Jedną ręką centralizują, a drugą robią wyjątki

Ministerstwo Zdrowia zwiększyło limity przyjęć na państwowe kierunki lekarskie zaledwie o 2 proc., choć liczba maturzystów wzrosła w tym roku o jedną czwartą – z 256 do 321 tys. Dlaczego system rezygnuje z tak dużej grupy bardzo dobrze przygotowanych kandydatów?

Trzeba pamiętać, że system ochrony zdrowia kieruje się przede wszystkim własnymi potrzebami kadrowymi, a te są opisane w mapach potrzeb zdrowotnych. To dokument, w którym analizuje się liczbę lekarzy, ich wiek, specjalizacje oraz prognozowane zapotrzebowanie.

Nie można więc powiedzieć, że resort ogranicza kształcenie medyków. Wręcz przeciwnie. Obecnie kształcimy ich rekordowo dużo. Tegoroczne limity oznaczają ponad 10 tys. miejsc na kierunkach lekarskim i lekarsko-dentystycznym, a nigdy wcześniej nie było ich aż tyle.

To efekt decyzji podejmowanych przez kilkanaście ostatnich lat. Najpierw zwiększano limity na uczelniach medycznych, później umożliwiono otwieranie kierunków lekarskich kolejnym szkołom wyższym. Dzisiaj takich placówek jest już 39. Kiedy ja studiowałem medycynę, było ich 14.

Tylko że za dwa lata liczba maturzystów gwałtownie spadnie – do około 271 tys. Dzisiaj odrzucamy kandydatów z bardzo wysokimi wynikami z biologii i chemii, a za chwilę uczelnie mogą mieć problem z wypełnieniem limitów. Czy nie rozsądniej byłoby wykorzystać potencjał właśnie tego wyjątkowo licznego rocznika?

Nie podzielam tego poglądu. Osoby, które nie dostaną się na studia w tym roku, mogą ponownie ubiegać się o przyjęcie za rok czy dwa. Tak było od zawsze. Wielu medyków rozpoczynało naukę dopiero przy drugim, trzecim, a nawet czwartym podejściu.

Nie ma żadnych ograniczeń wiekowych. Kandydaci zachowują swoje wyniki i mogą ponownie złożyć dokumenty. Oczywiście oznacza to roczne opóźnienie, ale z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia nie ma ono większego znaczenia.

Trzeba też pamiętać, że wykształcenie jednego lekarza kosztuje państwo około miliona złotych. To ogromne publiczne pieniądze.

Ale państwo płaci również za brak kadry. Za zamykane oddziały, coraz wyższe stawki kontraktowe i wielomiesięczne kolejki do specjalistów. Czy ta oszczędność nie okaże się w dłuższej perspektywie bardzo kosztowna?

Problem niedoboru lekarzy rzeczywiście istnieje, ale trzeba go właściwie zdefiniować. Nie dotyczy wszystkich specjalizacji.

Są dziedziny, w których sytuacja jest bardzo trudna. Dotyczy to między innymi interny, chirurgii, pediatrii czy pulmonologii. W tych obszarach ponad 30 proc. lekarzy osiągnęło już wiek emerytalny. To oznacza realne zagrożenie dla ciągłości udzielania świadczeń.

Są jednak także specjalizacje, w których sytuacja wygląda znacznie lepiej. W kardiologii średni wiek lekarzy wynosi około 45 lat, specjalistów stale przybywa, a sama dziedzina cieszy się dużym zainteresowaniem młodych medyków.

Czyli z jednej strony państwo bardzo dokładnie liczy lekarzy, analizuje ich wiek i specjalizacje, a z drugiej pacjenci miesiącami czekają na wizytę, medycyny pracują jednocześnie w kilku szpitalach, a dyrektorzy alarmują o brakach kadrowych. Trudno oprzeć się wrażeniu, że z tym planowaniem jednak coś poszło nie tak.

Jeżeli chodzi o same kadry medyczne, analizy są bardzo dokładne. Wiemy, ilu lekarzy wykonuje zawód, ile mają lat, jakie posiadają specjalizacje i gdzie pracują.

Natomiast prawdziwy problem leży gdzie indziej. Jest nim organizacja systemu. Polska od lat przeznacza ponad połowę środków Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie szpitalne. To bardzo dużo. W dobrze zorganizowanych systemach ochrony zdrowia udział ten wynosi około 30 proc. Znaczną część świadczeń można przecież realizować ambulatoryjnie, bez angażowania całej infrastruktury szpitalnej.

Dlatego od wielu lat mówi się o odwróceniu piramidy świadczeń, czyli przenoszeniu leczenia ze szpitali do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Tyle że o odwracaniu piramidy słyszę od kolejnych ministrów zdrowia od dawna. Stało się czymś w rodzaju medycznej legendy miejskiej – wszyscy o niej mówią, ale nikt jej jeszcze nie widział. I chyba wszyscy zapominają o jednym: szpitale mają różnych właścicieli. Dopóki ten bałagan nie zostanie uporządkowany, minister może ogłaszać kolejne reformy, a rzeczywistość i tak pozostanie taka sama

Częściowo się zgadzam. Najprostszym rozwiązaniem byłoby ograniczenie liczby organów założycielskich szpitali i pozostawienie ich przede wszystkim administracji rządowej oraz samorządom wojewódzkim. Tyle że żadnemu rządowi nie udało się przeprowadzić takiej zmiany.

Już Zbigniew Religa, będąc ministrem zdrowia, wskazywał placówki, które wykonują zbyt mało świadczeń, aby uzasadnić utrzymywanie pełnych dyżurów i infrastruktury. W wielu przypadkach bardziej racjonalnym rozwiązaniem byłoby przekształcenie ich w zakłady opiekuńczo-lecznicze.

Dobrym przykładem jest położnictwo. Są oddziały, na których poród odbywa się raz na trzy dni. A mimo to przez cały ten czas trzeba utrzymywać w gotowości ginekologów, anestezjologów, położne i pielęgniarki anestezjologiczne. Takie wykorzystanie zasobów po prostu nie jest efektywne.

O reformie szpitalnictwa słychać od jakichś dwudziestu lat. Wszyscy czekają, aż ktoś inny podejmie decyzję. Wróćmy do studentów. Panuje dość powszechna opinia, że tak niewielkie zwiększenie limitów na studiach medycznych jest efektem skutecznego lobbingu samorządu lekarskiego. Im mniej lekarzy, tym większy ich deficyt, wyższe stawki i silniejsza pozycja negocjacyjna. Dlaczego środowisko miałoby chcieć większej konkurencji?

Nie zgodziłbym się z takim postawieniem sprawy. Owszem, samorząd lekarski przez lata sprzeciwiał się otwieraniu nowych wydziałów lekarskich i rzeczywiście podejmował takie działania. Dotyczyło to przede wszystkim uczelni, które wcześniej nie prowadziły kształcenia medycznego.

Tyle że ten opór okazał się nieskuteczny. Dzisiaj mamy już 39 uczelni kształcących na kierunku lekarskim. Wiele z nich powstało mimo protestów środowiska. Trudno więc twierdzić, że samorząd skutecznie zablokował zwiększanie liczby lekarzy.

Poza tym efekty decyzji podjętych kilkanaście lat temu dopiero zaczynają być widoczne. Za kilka lat na rynek pracy wejdą bardzo liczne roczniki absolwentów i wtedy ta luka pokoleniowa zacznie się zmniejszać.

Tylko że pacjenci od lat słyszą tę samą obietnicę: jeszcze trochę, jeszcze kilka lat. Tymczasem dzisiaj z adnotacją „cito” miesiącami czekają na specjalistę. To chyba nie jest już problem przyszłości, tylko teraźniejszości.

I to jest największa słabość naszego systemu. Kolejki przekraczające trzy miesiące są nie do zaakceptowania. Nie tylko społecznie, ale przede wszystkim medycznie. Pacjent, który tak długo czeka na konsultację, może w tym czasie trafić do lekarza z dużo bardziej zaawansowaną chorobą. To oznacza gorsze rokowanie, ale również znacznie wyższe koszty dla państwa.

Pytanie o odpowiedzialność państwa: młodzi ludzie, którzy w tym roku szturmują uczelnie medyczne, nie znaleźli się w tej sytuacji z własnej winy. To pokolenie, które przez całą edukację było ofiarą decyzji władz – najpierw podwójny rocznik, potem przepełnione szkoły, teraz słyszą: „spróbujcie za rok”. Państwo najpierw stworzyło problem, a teraz umywa ręce?

Rozumiem ten argument i z punktu widzenia tych młodych ludzi rzeczywiście może to być odbierane jako niesprawiedliwe.

Natomiast system ochrony zdrowia nie może planować liczby studentów wyłącznie pod jeden wyjątkowy rocznik. Studia medyczne są niezwykle kosztowne i wymagają ogromnego zaplecza organizacyjnego. Nie chodzi tylko o sale wykładowe, ale przede wszystkim o kadrę akademicką, bazę kliniczną i możliwość prowadzenia zajęć z pacjentami.

Tworzenie jednorazowo kilku tysięcy dodatkowych miejsc tylko dlatego, że dany rocznik jest liczniejszy, byłoby rozwiązaniem bardzo kosztownym i – moim zdaniem – nieracjonalnym.

Czyli z punktu widzenia państwa ci konkretni młodzi ludzie po prostu mieli pecha.

Patrząc indywidualnie, można tak powiedzieć. Natomiast z perspektywy całego systemu nie można budować wieloletniej polityki kadrowej pod wpływem jednorazowego skoku demograficznego.

To porozmawiajmy o racjonalności. Od początku naszej rozmowy słyszę o mapach potrzeb zdrowotnych, analizach, prognozach i długofalowym planowaniu. A potem Ministerstwo Zdrowia decyduje o utworzeniu trzeciego ośrodka transplantacji serca w Warszawie. W proteście odchodzi konsultant krajowy ds. kardiochirurgii. Gdzie tu logika?

W teorii wszystkie takie decyzje powinny wynikać z map potrzeb zdrowotnych. Jeżeli mówimy o transplantologii, Polska rzeczywiście wykonuje zbyt mało przeszczepień. Dotyczy to nie tylko serca, ale również nerek. Mamy jeszcze wiele do nadrobienia.

Natomiast samo utworzenie kolejnej jednostki nie oznacza automatycznie, że liczba przeszczepów wzrośnie. Problemem nie jest przecież liczba szpitali, tylko dostępność narządów. Co więcej, ta decyzja stoi w sprzeczności z kierunkiem zmian, które samo Ministerstwo Zdrowia od lat zapowiada.

Jednym z podstawowych założeń reformy szpitalnictwa jest centralizacja wysokospecjalistycznych świadczeń. Chodzi o, żeby najbardziej skomplikowane procedury wykonywała stosunkowo niewielka liczba ośrodków, ale za to bardzo często. Im większe doświadczenie zespołu i wyższa liczba wykonywanych procedur, tym lepsze wyniki leczenia. Dlatego tworzenie kolejnych placówek nie wpisuje się w filozofię centralizacji świadczeń.

Innymi słowy – ministerstwo jedną ręką podpisuje dokumenty o centralizacji, a drugą robi dokładnie odwrotnie.

Tak to wygląda.

Andrzej Sośnierz – zwolennik decentralizacji– Powinniśmy zmienić organizację Narodowego Funduszu Zdrowia – należy go zdecentralizować, a centralę po prostu zlikwidować, przekształcając ją w urząd nadzoru ubezpieczeń zdrowotnych, który będzie pilnował, żeby kasy i niezależne ubezpieczenia funkcjonowały zgodnie z literą prawa – twierdzi Andrzej Sośnierz w „Menedżerze Zdrowia”.

To według jakich kryteriów właściwie została podjęta ta decyzja? Bo z map potrzeb zdrowotnych – jak sam pan mówi – raczej nie wynika.

Trudno mi oceniać motywy konkretnych kroków. Mogę natomiast powiedzieć, że centralizacja wysokospecjalistycznych świadczeń jest jednym z podstawowych elementów reform zapisanych zarówno w Krajowym Planie Odbudowy, jak i w dokumentach strategicznych Ministerstwa Zdrowia.

Polska otrzymała pieniądze z KPO, ale jednocześnie zobowiązała się do realizacji konkretnych kamieni milowych. Jednym z nich jest właśnie koncentracja wysokospecjalistycznych świadczeń w ośrodkach wykonujących odpowiednio dużą liczbę procedur.

Ministerstwo przekonuje Komisję Europejską do centralizacji, dostaje na nią pieniądze, zobowiązuje się do realizacji kamieni milowych, a potem podejmuje decyzję dokładnie odwrotną.

W tym konkretnym przypadku rzeczywiście trudno nie dostrzec pewnej niespójności.

Mówię tak dlatego, że równocześnie przygotowywane są rozwiązania idące właśnie w stronę centralizacji. Kilka dni temu przedstawiono propozycję głębokiej koncentracji świadczeń w reumatologii. Podobne zmiany planowane są również w nefrologii. To pokazuje, że zasadniczy kierunek reform pozostaje taki sam.

Pokazuje raczej, że jedne specjalizacje centralizujemy, a dla innych robimy wyjątek.

Z punktu widzenia organizacji systemu rzeczywiście większa konsekwencja byłaby wskazana.