.

Nie radzimy świadczeniodawcom, by niczym się nie przejmowali i pozywali NFZ do sądu.

Mówimy co innego – w systemie ochrony zdrowia nie powinny powstawać wadliwe regulacje prawne, które odbijają się niekorzystanie przede wszystkim na pacjentach, ale również na podmiotach leczniczych, a zatem psują system.

Nie twierdzę, że fundusz nie ma problemów ze zbilansowaniem się, ale pytam, czy to jest właściwy sposób na rozwiązanie tych problemów.

O tym, że w NFZ brakuje pieniędzy, słyszymy od miesięcy...

R.J.: System ochrony zdrowia zwija się sam...

Czy decyzja prezesa NFZ dotycząca badań obrazowych nie spowoduje, że będziemy realizować mniej programów lekowych, wykonywać mniej operacji i udzielać mniej świadczeń onkologicznych? Jakiej innej tendencji należy się spodziewać, jeśli badań obrazowych ma być mniej, a dotąd były one wykonywane w ramach nadwykonań? Pytam! 

Oczywiście, teoretycznie, świadczeniodawca będzie miał możliwość wystąpienia do NFZ z prośbą: „Szanowny NFZ, co roku diagnozuję 10 tys. pacjentów onkologicznych, a w kontrakcie mam pieniądze na badania obrazowe tylko dla 2 tys., dlatego proszę mi zwiększyć umowę”. Ale czy płatnik posłucha?

A.F.: Nie wiemy, co zrobi, ale wiemy, co robi – działa wbrew filozofii, którą w ostatnich latach kierowali się najważniejsi w systemie ochrony zdrowia, że leczenie onkologiczne koncentrujemy w wybranych, wyspecjalizowanych ośrodkach, natomiast diagnostykę wstępną realizujemy szeroko, tak by dostęp do niej nie był dla pacjentów w żaden sposób ograniczany.

R.J.: Decyzja prezesa NFZ zaprzecza również idei odwrócenia piramidy świadczeń.

Chodzi o to, by jak najwięcej świadczeń zdrowotnych realizować na poziomie niższym niż szpitale.

R.J.: Teoretycznie chcemy część świadczeń zdrowotnych realizować poza szpitalami, czyli w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. W praktyce NFZ ogranicza diagnostykę obrazową w AOS, komunikując wprost, że nie zapłaci za wszystkie świadczenia.

Smutne jest również to, że jest to kolejna zmiana, która będzie działała wstecz. Kiedy omawiane zarządzenie prezesa funduszu nabierze mocy prawnej, jego zapisy zaczną obowiązywać od 1 stycznia tego roku.

A.F.: Niestety, przyzwyczajamy się do wadliwej legislacji i coraz częściej przechodzimy nad tym do porządku dziennego.

Wrócę do pytania, czy decyzja prezesa NFZ jest ostateczna? Otóż koniec końców w przypadku ograniczenia dostępu do świadczeń pretensje kierowane są nie do prezesa NFZ, ale do ministra zdrowia. To pani minister Jolanta Sobierańska-Grenda będzie wołana do tablicy. To ona będzie musiała się tłumaczyć przed pacjentami, politykami i dziennikarzami. A prezes funduszu? Prezes Filip Nowak będzie stał w cieniu i miał tę satysfakcję, że udało mu się, chociaż w jakimś stopniu, zbilansować budżet.

R.J.: Od decydentów słyszymy, że brakuje około 20 mld zł. To nieprawda?

To ilu?

R.J.: Biorąc pod uwagę zobowiązanie do sfinansowania świadczeń złożone przez regulatora w ustawie o świadczeniach zdrowotnych finansowanych środków publicznych, brakuje kilkakrotnie więcej niż 20 mld zł.

No właśnie! Tym bardziej potrzebne są pieniądze. Zgodnie z wyliczeniami NFZ zmiana, o której rozmawiamy, pozwoli na 800 mln zł oszczędności...

R.J.: Mam wątpliwość, czy wprowadzenie degresywnej stawki na badania obrazowe da funduszowi jakiekolwiek oszczędności. Nie trzeba być wielkim wizjonerem, by wiedzieć, że pacjenci (także onkologiczni), którzy nie trzymają wczesnej diagnostyki w AOS, trafią do szpitali w stanie ciężkim i obciążą system bardziej, niż gdyby chorobę wykryto na wczesnym etapie. W efekcie zwiększymy obciążenie systemu ochrony zdrowia w tym miejscu, w którym chcieliśmy go odciążyć, odwracając piramidę świadczeń.

Zmiany związane z badaniami obrazowymi są obciążone wadą prawną, sprzeczne z ideą reformy systemu, a ich konsekwencją będzie ograniczenie pacjentom dostępu do świadczeń zdrowotnych.

Szybciej w AOS– Pacjenci, którzy czekali na swoją pierwszą poradę u specjalisty, szybciej trafili do lekarzy – poinformował Jakub Szulc z Narodowego Funduszu Zdrowia, podając konkretne dane.

Przeczytaj także: „Limity w AOS?”, „Oszczędności według NFZ” i „Lekarze, nie lękajcie się”.