Kolejki, limity, korupcja...
– Nasz koszyk świadczeń zdrowotnych przypomina worek, do którego bezładnie powrzucano procedury, na jakie nas nie stać. Dysproporcja między potrzebami zdrowotnymi a możliwością opłacenia leczenia jest przyczyną kolejek do lekarzy, limitów, korupcji, korzystania z przywilejów… Dlatego naprawę systemu ochrony zdrowia trzeba zacząć od stworzenia nowego koszyka i poprawienia taryfikacji – stwierdza w „Menedżerze Zdrowia” Urszula Demkow.
- Publikujemy tekst z cyklu „Kto da więcej, kto da mniej – wyceniamy świadczenia zdrowotne”
- Jak mówi w „Menedżerze Zdrowia” była podsekretarz stanu prof. Urszula Demkow, koszyk świadczeń gwarantowanych jest jednym z najważniejszych czynników stabilizujących system ochrony zdrowia
- Ekspertka podkreśla, że nasz koszyk został skonstruowany wbrew zasadom ekonomii, w chaotyczny sposób i stwarza wrażenie, że państwo jest w stanie zagwarantować wszystkim wszystko
- Źle skonstruowany jest powodem tego, że system nie działa, jest niewypłacalny i kompletnie rozchwiany. Kolejki są coraz dłuższe, a reglamentacja świadczeń – nawet tych skutecznych i tanich – jest faktem
- Urszula Demkow zaznacza, że najważniejsze w tej chwili jest stworzenie nowego koszyka, a przy jego kształtowaniu konieczne są analizy ekonomiczne
Dofinansowywanie Narodowego Funduszu Zdrowia jest potrzebne, ale niewystarczające, żeby uzdrowić system ochrony zdrowia. Żeby terapia okazała się skuteczna, trzeba dotrzeć do przyczyn choroby i rozpocząć właściwą kurację. Urszula Demkow, jako była podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, specjalistka z zakresu zarządzania w ochronie zdrowia, ale przede wszystkim doświadczony lekarz, stawia diagnozę i zaleca terapię celowaną.
Zdaniem Urszuli Demkow za zły stan polskiej ochrony zdrowia, kolejki do specjalistów, kominowe zarobki lekarzy odpowiadają dwa poważne błędy tkwiące u podstaw systemu finansowania: choaotycznie skonstruowany koszyk świadczeń gwarantowanych oraz prowadzona w nieprawidłowy sposób taryfikacja świadczeń zdrowotnych. To dwa najważniejsze czynniki destabilizujące cały system ochrony zdrowia. Bez ich naprawy nie będzie on działał prawidłowo.
Rozmowę z ekspertką podzieliliśmy na dwie części.
Pierwszą dotyczącą taryfikacji – „Mamy chorych lepszych i gorszych”.
Drugą poświęconą temu, jak zreformować koszyk, żeby był gwarantem stabilnego systemu, oraz diagnozie problemu z koszykiem publikujemy poniżej.
W komentarzu do tekstu Anny Gołębickiej „Strategia po szczytach, czyli sama kasa systemu nie zmieni” napisała pani na Facebooku, że jedną z głównych przyczyn niestabilności polskiego systemu ochrony zdrowia jest brak zdefiniowanego koszyka świadczeń gwarantowanych i zła wycena świadczeń. Jaki mamy największy problem z koszykiem?
Celem powstania koszyka świadczeń jest zagwarantowanie dostępności świadczeń medycznych: najważniejszych z punktu widzenia zdrowia obywateli, o udowodnionej skuteczności klinicznej, najbardziej efektywnych kosztowo i możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków. Koszyk jest zatem jednym z najważniejszych czynników stabilizujących cały system ochrony zdrowia. W tych krajach, w których system działa dobrze, istnieje taki koszyk dobrze i transparentnie skonstruowany.
Tymczasem nasz koszyk świadczeń gwarantowanych, który powstał w 2009 roku, od samego początku był skonstruowany wbrew zasadom ekonomii, w chaotyczny sposób. Przypomina raczej worek, gdzie są powrzucane wcale nie te najbardziej potrzebne, skuteczne, efektywne kosztowo świadczenia, ale procedury, których nie jesteśmy w stanie sfinansować. Stwarza wrażenie, że państwo jest w stanie zagwarantować wszystkim wszystko, natomiast żaden system ochrony zdrowia na świecie, nawet najbogatszych krajów, nie jest w stanie zapewnić obywatelom za środki publiczne wszystkich dostępnych świadczeń. W naszym kraju nie ma żadnej spójności między zawartością koszyka a wielkością środków na ich finansowanie.
Dysproporcja między potrzebami zdrowotnymi, a możliwością opłacenia świadczeń w koszyku powoduje liczne patologie: kolejki, limity, korupcję, znajomości, korzystanie z przywilejów… Dlatego nasz system nie działa, jest niewypłacalny i kompletnie rozchwiany. Kolejki są coraz dłuższe, reglamentacja świadczeń – nawet tych skutecznych i tanich – jest faktem. Niektórzy pacjenci muszą skorzystać z prywatnego sektora, a ci, których nie stać, muszą czekać i mogą się nie doczekać… Mamy nadmiarowe zgony, niepełnosprawność, pogarszanie stanu zdrowia obywateli. Jest to między innymi pokłosiem braku odpowiedniej jakości koszyka.
Dlatego w mojej ocenie najważniejsze w tej chwili jest stworzenie nowego koszyka. Musimy się zastanowić, co możemy do niego włożyć, co możemy zagwarantować obywatelowi. Potrzebne jest zbilansowanie tego, na co nas stać i co w tym koszyku musi się znaleźć.
Ale próby takich reform już w polskiej ochronie zdrowia były…
Tak, były podejmowane takie próby. W 2001 r. eksperci holenderscy opłaceni przez bank światowy przygotowali dla nas koncepcję stworzenia koszyka i zaproponowali metodykę tworzenia katalogu świadczeń gwarantowanych. Jednak prace te zarzucono. Poprzedni rząd także planował taką reformę – w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zatrudniono sto osób – ekspertów, których nawet nazwano „koszykarzami” – mających ten problem naprawić. Niestety, prace nad systemową reformą świadczeń gwarantowanych również zostały zawieszone, stu „koszykarzy” zniknęło. Ministerstwo Zdrowia jest świadome tych problemów systemowych i podjęło prace zmieniające wycenę świadczeń. Departament Analiz i Strategii pod kierunkiem pani prof. Barbary Więckowskiej rozpoczął prace nad konstrukcją racjonalnego koszyka.
Czyli powinniśmy zacząć reformę ochrony zdrowia od skonstruowania koszyka od nowa?
Tak, powinniśmy zacząć od stworzenia wiarygodnego koszyka. Formalny pełny katalog procedur nie jest jeszcze jednorodnie dostępny jako jeden spójny publiczny dokument. Ale nie musimy startować od zera, ponieważ prace, o jakich wspomniałam, toczyły się od wielu lat, zatem wiele analiz dokumentów, wiele działań zostało zapoczątkowanych. Musimy je więc przejrzeć i uporządkować. Następnie powinniśmy wskazać mechanizm, jak będziemy tworzyć katalog świadczeń i procedur, w jaki sposób będziemy oceniać procedury, które powinny się znaleźć w tym koszyku, a także takie, które nie powinny tam być.
Może to brzmi dziwnie, ale wystarczy zajrzeć do aktualnego koszyka, żeby znaleźć w nim świadczenia, które są nieskuteczne, jak kąpiel bąbelkowa w sanatorium, niektóre metody psychoterapii czy wprowadzenie czynników wzrostu autogenicznych komórek macierzystych, terapie autologiczne osoczem bogatopłytkowym. Nie istnieje obecnie publiczny spis wszystkich procedur medycznych, które są finansowane lub nie są finansowane z powodu braku skuteczności. Katalog należy przejrzeć pod tym kątem i usunąć nieskuteczne, a nawet szkodliwe procedury. Medycyna idzie do przodu i to, co było kiedyś stosowane, obecnie jest zastępowane przez nowe, efektywniejsze i bardziej bezpieczne procedury.
Koszyk należy też zreformować pod kątem wyprowadzenia z katalogu świadczeń szpitalnych niektórych procedur do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i podstawowej opieki zdrowotnej. Jest mnóstwo świadczeń, takich jak np. wymiana cewnika nefrostomijnego, które można i trzeba wykonywać w trybie albo jednodniowym albo ambulatoryjnym. Te działania są już zresztą wpisane w tzw. odwracanie piramidy świadczeń.
Kolejna rzecz przy wprowadzaniu świadczenia od koszyka – należy robić systematyczny przegląd doniesień naukowych, dostępnych wiarygodnych informacji na świecie. Wiele badań wykonywanych na bardzo dużych grupach pacjentów jest dostępnych i możemy z tego skorzystać, nie musimy tego robić w naszym kraju. Tak zresztą odbywa się ocena HTA, a nowe regulacje europejskie jeszcze dodatkowo te procedury przyśpieszą.
Są też w aktualnym koszyku procedury, które są przygotowane w sposób transparentny, i nie trzeba tu wiele zmieniać – tak jest w dziedzinie technologii lekowych. Jeśli chodzi o leki, wskazanie refundacyjne, kryteria kwalifikacji, to w Polsce dobrze to działa. Dużej naprawy wymaga natomiast koszyk w dziedzinie technologii nielekowych. Ogromna praca przed nami.
Tak, jak pani wspominała, należy również wszystko dokładnie policzyć, sprawdzić, na co nas stać.
To absolutna podstawa. Czasami, kiedy komuś tłumaczę konstrukcję koszyka świadczeń, daję przykład naszych, codziennych zakupów – idziemy do sklepu i w portfelu mamy 500 zł. Wkładając więc produkty do koszyka, musimy brać pod uwagę przede wszystkim produkty podstawowe, potrzebne do zaspokojenia potrzeb rodziny, a jeśli wystarczy mi pieniędzy, mogę dorzucić dobra luksusowe. Ale jeśli po wejściu do sklepu będziemy kierować się fantazją i wrzucimy trzy puszki kawioru, kilka butelek francuskiego szampana czy inne najdroższe produkty, skończy się oczywiście problemem przy kasie...
Zarówno w domowych zakupach, jak i przy kształtowaniu koszyka świadczeń gwarantowanych konieczne są analizy ekonomiczne. Musimy stworzyć kryteria włączenia i wykluczenia świadczeń do koszyka i bardzo dobrze je zdefiniować. Absolutnie niezbędne są analizy efektywności kosztowej. Jeżeli coś wprowadzamy do koszyka, to równolegle musimy to wycenić, czyli przeprowadzić analizę kosztu – ile ta procedura będzie kosztować państwo, to jest Narodowy Fundusz Zdrowia, i czy nas na to stać.
Nie potrzeba skomplikowanych analiz wobec świadczeń tanich, o których wiadomo, że są skuteczne. Ale jeśli wprowadzamy do koszyka drogie technologie, na przykład operacje robotyczne, to musimy bardzo dobrze zdefiniować wskazania, kiedy i kogo można tym robotem operować. Nie możemy tych technologii zalecać we wszystkich przypadkach. A w niektórych sytuacjach (na przykład operacje robotyczne raka piersi) wyniki osiągane za pomocą robota (skuteczność leczenia) są gorsze od wyników operacji metodą klasyczną.
Warto też wziąć pod uwagę technologie alternatywne – na przykład można operację wykonać robotem albo laparoskopem. Przy ostatecznej ocenie, czy rzeczywiście operacje robotyczne się opłacają, bierze się pod uwagę wiele czynników, na przykład czas pobytu pacjenta w szpitalu, zużycie leków przeciwbólowych, powikłania po zabiegu operacyjnym. Widziałam taką analizę w przypadku raka prostaty. Porównywano operację metodą laparoskopową i robotem. I robot pozornie może wydawać się o wiele droższym rozwiązaniem, ale ma inne zalety, bo na przykład pacjent krócej przebywa w szpitalu, rany krócej się goją, jest mniejsze ryzyko powikłań i wtedy suma summarum to ekonomicznie się opłaca.
Po analizie efektywności ekonomicznej, która wykaże, że procedura jest efektywna kosztowo i że możemy ją wprowadzić do koszyka, wyceniamy równocześnie, ile będzie na niej zarabiał.
Chciałabym też jeszcze raz podkreślić, że nie ma takiego kraju, gdzie w koszyku świadczeń gwarantowanych znalazłyby się wszystkie procedury. Nie ma takiej możliwości. Nawet najbogatsze kraje, jak Szwajcaria, nie mają w koszyku wszystkiego. My musimy zagwarantować procedury podstawowe, z punktu widzenia zdrowia obywateli najskuteczniejsze i te, które w ciężkich chorobach, przy dużych problemach medycznych, muszą być dostępne. Trzeba dokładnie opracować kryteria włączania i wyłączania z koszyka. Nie może tak być, że w przypadku jakiejś istotnej klinicznej potrzeby brakuje świadczenia dla danego pacjenta.
Czy są jakieś sytuacje szczególne, kiedy przy wyborze świadczenia pieniądze nie są najważniejszym kryterium?
Owszem, oprócz świadczeń gwarantowanych są także procedury pozakoszykowe albo zdarzają się sytuacje nadzwyczajne, kiedy coś spoza koszyka trzeba pacjentowi refundować. Ważne są również głosy pacjentów i ekspertów, dlatego że czasami w koszyku może się znaleźć coś, co może nie jest z punktu widzenia ekonomicznego rekomendowane, ale z różnych powodów społecznych powinno się w nim znaleźć.
Ogromnie wspieramy Ministerstwo Zdrowia w pracach nad nowym, zdefiniowanym, transparentnym koszykiem świadczeń gwarantowanych.
Czyli dwa główne problemy naszego systemu to wadliwie skonstruowany koszyk i taryfikacja. Od czego należy zacząć?
Te dwa tematy są ze sobą powiązane i musimy wprowadzać zmiany równolegle ze zwiększaniem finansowania systemu ochrony zdrowia. Samo dodawanie pieniędzy do systemu nie pomoże, jeżeli alokacja środków w systemie będzie nieprawidłowa. To się nazywa marnotrawstwo i to należy zmienić. Przy szczupłości zasobów finansowych należy każdą złotówkę alokować tak, aby można było za nią kupić jak najwięcej zdrowia obywateli. Jeżeli natomiast nie zwiększymy finansowania, to nie będziemy mieli szans na wprowadzenie do koszyka nowoczesnych technologii lekowych i nielekowych. Zatem poprawa alokacji środków i zwiększenie finansowania to dwie ważne ścieżki i powinny być one prowadzone także równolegle.
Przeczytaj także: „Wyceniamy świadczenia zdrowotne – minister zapowiedziała zmiany” i „Kto da więcej, kto da mniej?”.
Więcej o wycenach świadczeń zdrowotnych po kliknięciu w poniższy baner.
.jpg)
