Ustawa zdrowotna ludowców – analiza Cezarego Pakulskiego

1 kwietnia 2026 r. projekt ustawy o systemie ochrony zdrowia oraz o zmianie innych ustaw przygotowany przez Polskie Stronnictwo Ludowe w porozumieniu i przy współpracy z Federacją Przedsiębiorców Polskich został oficjalnie złożony do procedowania w Sejmie – „Menedżer Zdrowia” informował o tym w tekście „Pełzająca reforma się nie sprawdza. Co proponują ludowcy?”.

Niezależnie od publicznie przedstawianych opinii ekspertów trzeba podkreślić, że mamy do czynienia z projektem ważnym, w którym jako pierwszy od wielu lat zaproponowano faktyczne zmiany w strukturze, funkcjonowaniu i finansowaniu systemu ochrony zdrowia.

Ambiwalentna ocena propozycji ludowców

Moja opinia o propozycji jest ambiwalentna. Obok punktów dobrych są niejasne, niedopracowane i zwyczajnie słabe lub pomimo wcześniejszych politycznych obietnic pominięte.

Plusy: składki, waloryzacja i konsolidacja szpitali

Za szczególnie cenną uważam chęć przeniesienia składki chorobowej z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych do Narodowego Funduszu Zdrowia i jej połączenie ze składką zdrowotną.

Podobnie pozytywnie oceniam propozycję rozszerzenia obowiązkowego świadczenia chorobowego na grupę zleceniobiorców, dla których dzisiaj składka chorobowa jest dobrowolna.

Zdecydowanie akceptuję zmianę mechanizmu corocznej waloryzacji najniższych wynagrodzeń w ochronie zdrowia polegającej na przesunięciu terminu zapadalności z 1 lipca na 1 stycznia.

Za propozycję ważne dla skutecznego funkcjonowania sieci szpitali uważam zamiar włączenia w proces konsolidacji obowiązkowo wszystkich szpitali tworzących sieć. Wpisana w tzw. ustawę o szpitalnictwie zasada dobrowolności udziału szpitali sieciowych w procesach konsolidacyjnych okazała się najsłabszym jej ogniwem. Tym bardziej zaskakuje bardzo silny opór Ministerstwa Zdrowia przed dopuszczeniem możliwości zastąpienia niskoefektywnej zasady konsolidacji poziomej dwóch, trzech szpitali procesem powszechnej konsolidacji pionowej.

Wreszcie dobrą propozycją, abstrahując od nieszczęśliwej i deprecjonującej szpitale powiatowe nazwy „szpitale podległe”, jest pomysł wskazania szpitali wiodących i współpracujących z nimi szpitali powiatowych.

Wątpliwości

Do propozycji wymagających zasadniczego dopracowania zaliczam wprowadzenie zdrowotnej ulgi podatkowej pozostającej w związku z prywatnymi wydatkami obywateli na zdrowie oraz zastąpienie dotychczasowego wskaźnika waloryzacji wskaźnikiem waloryzacji emerytur i rent (wzrost o wskaźnik inflacji powiększony o 20 proc. realnego wzrostu przeciętnego wynagrodzenia). Chociaż proponowana w projekcie zmiana sposobu waloryzacji jest dla strony pracowniczej korzystniejsza niż ta forsowana przez Ministerstwo Zdrowia (wskaźnik waloryzacji budżetowy), skala deprecjacji corocznego wzrostu wynagrodzenia pracowników ochrony zdrowia wydaje się zbyt duża.

Minusy: ryzyko protestów pracowniczych i problem kominów płacowych

Co do słabych strony – w związku z propozycjami obniżenia dynamiki wzrostu minimalnych wynagrodzeń w ochronie zdrowia można się spodziewać dużych protestów strony pracowniczej, ze zwróceniem się do prezydenta Karola Nawrockiego o zawetowanie ustawy włącznie.

W projekcie ustawy założono, że wszystko miałoby się dziać wyłącznie kosztem pracowników systemu zatrudnionych w ramach umowy o pracę i z pominięciem osób zatrudnionych w systemie B2B oraz grup uprzywilejowanych, niepłacących składki zdrowotnej lub płacących niewiele. Żeby propozycje zmiany mechanizmu corocznej waloryzacji najniższych wynagrodzeń w ochronie zdrowia mogły zostać zaakceptowane przez stronę pracowniczą (Niezależny Samorządny Związek Zawodowy „Solidarność”, Ogólnopolski Związek Zawodowy Pielęgniarek i Położnych itd.), muszą pojawić się zapisy o zdecydowanej retaryfikacji świadczeń medycznych, w pierwszej kolejności tych kosztochłonnych, o wprowadzeniu górnego limitu wynagrodzeń z miesięcznym limitem godzin do przepracowania. Przepis wprowadzający górny limit musi obowiązywać powszechnie i oprócz lekarzy musi dotyczyć wszystkich innych, również niemedycznych, pracowników finansowanych ze środków publicznych) z limitem. Jestem przekonany, że już merytoryczna retaryfikacja kosztochłonnych świadczeń medycznych skutecznie rozwiąże problem kominów płacowych.

W zgłoszonym do procedowania projekcie ustawy zabrakło zapisów o planowanym przeglądzie grup objętych preferencyjnymi zasadami składkowymi, co skutkowałoby zwiększeniem przychodów ze składki zdrowotnej. Nie wskazano tym samym dróg dojścia do likwidacji społecznie niesprawiedliwych zasad składkowych dla 21 grup uprzywilejowanych oraz dla populacji osób ubezpieczonych w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Ta strategicznie negatywna decyzja dziwi, bo gotowość do rozpoczęcia dyskusji nad reformą KRUS i systemu ubezpieczeń zdrowotnych rolników zgłaszali sami politycy PSL. 

Czyżby zwyciężyła obawa o reakcję służb mundurowych, sędziów, adwokatów i prokuratorów?

Święte krowyZa 60 proc. ubezpieczonych w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego składkę zdrowotną płaci państwo, a kolejnych 26 proc. odprowadza symboliczną kwotę do 20 zł miesięcznie.

Minusy: brak reformy KRUS i pominięcie POZ i AOS

Zdecydowanie słabą stroną projektu jest ograniczenie propozycji strukturalnych i funkcjonalnych zmian w systemie ochrony zdrowia wyłącznie do poziomu szpitalnictwa i sieci szpitali. Propozycje nie dotykają ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) i podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz zasad współpracy pomiędzy szpitalami a niższymi poziomami opieki. To duży niedosyt, tym bardziej że w uzasadnieniu do projektu pojawia się odniesienie do wydłużających się kolejek w AOS. Z drugiej strony, skoro projekt został przygotowany przez FPP, która w znacznej mierze reprezentuje grupę kontrahentów szpitali, nie ma co się dziwić, że swoimi propozycjami ustawa pomija problemy poziomów POZ oraz AOS i lobbuje wyłącznie za zmianą organizacji sieci szpitali.

Wątpliwości realizacyjne: przejęcie zadań ZUS i mniejsze wynagrodzenia w 2027 r.

Konsekwencją przeniesienia składki chorobowej z ZUS do NFZ i jej połączenia ze składką zdrowotną jest przejęcie przez NFZ wszystkich dotychczasowych kompetencji ZUS w obszarze zarządzania ubezpieczeniem chorobowym i prowadzenia nadzoru nad zwolnieniami lekarskimi oraz prowadzenia postępowań i wydawania decyzji administracyjnych, zasiłków chorobowych i rehabilitacyjnych. Ten cel ma obowiązywać od 1 stycznia 2027 roku, pojawia się zatem wątpliwość, czy jeszcze w roku bieżącym uda się zatrudnić w NFZ tak dużą liczbę lekarzy inspektorów i członków komisji lekarskich. Być może rozwiązaniem mogłoby być automatyczne przeniesienie lekarzy dzisiaj orzekających w ZUS do NFZ, ale czy będą chcieli i czy konsekwencją zmian nie okaże się zaburzenie obecnie panującego porządku?

Projekt ustawy – modyfikując mechanizm i czas corocznej waloryzacji płac minimalnych w ochronie zdrowia – spowoduje w 2027 r. obniżenie wynagrodzenia we wszystkich grupach zawodowych (jeśli dobrze rozumiem treść artykułu 11 punkt 3: „w 2027 r. podstawą podwyższenia wynagrodzenia zasadniczego pracowników ochrony zdrowia jest wysokość minimalnego zasadniczego wynagrodzenia określony w załączniku do ustawy na 1 lipca 2025 r.)”. Stosując tę zasadę, w przypadku lekarzy z grupy pierwszej, wynagrodzenie 1 stycznia 2027 r. okaże się niższe niż wyliczone na 1 lipca 2026 r. – 12 910 zł. Różnice w przypadku pozostałych grup zawodowych będą tożsame.

Prawdziwe zarobki lekarzy – nawet dwa razy wyższe niż ustawowe minimaRzeczywiste średnie zarobki medyków w publicznych szpitalach są znacznie wyższe niż ustawowe stawki minimalne.

Propozycja wprowadzenia ulgi podatkowej dla osób korzystających z prywatnej opieki medycznej w wysokości 10 proc. sumy poniesionych wydatków odjętej od kwoty podatku jest zmianą wyczekiwaną przez pacjentów. Alternatywą dla tej propozycji może być odliczenie całości kwoty wydatków od całkowitego przychodu z ograniczeniem kwalifikacji rachunków za świadczenia zrealizowane prywatnie wyłącznie do procedur koszykowych. Podstawowym zarzutem kierowanym wobec tej propozycji zmian jest brak możliwości odliczenia kosztów prywatnej opieki medycznej przez osoby o niskich dochodach, które po odliczeniu kwoty wolnej podatku nie płacą lub kwota podatku jest nieistotna. Autorom ustawy powinniśmy więc zadać pytanie, czy i jakie propozycje dla tej grupy obywateli ma PSL i FPP.

Ryzyko absolutnej władzy marszałków i marginalizacja szpitali klinicznych

Uwagi do propozycji reorganizacji sieci szpitali z wyznaczeniem szpitali wiodących i podległych opiszę na przykładzie województwa zachodniopomorskiego i Sejmiku Zachodniopomorskiego – w województwie zachodniopomorskim marszałek posiada niczym nieograniczoną władzę absolutną (15 na 30 radnych reprezentuje partię rządzącą). To oznacza, że na podstawie proponowanej ustawy marszałek, działając poprzez swoich dyrektorów szpitali wiodących, będzie mógł prowadzić dowolną politykę w ramach sieci szpitali, z wszelkimi możliwymi konsekwencjami dla systemu. Cały czas powinniśmy też pamiętać, że marszałek województwa pozostaje dysponentem większości z przyznanych regionowi środków unijnych. Proponowany w projekcie twór „Wojewódzka Rada Koordynacji Opieki Szpitalnej” (artykuł 92j) ma pełnić wyłącznie rolę doradczą i rada ta będzie mogła jedynie opóźnić podjęcie decyzji promowanych przez marszałka, nawet wtedy, gdy przez radę będą one uważane za niewłaściwe. Takie oddanie sieci szpitali w ręce władzy marszałkowskiej, bez możliwości zainstalowania jakiegoś bezpiecznika, może okazać się dla jakości systemu ochrony zdrowia co najmniej ryzykowne. Projekt ustawy w części dotyczącej reorganizacji szpitali pomija szpitale kliniczne, których znaczenie w mapach potrzeb zdrowotnych i w systemie zabezpieczenia realizacji potrzeb zdrowotnych mieszkańców regionu jest przecież przeogromne. Przykładowo, w przypadku systemu opieki okołoporodowej województwa zachodniopomorskiego dwa szpitale kliniczne odgrywają rolę kluczową i bez nich zaprojektowanie zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych w tym zakresie nie jest i nie będzie możliwe. Jakby tego było mało, od kilkunastu lat obserwujemy w województwie zachodniopomorskim – pomiędzy marszałkiem województwa i jego szpitalami a władzami uczelni i szpitalami klinicznymi – niezdrową konkurencję. Ostatnim jej przejawem jest oficjalny, ale pod każdym względem niezrozumiały sprzeciw marszałka i zależnych od niego radnych miejskich i wojewódzkich w kwestii przyznania kwoty 300 mln złotych na rozwój onkologii klinicznej w jednym ze szpitali klinicznych. Większość z tych środków była przeznaczona na świadczenia onkologiczne wyjątkowe, których onkologia marszałkowska nie realizuje obecnie i nie ma szans na to w przyszłości.

Lewica wie, jak zwiększyć finansowanie zdrowia– Dzięki naszemu projektowi ustawy, w którym zapisano likwidację składki zdrowotnej i zastąpienie jej jednolitym podatkiem zdrowotnym obejmującym PIT i CIT, byłoby to możliwe – stwierdził Wojciech Konieczny z Lewicy. 

Alternatywne projekty zmian

Podsumowując powyższe rozważania, można postawić pytanie, czy oprócz projektu ustawy o systemie ochrony zdrowia autorstwa PSL i FPP w publicznej przestrzeni są obecne inne projekty reformujące jakieś części systemu ochrony zdrowia. Uwzględniając poziom merytorycznego zaawansowania, możemy mówić o dwóch. Myślę o zaprezentowanym kilka miesięcy wcześniej przez Lewicę, a przygotowanym przez Polską Sieć Ekonomii projekcie zastąpienia składki zdrowotnej powszechnym podatkiem zdrowotnym oraz o przygotowanym przez Związek Powiatów Polskich i niedawno zaprezentowanym projekcie tworzenia lokalnych centrów zdrowia. Idea i struktura lokalnych centrów zdrowia jest tożsama z lokalnymi domami zdrowia zaprezentowanymi w 2021 r. w publikacjach Instytutu Strategie 2050, tyle że do dzisiaj dalszego ciągu zabrakło. 

Tekst dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego, anestezjologa i intensywisty, byłego kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie.

Ministerstwo Zdrowia? Moje marzenie, ale... ►Władysław Kosiniak-Kamysz, minister obrony narodowej, z wykształcenia lekarz, odpowiedział na pytanie, dlaczego nie został szefem resortu zdrowia.  

Przeczytaj także: „Podatek zdrowotny receptą na nierówności w zdrowiu”.