Kalendarz aneksów. O wyniku szpitala w 2025 r. nie decydowała cena punktu, ale terminarz płatnika

W 2025 r. dwa szpitale w tym samym województwie rozliczały z publicznym płatnikiem ten sam zakres świadczeń – kardiologię w trybie hospitalizacji, kod 03.4100.030.02. Pierwszy zakończył rok z limitem, który aneksy podniosły do pełnej wysokości wykonania, drugi – z finansowaniem na poziomie 40 proc. i świadczeniami o wartości 26,8 mln zł poza limitem, za które – choć pacjenci są już wyleczeni – zapłata pozostaje niepewna. Różnicy nie tłumaczy cena punktu, identyczna dla obu podmiotów, ani jakość dokumentacji rozliczeniowej. Tłumaczy ją mechanizm, który działa poza treścią umowy o udzielanie świadczeń – w kalendarzu i skali aneksów, czyli w tym, kiedy i o ile fundusz zwiększa limit w trakcie roku, a dane oddziałów wojewódzkich (OW NFZ) pozwalają zobaczyć go w liczbach.

Materiał analizy obejmuje 2 202 269 pozycji miesięcznych, które dwanaście OW NFZ przekazało w trybie ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej. Dla każdego świadczeniodawcy, zakresu i miesiąca 2025 r. zestawienie zawiera cenę za punkt, wykonanie oraz limit pierwotny i aktualny po wszystkich aneksach. Cztery oddziały, w tym największy mazowiecki, uznały dane za informację przetworzoną i odmówiły ich udostępnienia.

Rok, którego nie ma w umowie

Dyrektor szpitala buduje plan przychodów na podstawie dwunastomiesięcznego limitu zapisanego w umowie, a jednocześnie dopuszcza możliwość nadwykonań w zakresach o szczególnym znaczeniu dla zdrowia i życia pacjentów. Dane z 2025 r. pokazują, że część oddziałów funduszu rozpisuje roczną pulę punktów z umowy inaczej. Profil limitów pierwotnych – sumy punktów przyznanych na poszczególne miesiące w chwili zawarcia umowy – układa się w trzy odrębne schematy, które przedstawia tabela 1.

Oddziały lubuski, małopolski, opolski, podlaski i śląski przyznają limit realnie roczny: wartości miesięczne utrzymują się przez cały rok w przedziale 96–107 proc. poziomu wyjściowego. Podkarpacki pracuje transzami kwartalnymi: pierwszy miesiąc każdej z nich otrzymuje około 150 proc. poziomu odniesienia, dwa kolejne – po 74 proc. Pięć oddziałów – łódzki, świętokrzyski, zachodniopomorski, kujawsko-pomorski i lubelski – w praktyce planuje tylko pierwsze sześć miesięcy roku: limit pierwotny drugiego półrocza stanowi tam odpowiednio 8–24, 64, 69, 74–75 i 81 proc. poziomu pierwszego kwartału.

Tabela 1. Trzy modele planowania limitów pierwotnych w 2025 r. Opracowanie własne na podstawie danych z dwunastu oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia

Przypadek łódzki zasługuje na osobne zdanie, bo skala dysproporcji między początkiem a końcem roku jest bezprecedensowa – limit pierwotny przypisany grudniowi wynosił 9 proc. limitu styczniowego. Umowa czytana dosłownie zapowiadała niemal całkowite wygaszenie grudniowej działalności, a druga połowa roku istniała w niej jedynie szczątkowo i została uzupełniona aneksami – 82 proc. rocznego przyrostu łódzkich limitów przypada na trzeci i czwarty kwartał. Arytmetyczną konsekwencją tego modelu jest mediana WK na poziomie 1,43 – w typowym przypadku limit pierwotny stanowił około 70 proc. końcowego, a 59 proc. zakresomiesięcy podniesiono o więcej niż jedną dziesiątą. Na drugim biegunie praktyki korekt znajduje się dziesięć oddziałów z medianą 1,00, gdzie deklaracja z chwili podpisania umowy obowiązywała z reguły cały rok.

Dla zarządzającego szpitalem różnica między tymi modelami nie jest bynajmniej akademicka – rozstrzyga, czy budżet na drugie półrocze opiera się na zobowiązaniu płatnika, czy na przewidywaniu jego zachowań. Przychód wpisany do umowy wiąże płatnika i może stanowić podstawę planu finansowego oraz zabezpieczenia kredytu, podczas gdy przychód oczekiwany z aneksu pozostaje prognozą, a ta dla banku i audytora nie istnieje, choćby od lat trafiała w rzeczywistość miesiąc po miesiącu. Oznacza to w praktyce, że w modelu półrocznym umowa opisuje jedynie pierwsze sześć miesięcy, a resztę roku dyktuje kalendarz aneksów.

Kalendarz korekt ma przy tym wyraźny finansowy środek ciężkości. Liczba aneksowanych zakresomiesięcy rozkłada się między kwartały względnie równo, ale pieniądze już nie – czwarty kwartał dominuje wszędzie tam, gdzie plan pierwotny był kwotowo niedoszacowany: w łódzkim przypada na niego 45,2 proc. rocznego przyrostu limitów, w opolskim 36,3, a w dolnośląskich programach lekowych 53,5 proc. Szpital, który w październiku ocenia stan kontraktu wyłącznie po obowiązującym limicie, widzi obraz sytuacji sprzed najważniejszego ruchu płatnika w roku. Ten ruch ma zresztą swoją datę i kwotę: 25 lipca 2025 r. centrala NFZ ogłosiła zwiększenie środków na świadczenia o blisko 8,75 mld zł – 6,15 mld zł z podniesionej dotacji budżetowej i 2,6 mld zł z funduszu zapasowego – zapowiadając rozesłanie ponad 31 tysięcy aneksów do umów. Jesienna fala korekt, którą widać w danych dwunastu oddziałów, zaczyna się zatem nie w oddziałach, ale w kalendarzu decyzji budżetowych zapadających w środku roku.

Wobec OW NFZ planujących limity krocząco zasadne jest zastrzeżenie, że taki model bywa racjonalną odpowiedzią płatnika na niepewność własnego planu finansowego – środki napływają do oddziałów w transzach, a ostrożne kontraktowanie chroni przed zobowiązaniami bez pokrycia. Skalę tej niepewności przedstawił wiceprezes NFZ Jakub Szulc, który przyznawał w wywiadzie z czerwca 2026 r., że plany finansowe funduszu są „strukturalnie niezbilansowane”, a czwarty kwartał „zapewne będzie finansowany już z planu finansowego na 2026 rok” – podczas gdy plan na 2025 r. do połowy 2026 r. nie doczekał się podpisu ministra finansów, co minister zdrowia Izabela Leszczyna kwitowała słowami, że „podpis pod tym planem stał się fetyszem”.

Model kroczący w umowach ze szpitalami jest zatem lustrzanym odbiciem prowizorium, w którym działa sam płatnik. Tyle że taka racjonalność ma cenę, którą płaci kto inny – ryzyko płynności przesuwa się bowiem na świadczeniodawcę, a szpital kredytuje działalność w miesiącach, w których formalny limit nie odpowiada rzeczywistemu poziomowi udzielanych świadczeń. Skoro zaś limit bywa zaliczką, naturalne staje się pytanie, co w takim razie naprawdę różnicuje pieniądze, którymi dysponują szpitale w różnych częściach kraju.

Cena jest wszędzie taka sama. Pieniądze nie

Intuicja zarządcza podpowiada, że województwa różnią się przede wszystkim wyceną świadczeń. Dane mówią jednak coś innego. Spośród 698 kodów zakresów porównywalnych co najmniej w ośmiu oddziałach aż 460, czyli dwie trzecie, wykazuje współczynnik zmienności ceny poniżej 2 proc., przy medianie 1,3 proc. W praktyce wycena punktu jest więc w Polsce scentralizowana. Realna rozpiętość stawek przetrwała zaledwie w kilkunastu zakresach: stomatologiczna pomoc doraźna kosztuje od 1174 zł w opolskim do 2569 zł w kujawsko-pomorskim, świadczenia psychiatryczne dla dorosłych w centrum zdrowia psychicznego (CZP) rozliczane są od 12,08 do 31,07 zł, rehabilitacja osób z dysfunkcją słuchu i mowy różni się między oddziałami o 79 proc. Łączny hipotetyczny skutek utrzymujących się różnic – nadwyżka każdej ceny wojewódzkiej nad najniższą pomnożona przez limity – sięga 1,5 mld zł rocznie. Najwięcej ważą świadczenia ogólnostomatologiczne z kwotą 118,5 mln zł, opieka w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych ze 117,6 mln, pielęgniarska opieka długoterminowa z 79,8 mln i psychiatria środowiskowa CZP z 77,5 mln.

Skoro cena jest niemal jednolita, skąd biorą się zatem różnice w budżetach świadczeniowych? Z alokacji. Cena określa, ile płatnik płaci za punkt, alokacja – ile punktów kupuje w poszczególnych województwach i zakresach. Ten sam cennik może więc kryć zupełnie różną skalę zakupów. W koszyku zakresów wspólnym dla porównywalnych oddziałów – po wyłączeniu ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń (PSZ), podstawowej opieki zdrowotnej i segmentów obecnych tylko w części zbiorów – wartość limitów na mieszkańca rozciąga się od 3310 zł w śląskim do 2412 zł w świętokrzyskim. Iloraz skrajnych wartości wynosi 1,37 – różnica o ponad jedną trzecią w przeliczeniu na osobę – przy czym pozycję Śląska zawyża o nieustaloną wielkość cena maksymalna-ostateczna, którą ten oddział przekazał zamiast bieżącej.

Czy taki podział środków odpowiada potrzebom zdrowotnym? Porównanie alokacji ze strukturą wieku mieszkańców daje poszlakę, nie dowód: przy dwunastu obserwacjach ujemna korelacja wartości na mieszkańca z odsetkiem ludności w wieku 65 lat i więcej, r równe minus 0,21, pozostaje słaba i statystycznie niepewna. Sam jej kierunek skłania jednak do refleksji – gdyby pieniądze podążały za potrzebami, więcej otrzymywałyby regiony o starszej populacji pacjentów, a znak minus mówi, że bywa odwrotnie. Skrajny przypadek statystyki jednak nie potrzebuje: województwo świętokrzyskie łączy najstarszą populację zestawienia, 23,8 proc. seniorów, z najniższą alokacją w porównywalnym koszyku.

Zanim jednak ta obserwacja stanie się zarzutem, trzeba nazwać granice metody. Wskaźnik na mieszkańca nie uwzględnia migracji pacjentów między województwami ani pełnego algorytmu podziału środków, dlatego rozbieżność między alokacją a pojedynczym miernikiem potrzeb pozostaje sygnałem do pogłębionej analizy, nie rozstrzygnięciem. Twardszych danych dostarcza struktura rodzajowa limitów, która okazuje się zaskakująco powtarzalna: w siedmiu oddziałach, które ujęły ryczałt PSZ w danych, jego udział mieści się w wąskim przedziale 25,7–30,1 proc. wartości limitów. Bez względu na zasobność oddziału ryczałt sieciowy pochłania więc od ćwierci do niespełna jednej trzeciej budżetu – realne pole manewru płatnika rozgrywa się poza nim.

Wniosek: cena jest polityką centrali – pieniądze są polityką oddziału. A tam, gdzie pieniądze nie nadążają za realizacją świadczeń, zaczyna się rozdział, wokół którego toczy się większość sporów świadczeniodawców z płatnikiem.

Dwie księgowości nadwykonań

Pojęcie nadwykonania wymaga rozróżnienia dwóch miar, bez którego każda dyskusja o nim jest bezprzedmiotowa. Miara pierwsza: wykonanie roczne ponad limit pierwotny, czyli skala rozbieżności między planem a realizacją. W dwunastu oddziałach wyniosła ona w 2025 r. 9,14 mld zł. Miara druga: wykonanie ponad limit końcowy, po wszystkich aneksach i ugodach – 2,32 mld zł. Różnica między nimi, 6,83 mld zł, to wartość przekroczeń przejętych przez korekty limitów. Aneksowanie i ugody zalegalizowały trzy czwarte tego, co na początku roku było świadczeniami ponad plan. Rząd wielkości potwierdza sam płatnik: w komunikacie podsumowującym 2025 r. centrala NFZ wykazała 1,62 mld zł nadwykonań w świadczeniach nielimitowanych, 1,09 mld zł za leki w programach lekowych i chemioterapii oraz 2,61 mld zł pozostałych nadwykonań limitowanych po uwzględnieniu degresji – wartość zbieżną z 2,32 mld zł zmierzonymi w niniejszej analizie dla dwunastu województw. W tym samym komunikacie fundusz przypomniał, że nadwykonania „nie są z mocy prawa zobowiązaniem NFZ”, a mechanikę ugód opisał wcześniej jego przedstawiciel: aneksy rozkładające zapłatę między lata nie zawierały klauzuli zrzeczenia się roszczeń, degresję zaś uzasadnia to, że „koszty stałe takiego świadczenia już zostały uregulowane w ramach kontraktu”. Skalę obu miar wyznacza dopiero punkt odniesienia: według rocznego sprawozdania z wykonania planu finansowego koszty funduszu wyniosły w 2025 r. 217,05 mld zł, o 13,8 proc. więcej niż rok wcześniej. Nadwykonania końcowe odpowiadają więc około 1 proc. kosztów płatnika – w rachunku przybliżonym, bo licznik obejmuje dwanaście województw, a mianownik cały kraj. Z perspektywy systemu to niewiele, ale kwota koncentruje się w konkretnych zakresach i podmiotach, dlatego w pojedynczym szpitalu potrafi przesądzić o całym wyniku finansowym.

Wchłonięcie nadwykonań korektami limitów rozkłada się skrajnie nierówno, co pokazuje rycina 1. Oddziały śląski, opolski i dolnośląski, których dane odzwierciedlają stan po ugodach, wykazują pokrycie 99–100 proc. – nadwykonania końcowe praktycznie tam nie istnieją, bo limity doprowadzono do poziomu wykonania. Zachodniopomorski wchłonął 93,8 proc., łódzki 82,4. Na przeciwnym biegunie podlaski: 48,4 proc. wchłonięcia i nadwykonania końcowe sięgające 13,5 proc. rocznego wykonania – najwyższy odsetek zestawienia.

Przedstawiona mozaika wyników prowadzi do wniosku, który porządkuje całą dyskusję: nadwykonanie nie jest zdarzeniem medycznym, ale księgowym – zapisem stanu rozliczeń w dniu, w którym wygenerowano dane. Porównywanie nadwykonań dwóch województw bez kontroli daty ugód przypomina porównywanie dwóch zdjęć rentgenowskich wykonanych w różnych fazach leczenia – o różnicy obrazu rozstrzygnął moment badania, a stan chorego mógł pozostać ten sam. Ten sam wolumen świadczeń ponad plan figuruje w jednym województwie jako aneks wyrównujący, w innym jako roszczenie. Śląskie 99–100 proc. i podlaskie 48,4 proc. nie muszą zatem świadczyć o odmiennym traktowaniu szpitali – mogą odzwierciedlać jedynie chwilę, w której każdy z oddziałów domknął rok z płatnikiem. Dla szpitala ta księgowa natura zjawiska ma wymiar bardzo materialny: koszty świadczeń ponad plan – wynagrodzenia, leki, media – zostały poniesione w dniu ich udzielenia, a status przychodu rozstrzyga się miesiącami. Do czasu ugody praca już wykonana figuruje jako sporna należność, którą audytor każe ostrożnie wyceniać, a bank nie przyjmie jako zabezpieczenia. Placówka kredytuje więc fundusz własną płynnością, a decyzję, czy w czwartym kwartale nadal przyjmować pacjentów ponad limit, podejmuje, nie znając reguł zapłaty – z wiedzą jedynie, że w jednym województwie korekty limitów obejmą niemal wszystko, w innym co drugi punkt!

Rycina 1. Pokrycie rocznych przekroczeń limitu pierwotnego korektami limitów w 2025 r. według OW NFZ, w procentach. Gwiazdka oznacza dane odzwierciedlające stan po ugodach – dolnośląski obejmuje wyłącznie programy lekowe i ratunkowy dostęp do technologii lekowych (RDTL). Opracowanie własne na podstawie danych z dwunastu oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.

Szczegółowość danych pozwala sprawdzić, które miesiące zyskiwały wyższy limit, gdy wykonanie przekraczało plan. W lubelskim, zachodniopomorskim, kujawsko-pomorskim i małopolskim korekta objęła miesiące, w których doszło do przekroczenia, w 86–94 proc. takich zakresów limity okresu przekroczonego zostały ostatecznie zrównane z poziomem realizacji. W podlaskim, świętokrzyskim, opolskim, lubuskim i śląskim w 54–59 proc. przypadków podniesiono wyłącznie limity miesięcy późniejszych, a miesiące przekroczenia pozostały z limitem nietkniętym. Mechanizm najlepiej oddaje analogia płacowa: pracodawca, który zaniżył marcową pensję, może wyrównać marcowy pasek albo podnieść wynagrodzenie od czerwca – w drugim wariancie marcowa niedopłata nie znika, tylko czeka, aż pracownik się o nią upomni. Ponieważ żaden oddział nie ujawnił dat zawarcia aneksów, danych nie wolno czytać jako dowodu, że korekty były wyprzedzające albo wsteczne – mierzalne jest tylko to, które okresy objęły. Dla świadczeniodawcy różnica i tak jest namacalna: w pierwszej grupie województw nadwykonanie z danego miesiąca ma szansę zamienić się w podwyższony limit, w drugiej pozostaje roszczeniem przypisanym do okresu, który korekta ominęła.

Mapa przedmiotowa nierozliczonych wartości układa się w czytelny wzór. Największe nadwykonania końcowe skupiły: kardiologia w trybie hospitalizacji – 172 mln zł, fizjoterapia ambulatoryjna – 170 mln, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze – 128 mln, endoprotezoplastyka stawów – 126 mln. Na liście dominują świadczenia, których wspólnym mianownikiem jest popyt przewyższający plan w sposób przewidywalny – choroby układu krążenia, rehabilitacja, opieka nad osobami niesamodzielnymi, co każe pytać nie o to, dlaczego szpitale przekraczają limity, ale dlaczego plany pierwotne systematycznie rozmijają się z epidemiologią. Popytu w tych dziedzinach nie tworzy przypadek, tylko demografia znana w dniu podpisywania umowy – planista, którego rok w rok zaskakuje to samo, nie ma problemu z prognozą, ma problem z planem. Ile z tych kwot szpital ostatecznie odzyska, rozstrzyga zaś katalog wskaźników poziomu finansowania – tabela stawek degresywnych, której skutki materializują się raz w roku, przy rozliczeniu nadwykonań.

Katalog wie, ile szpital straci, zanim wykona

O zapłacie za nadwykonania decydują wskaźniki poziomu finansowania – przypisane każdemu zakresowi mnożniki określające, jaka część regularnej ceny należy się za punkt wykonany ponad limit. Ich konstrukcja okazała się bardziej scentralizowana, niż sugeruje praktyka negocjacyjna. Dwa oddziały – podkarpacki i zachodniopomorski – przekazały identyczny co do kodu i stawki katalog 1086 zakresów: 451 z nich oznaczono jako nielimitowane, 250 objęto wskaźnikiem niższym niż 100 proc. ceny, ze stawkami 0,3–0,8. Mechanizm przypomina rabat za nadprodukcję, w którym odbiorca przyjmuje wszystko, co powstało ponad plan, za 30–80 proc. zwykłej wartości, a głębokość upustu ustalono, zanim cokolwiek wyprodukowano. Listy pozostałych oddziałów, od 13 do 35 kodów, powtarzają stawki katalogowe w 116 na 117 porównywalnych pozycji.

Pole negocjacji stawki, o którym zarządzający myślą przy każdym sporze o nadwykonania, w świetle ujawnionej części katalogów niemal nie istnieje – stawka jest pochodną katalogu, a nie rozmowy. Wskazana zależność zmienia zatem taktykę: energię negocjacyjną, którą szpitale zwyczajowo lokują w wysokości stawki, dane każą przenieść tam, gdzie waży się realna wartość sporu – w wysokość limitu i zasięg aneksu. Różnica jest wymierna: świadczenie objęte limitem płatnik kupuje w pełnej cenie, to samo świadczenie poza nim – za ułamek. Skoro ułamka nie da się ruszyć, gra toczy się o to, ile świadczeń zmieści się w limicie.

Deklaracje resortu i płatnika potwierdzają oba wnioski: stawki mają jedno źródło, zapłata pozostaje uznaniowa.

Wiceminister zdrowia Katarzyna Kęcka informowała w Sejmie, że nadwykonania limitowane za 2025 r. będą rozliczane stawkami degresywnymi od 30 do 100 proc. zależnie od rodzaju świadczenia, a programy lekowe – w pełnej wysokości. Wcześniej, przy rozliczaniu poprzedniego roku, wiceprezes funduszu mówił przed posłami o średniej stawce 60 proc., zastrzegając, że może się różnić w zależności od wysokości środków, jakimi dysponują oddziały wojewódzkie NFZ.

Rzecznik NFZ Paweł Florek ujmuje to wprost: nadwykonania limitowane są opłacane, „gdy pozwala na to sytuacja finansowa konkretnego oddziału wojewódzkiego”. Katalog ustala zatem górną granicę, a budżet oddziału – to, ile z niej zostanie.

Uznaniowość zapłaty nie jest jednak prawem natury – to, że można inaczej, pokazuje system niemiecki, w którym szpitale także negocjują wielkość rocznego kontraktu. Ustawa o wynagradzaniu szpitali – Krankenhausentgeltgesetz, KHEntgG – rozlicza odchylenia od uzgodnionego budżetu według stawek zapisanych wprost w przepisie: szpital, który wykona więcej, niż uzgodnił, oddaje płatnikom 65 proc. nadwyżki przychodów i zatrzymuje 35 proc. na pokrycie kosztów zmiennych, a ten, który wykona mniej, otrzymuje wyrównanie 20 proc. różnicy. Stawki są jednakowe w całym kraju i znane przed rozpoczęciem roku, a wchodząca w życie reforma szpitalna utrzymuje od 2027 r. rozliczenie nadwyżek i znosi wyrównanie niedowykonań. Polski świadczeniodawca poznaje stawkę dopiero wtedy, gdy oddział policzy, na co go stać – niemiecki zna ją, zanim przyjmie pierwszego pacjenta. Różnica ma wymiar praktyczny: stawka znana z góry pozwala ocenić opłacalność zabiegu przed jego wykonaniem, stawka ogłaszana po fakcie zamienia ten sam rachunek w zakład, w którym szpital stawia własne koszty, a wynik po roku podaje płatnik. Ryzyko odchyleń od planu, które niemiecki ustawodawca wycenił jednym paragrafem, polski system w całości przerzuca na szpital.
O ile niemiecka reguła nie zna wyjątków, o tyle polska centralizacja stawek ma ich dwa, oba warte odnotowania w rejestrach spraw spornych. Oddział dolnośląski wykazał zerowy poziom zapłaty za nadwykonania we wszystkich 98 programach lekowych ujętych w nadesłanej tabeli – zakresach, którym katalog przypisuje wskaźnik pełny i których nie oznacza jako nielimitowane. Oddział opolski zastosował stawkę 0,5 zamiast katalogowej 0,8 dla świadczeń w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie – 30 punktów procentowych poniżej standardu przyjętego w czterech innych województwach. Skala kwotowa obu odstępstw jest ograniczona, waga precedensowa – nie. Rozbieżność dolnośląska ma przy tym znane w środowisku drugie dno: fundusz wyjaśniał przed komisją sejmową, że przywoływane „100 proc. za programy lekowe” dotyczy wyłącznie substancji czynnych, natomiast pozostałe koszty realizacji programów – świadczenia towarzyszące, diagnostykę monitorującą – rozlicza się jak zwykłe zakresy limitowane, z degresją. Zerowa stawka dolnośląska mieści się więc w szarej strefie między ministerialną deklaracją pełnej zapłaty a praktyką oddziału, który płaci za sam lek.

Najpoważniejszy problem informacyjny leży jednak gdzie indziej. Cztery oddziały – kujawsko-pomorski, łódzki, lubelski i śląski – nie przekazały tabel stawek w ogóle, a listy kolejnych czterech obejmują drobną część kodów z nadwykonaniami. W efekcie 83 proc. wartości nadwykonań końcowych, 1,92 mld zł, pozostaje bez ujawnionej stawki zapłaty. Szpital wykonujący świadczenia ponad limit w tych województwach nie dysponuje formalną informacją, na jaką zapłatę może liczyć – dowiaduje się tego po fakcie, przy ugodzie.

Poza ochroną zdrowia trudno wskazać rynek, na którym dostawca przyjmuje zlecenie z pustą rubryką „cena” i godzi się, by zamawiający wypełnił ją dopiero przy zapłacie. Asymetria jest przy tym zupełna: stawkę – jeśli w ogóle ustalono ją z góry – zna wyłącznie jedna strona umowy, ta sama, która później dyktuje warunki rozliczenia. Realizacja świadczeń ponad limit należy zatem do niewielu decyzji zarządczych o ośmiocyfrowych skutkach, które podejmuje się bez cennika.

Reguły to jednak dopiero połowa obrazu – drugą jest praktyka ich stosowania wobec konkretnych podmiotów.

Ten sam kod, różne pieniądze

Opisaną praktykę widać w danych, a ujawnia ją proste porównanie: dwa podmioty rozliczają ten sam kod zakresu w tym samym oddziale, wykonują zatem identycznie wycenioną pracę, a rok kończą z zupełnie różnym poziomem finansowania. Wyniki tego zestawienia zarządzający powinni znać przed każdą rundą negocjacji aneksowych. W obrębie tego samego oddziału i tego samego kodu zakresu zidentyfikowano 498 par świadczeniodawców: jeden podmiot uzyskał podniesienie limitu co najmniej do 100 proc. rocznego wykonania, a drugi, choć jego wykonanie przekraczało próg istotności, zakończył rok z pokryciem poniżej 85 proc.

Skala skrajnych przypadków robi wrażenie: w lubelskiej kardiologii jeden realizator zamknął rok ze wskaźnikiem 40 proc. i świadczeniami o wartości 26,8 mln zł poza limitem, podczas gdy inny wykonawca tego samego kodu uzyskał finansowanie w pełnej wysokości, w przezskórnych implantacjach zastawek serca w kujawsko-pomorskim pokrycie wyniosło 35 proc. przy 8,9 mln zł poza limitem, w zachodniopomorskiej endoprotezoplastyce – 42 proc. przy 10,7 mln zł. Zjawisko nie jest niszowe ani skupione w jednym województwie – najwięcej par „dwóch prędkości” odnotowano w oddziałach małopolskim – 100, kujawsko-pomorskim – 87 i łódzkim – 73, a rozbieżności dotyczą zakresów o dużych wolumenach: kardiologii, ortopedii, rehabilitacji, opieki długoterminowej i chemioterapii.

Rzetelność wymaga zastrzeżenia: nierówne pokrycie nie dowodzi nierównego traktowania. Za różnicą mogą stać okoliczności, których dane rozliczeniowe nie pokazują – odmowa podpisania aneksu przez świadczeniodawcę, korekty jakościowe, zmiana profilu działalności w trakcie roku. Warto natomiast postawić tezę bardziej prawdopodobną: im większa rozbieżność w stopniu sfinansowania przy identycznym kodzie, tym mocniejszy tytuł szpitala, by zażądać od oddziału ujawnienia kryteriów podziału środków aneksowych. Artykuł 134 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zobowiązuje fundusz do równego traktowania świadczeniodawców – benchmark pokrycia, czyli zestawienie własnego wskaźnika z wynikami innych realizatorów tych samych kodów, jest pierwszym narzędziem, które pozwala poprzeć pytanie o przestrzeganie tego obowiązku konkretną liczbą. Dla części nierozliczonego wykonania istnieje przy tym podstawa twardsza niż aneks: w wyroku z 13 października 2006 r., III CSK 123/06, Sąd Najwyższy przesądził, że obowiązek zapłaty za świadczenia udzielone w stanach nagłych obejmuje zagrożenie utraty zarówno życia, jak i zdrowia – i to właśnie procesy oparte na tej linii orzeczniczej zmieniły przed laty praktykę płatnika. Benchmark pokrycia wskazuje, o co pytać w negocjacjach – orzecznictwo przypomina, czego można dochodzić, gdy rozmowy zawiodą.

Nierówne finansowanie ma też wariant ukryty. Tylko oddział kujawsko-pomorski wyodrębnił w przekazanych danych strumień Funduszu Medycznego (FM): 211 mln zł aneksów, 2,35 proc. wartości jego limitów, w profilu niemal wyłącznie pediatrycznym – stomatologia dziecięca, pediatria, neonatologia, onkologia dziecięca – z połową środków skupioną u pięciu świadczeniodawców. Pieniądze funduszu podążają tam za przekroczeniami limitów w świadczeniach dla dzieci – korelacja sięga 0,63, a to oznacza, że nadwykonania pediatryczne mają w systemie osobne, realnie działające źródło finansowania. W pozostałych jedenastu województwach ten sam strumień pozostaje niewidoczny wewnątrz limitu „z uwzględnieniem FM” – szpital nie wie, jaka część aneksów z niego pochodzi, nie ma zatem na czym oprzeć strategii negocjacyjnej. Raport Najwyższej Izby Kontroli dopowiada ważny kontekst: na koniec 2024 r. Fundusz Medyczny skumulował ponad 8,43 mld zł niewykorzystanych środków – w samym 2024 r. wydał 3,35 mld zł wobec 4,38 mld zł przychodów.
Wniosek z tej części analizy jest najprostszy z możliwych i właśnie dlatego najtrudniejszy do odparcia: pieniądze w systemie są – brakuje przejrzystej drogi, którą miałyby trafiać do świadczeniodawcy.

Sześć pytań przed planem przychodów

Co w takim razie z ustaleniami niniejszej analizy powinien zrobić zarządzający szpitalem? Rekomendacje układają się w trzy perspektywy czasowe.

Perspektywa natychmiastowa, do 12 miesięcy, mieści się w całości w kompetencjach dyrekcji i sprowadza się do sześciu pytań, na które zespół odpowiedzialny za rozliczenia z płatnikiem powinien odpowiedzieć, zanim zostanie przyjęty plan przychodów na kolejny rok. Pierwsze: w jakim modelu pracuje lokalny oddział NFZ – rocznym, półrocznym czy kwartalnym, i co z tego wynika dla rezerw płynności na drugie półrocze? Drugie: jak katalog wskaźników poziomu finansowania traktuje nasze zakresy, czyli które zwalnia z limitu, którym obniża stawkę, a dla których zapłata pozostaje niewiadomą aż do rozliczenia, i czy decyzje o realizacji świadczeń ponad limit umowy zapadają u nas ze znajomością tych reguł, czy na wyczucie? Pytanie drugie zyskuje na pilności, bo katalog się wydłuża. Zarządzeniem prezesa NFZ od drugiego kwartału 2026 r. degresja obejmuje badania kosztochłonne, dotąd opłacane w pełnej wysokości: rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa wykonane ponad limit przyniosą szpitalowi 50 proc. stawki, gastroskopia i kolonoskopia – 60 proc. Równocześnie rozliczenie nadwykonań przesunięto z cyklu kwartalnego na roczny. Trzecie: czy relacja naszego wykonania do limitu mieści się w wojewódzkiej normie, czy jednak odstaje od wyników innych realizatorów tych samych kodów? Czwarte: czy korekty naszych limitów obejmowały miesiące przekroczeń, czy tylko okresy późniejsze? Piąte: jaka część naszych aneksów pochodziła ze środków Funduszu Medycznego, a jeżeli nie dysponujemy tą wiedzą, to kiedy wystąpiliśmy o nią do płatnika? Szóste pytanie wynika nie z danych, ale wprost z ogólnych warunków umów. Czy wykorzystujemy kwartalne okno przesunięć – wniosek o przeniesienie kwot zobowiązania między rodzajami i zakresami świadczeń – dla ostatniego kwartału składany do 15 grudnia, z granicami redukcji 15 proc. dla rodzaju i 20 proc. dla zakresu, bez zwiększania łącznej kwoty zobowiązania? Szpital, który niedowykonaniem w jednym zakresie pokrywa przekroczenie w innym, zamyka część sporu o nadwykonania, zanim ten w ogóle się rozpocznie – i nie potrzebuje do tego aneksu. Listę dopełnia wniosek o informację publiczną skierowany do macierzystego oddziału, obejmujący kalendarz korekt limitów i wartości umów w naszych zakresach, albowiem dopiero te dane zamieniają odpowiedzi na pierwszych pięć pytań z domysłów w fakty.

Perspektywa średnioterminowa, 1–3 lata, wymaga działania skoordynowanego: organizacje pracodawców ochrony zdrowia dysponują po analizie odpowiedzi dwunastu oddziałów NFZ konkretną listą braków informacyjnych – daty zawarcia aneksów, stawki zapłaty w czterech województwach, wyodrębnienie Funduszu Medycznego w jedenastu – której uzupełnienia mogą się domagać systemowo, a spory o pokrycie nadwykonań oprzeć na benchmarku, a nie na pojedynczej korespondencji.

Perspektywa długoterminowa, 3–5 lat, należy do regulatora: publikacja limitów pierwotnych, aktualnych i wykonania – w podziale na świadczeniodawców, w cyklu miesięcznym – to zmiana organizacyjna w obrębie istniejącej infrastruktury informatycznej funduszu, wykonalna zarządzeniem prezesa NFZ. Ramy prawne już istnieją. Na podstawie art. 135 ustawy o świadczeniach, tej samej, której art. 134 nakazuje równe traktowanie świadczeniodawców, fundusz od 2008 r. prowadzi informator o zawartych umowach, w którym ujawnia rodzaj, liczbę i cenę zakupionych świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązania wobec każdego świadczeniodawcy. Brakuje w nim dokładnie tej warstwy, którą mierzy bieżąca analiza: limitów pierwotnych i aktualnych w układzie miesięcznym oraz wykonania. Postulat nie tworzy więc nowej instytucji, ale rozszerza już działającą. Cel jest praktyczny – świadczeniodawca mógłby planować przychody i oceniać własną pozycję na tle innych realizatorów bez wielomiesięcznego oczekiwania na odpowiedź płatnika, a pacjent zyskałby pewność, że o dostępności świadczeń w końcówce roku rozstrzyga potrzeba zdrowotna, a nie stan rozliczeń szpitala z NFZ.

Znaczenie opisanej tu kompetencji będzie rosło, bo kondycja finansowa sektora się pogarsza – według analizy Związku Powiatów Polskich obejmującej 207 lecznic łączna strata szpitali samorządowych przekroczyła 1,8 mld zł, tj. o 30 proc. więcej niż rok wcześniej, a wynik ujemny na działalności podstawowej wykazało 91 proc. badanych podmiotów. W systemie, w którym płatnik od dawna komunikuje szpitalom, że „nadwykonania w świadczeniach limitowanych to ryzyko świadczeniodawców”, umiejętność czytania kalendarza rozliczeń przestaje być przewagą konkurencyjną – wchodzi do kanonu odpowiedzialności zarządczej na równi z dyscypliną kosztową. Bez niej plan przychodów opiera się na nadziei, nie na znajomości praktyk największego kontrahenta szpitala.

Całą diagnozę domyka jedno zdanie: o wyniku finansowym szpitala w 2025 r. nie rozstrzygała cena punktu, wszędzie taka sama co do ułamka procenta, ale model aneksowania oddziału – to, kiedy i czyje limity podnoszono. Różnica między szpitalem z pełnym pokryciem a szpitalem z 40 proc. nie powstała na sali operacyjnej – powstała w kalendarzu aneksów. Kto go nie prowadzi, temu prowadzą go inni – i to na swoich warunkach.

Artykuł gen. broni prof. dr. hab. n. med. Grzegorza Gieleraka z Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.