Medyk na państwowej posadzie. Są zmiany, ale ryzyka pozostają

Zbiórka danych o zarobkach do końca listopada 

Przepisy, które weszły w życie 5 sierpnia, były głównym tematem posiedzenia Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia. 15 września Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przedstawiła stan prac nad przygotowaniem do zbierania danych o wynagrodzeniach personelu medycznego. Podczas posiedzenia stronom została przekazana informacja, że zbiórka danych o zarobkach medyków po numerze PESEL potrwa do 30 listopada (w przypadku placówek z co najmniej jednym oddziałem szpitalnym). Krótszy termin dotyczy podmiotów leczniczych niebędących szpitalami – do 16 listopada.

Jak przekazuje „Menedżerowi Zdrowia” prawnik Michał Modro, delegowany do Trójstronnego Zespołu przy Ministrze Zdrowia, część wcześniejszych propozycji dotyczących zatrudnienia i wynagradzania personelu medycznego została doprecyzowana. Chodzi o projekt UD439, czyli nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przygotowany przez resort zdrowia. Dokument 10 września został zatwierdzony przez Stały Komitet Rady Ministrów i oczekuje na skierowanie do prac w Sejmie.

Michał Modro zaznacza, że projekt przeszedł po konsultacjach istotną korektę. Zakładał m.in. maksymalnie dwa etaty, co najmniej 1/2 etatu w określonych przypadkach, obowiązek bezpośredniej umowy ze świadczeniodawcą oraz ograniczenia wynagrodzeń.

– Z przedstawionych podczas spotkania informacji wynika, że pierwotne założenia projektu zostały w szeregu miejsc doprecyzowane lub zmodyfikowane. Wersja z 11 września 2026 r., skierowana na Komisję Prawniczą, jest bardziej dojrzała niż projekt z 24 lipca. Usunięto część rozwiązań najtrudniejszych do zastosowania, wydłużono okres dostosowawczy i doprecyzowano wyjątki. Nie oznacza to jednak, że zasadnicze wątpliwości prawne zniknęły. Zostały raczej przesunięte z jednego mechanizmu na inny – wyjaśnia nam prawnik.

Modro zaznacza, że podczas posiedzenia zespołu zostało sformułowanych sporo zastrzeżeń do projektu. Ministerstwo Zdrowia twierdzi jednak, że odpowiada na zastrzeżenia i wątpliwości, a uwagi w tym zakresie zostały uwzględnione.

W nowej wersji projektu zaktualizowano przepisy dotyczące limitu czasu pracy. Zmiany dokładnie określają sposób obliczania wymiaru czasu pracy oraz rozszerzają te regulacje na osoby samozatrudnione i pracujące na umowach cywilnoprawnych.

– Po konsultacjach zrezygnowano m.in. z obowiązku szczegółowego harmonogramu godzin, który w pierwotnym projekcie mocno zbliżał kontrakt B2B do organizacyjnego modelu stosunku pracy. To dobre rozwiązanie, ale nie usuwa odrębnych skutków nowych art. 26 i 27 dla rynku komercyjnego – wskazuje ekspert.

W przypadku zasady dwóch etatów nie będzie ona stosowana automatycznie. Projekt wprowadza elastyczne rozwiązania i mechanizmy odstępstw, które zagwarantują stałą dostępność świadczeń dla pacjentów.

Pół etatu może oznaczać brak specjalisty

Michał Modro przekazuje, że doprecyzowano również wymóg minimum 1/2 etatu. Przepis ten nie może być interpretowany rygorystycznie w sytuacjach, gdy specyfika lub zakres usług określonych w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia uzasadniają zaangażowanie personelu w mniejszym wymiarze godzin.

Przewidziano także wyjątki dotyczące m.in. dyżurów oraz sytuacji wymagających zabezpieczenia świadczeń.

– Wymóg co najmniej połowy pełnego wymiaru w szpitalach i części AOS nie jest sformułowany jako zasada dotycząca wyłącznie konkretnego świadczenia finansowanego przez NFZ. Przepis odwołuje się do świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego lub AOS realizowanych w zakładzie leczniczym świadczeniodawcy, który zawarł z funduszem umowę z zakresu leczenia szpitalnego. Po konsultacjach ograniczono zakres osobowy i wprowadzono wyjątek dla AOS, gdy mniejszy wymiar wynika z harmonogramu NFZ. Nadal jednak pozostaje wątpliwość, czy przy takim brzmieniu wymóg połowy pełnego wymiaru nie obejmie również świadczeń komercyjnych udzielanych w tym samym zakładzie leczniczym. Jeżeli intencją ustawodawcy jest ograniczenie tej zasady wyłącznie do świadczeń finansowanych publicznie, przepis powinien używać jednoznacznej formuły „świadczeń objętych umową z funduszem” – tłumaczy ekspert.

W projekcie po konsultacjach doprecyzowano tryb uzyskania zgody NFZ na odstąpienie od określonych ograniczeń. Mają być w większym stopniu kierowane do osób bezpośrednio uczestniczących w udzielaniu świadczeń pacjentom, aby regulacja nie obejmowała automatycznie każdego przypadku zatrudnienia w podmiocie. Podczas posiedzenia doprecyzowano także wymagania dotyczące treści umów z personelem medycznym.

Kiedy rząd zajmie się projektami ustaw zdrowotnych?Dowiedzieliśmy się, kiedy projekty Ministerstwa Zdrowia zmieniające system ochrony zdrowia znajdą się w planie posiedzenia rządu.

Maksymalna stawka godzinowa bez zmian 

Jeżeli chodzi o mechanizm limitowania wynagrodzeń, stawka 240 zł brutto za godzinę pozostaje na ten moment aktualna. Przy jednym pełnym wymiarze punktem odniesienia jest ośmiokrotność minimalnego wynagrodzenia, a przy przewidzianych dodatkowych zadaniach i dodatkach możliwy byłby poziom do dwunastokrotności. Całkowity limit przy maksymalnym wymiarze pracy pozostaje powiązany z szesnastokrotnością wynagrodzenia minimalnego. Jak podkreśla Modro, taki kierunek wskazywało również wcześniej Ministerstwo Zdrowia.

Prawnik podaje, że w projekcie doprecyzowywano również kwestie weryfikacji stosowania standardu rachunku kosztów przez AOTMiT, zaznaczając, że potrzeba takiego mechanizmu jest jednym z oficjalnych celów projektu UD439.

W ocenie Modro punktem wyjścia projektu pozostaje założenie, że nadmierna mobilność personelu, praca w wielu podmiotach i rosnące stawki kontraktowe destabilizują system.

– Projektodawca chce zatem ograniczyć łączny wymiar aktywności zawodowej i poziom wynagrodzeń, ale projekt nie posługuje się jednym, jednolitym kryterium związku z NFZ. W przypadku limitu czasu pracy punktem wejścia do regulacji jest zatrudnienie przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę z funduszem, jednak do obliczenia limitu dwóch pełnych wymiarów przepis nakazuje uwzględniać czas pracy u wszystkich zatrudniających daną osobę świadczeniodawców oraz czas pracy w ramach praktyki zawodowej. Oznacza to, że aktywność poza samym kontraktem z NFZ może wpływać na dopuszczalność zatrudnienia u świadczeniodawcy realizującego kontrakt z funduszem – stwierdza ekspert. 

Inaczej skonstruowano limity wynagrodzeń. Modro wyjaśnia, że art. 132ab odnosi je przede wszystkim do wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne objęte umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ oraz do wskazanych w ustawie zadań dodatkowych. Jednocześnie płatnik ma otrzymać instrumenty pozwalające sięgać po informacje i dokumentację dotyczącą także aktywności nieobjętej jego finansowaniem.

Projekt ogranicza zarobki w sektorze komercyjnym

– Maksymalna stawka godzinowa, limity średniomiesięcznego wynagrodzenia oraz zakaz ustalania wynagrodzenia jako procentu wynagrodzenia świadczeniodawcy odnoszą się do wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne objęte umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Nie byłoby więc prawidłowe stwierdzenie, że projekt wprost ustanawia ogólny limit wszystkich zarobków lekarza również w działalności czysto komercyjnej. Wynagrodzenie za świadczenie prywatne, które nie jest objęte kontraktem z NFZ, nie staje się tylko z tego powodu wynagrodzeniem limitowanym na podstawie art. 132ab, choć projekt wlicza do maksymalnego wynagrodzenia określone dodatkowe zadania wykonywane w relacji ze świadczeniodawcą realizującym kontrakt z funduszem – tłumaczy prawnik.

Zauważa, że kolejna grupa przepisów ma konstrukcję mieszaną.

– Art. 132aa ust. 1 zaczyna działać wtedy, gdy osoba wykonująca zawód medyczny ma być zatrudniona przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę z NFZ. Jednak sam limit dwóch pełnych wymiarów jest obliczany z uwzględnieniem czasu pracy u wszystkich zatrudniających tę osobę świadczeniodawców oraz czasu pracy wykonywanego w ramach praktyki zawodowej. Pojęcie „świadczeniodawcy” w ustawie obejmuje podmiot wykonujący działalność leczniczą, a nie tylko podmiot mający kontrakt z NFZ. W rezultacie zatrudnienie w prywatnej placówce albo aktywność we własnej praktyce może wpływać na możliwość lub zakres zatrudnienia u świadczeniodawcy posiadającego umowę z funduszem. Nie jest to bezpośredni zakaz działalności prywatnej, lecz jej pośrednie włączenie do mechanizmu limitującego zatrudnienie w sektorze realizującym kontrakt NFZ – mówi Modro.

Koniec automatycznego wygaszania umów, ale pojawia się nowy problem

Zdaniem Michała Modro najbardziej widoczna poprawa dotyczy przepisów przejściowych. W pierwotnej wersji umowy niespełniające nowych wymagań miały wygasnąć z mocy prawa 31 grudnia 2026 r. W ocenie prawnika, mogło to doprowadzić do jednoczesnego zakończenia tysięcy stosunków pracy i kontraktów. Po konsultacjach przewidziano 12 miesięcy na dostosowanie umów i innych aktów niespełniających wymogów art. 132aa i 132ab, ale także nowych art. 26 i 27 ustawy o działalności leczniczej.

– To ważne rozróżnienie: art. 132aa i 132ab są związane przede wszystkim z relacjami ze świadczeniodawcami realizującymi umowy z NFZ, natomiast art. 26 i 27 regulują udzielanie zamówień na świadczenia zdrowotne szerzej i mogą dotyczyć również relacji komercyjnych. Wydłużenie okresu dostosowania jest zmianą pozytywną i zgodną z kierunkiem postulatów formułowanych w toku konsultacji publicznych – wskazuje Modro.

Ekspert zaznacza jednocześnie, że okres przejściowy nie będzie dotyczył umów nowo zawieranych po wejściu w życie przepisów – 12 miesięcy będzie na dostosowanie umów zawartych wcześniej.

– Partnerzy społeczni w czasie Trójstronnego Zespołu przy Ministrze Zdrowia podnosili, że efekt projektu nowelizacji jest taki, iż szpitale zawierają teraz już umowy, aby uniknąć konieczności stosowania nowych przepisów od razu po wejściu ich w życie, i „kupić sobie” 12 miesięcy czasu na dostosowanie – zauważa.

Problem jednak nie zniknął. Przy dostosowywaniu warunków zatrudnienia mają nie być stosowane m.in. art. 38, 39 i 41 Kodeksu pracy oraz przepisy szczególne dotyczące ochrony przed wypowiedzeniem i rozwiązaniem umowy. Oznacza to głęboką ingerencję w trwałość stosunku pracy: w konsultację związkową, ochronę przedemerytalną, ochronę w czasie urlopu czy usprawiedliwionej nieobecności. Zdaniem Michała Modro taki model przypomina mechanizmy właściwe dla sytuacji wyjątkowych, np. upadłości lub likwidacji pracodawcy. Tutaj jego uzasadnieniem jest dostosowanie do nowych reguł zatrudniania i wynagradzania.

Czy jeden szpital może decydować, gdzie lekarz będzie jeszcze pracował?

Nie rozwiązano również problemu zgody na dodatkowe zatrudnienie. Mechanizm ten nie dotyczy każdego podmiotu prywatnego na rynku ochrony zdrowia. Jest powiązany ze świadczeniodawcą, który zawarł z NFZ umowę z zakresu leczenia szpitalnego. Po konsultacjach procedura jest bardziej uporządkowana – odmowa ma być związana z niezaspokojonymi potrzebami kadrowymi, pracodawca powinien zaproponować zwiększenie wymiaru zatrudnienia, a brak odpowiedzi w terminie 14 dni oznacza zgodę. Jednocześnie projekt mówi o świadczeniach z zakresu leczenia szpitalnego lub AOS realizowanych w zakładzie takiego świadczeniodawcy, a nie wyłącznie o świadczeniach wprost objętych finansowaniem z NFZ.

– Literalne brzmienie może więc prowadzić do objęcia mechanizmem również aktywności komercyjnej wykonywanej w tym samym zakładzie leczniczym świadczeniodawcy posiadającego kontrakt szpitalny z funduszem – mówi Modro.

AOTMiT – to tu zaczyna się dyskusja, jak finansować zdrowie– Z instytucji skoncentrowanej na ocenie technologii medycznych przekształciliśmy się w agencję wspierającą system ochrony zdrowia w racjonalnym i efektywnym wykorzystaniu dostępnych zasobów – mówi w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” Daniel Rutkowski, prezes AOTMiT.

Pół etatu może oznaczać brak specjalisty

Ważny jest również wymóg co najmniej połowy pełnego wymiaru w szpitalach i części AOS. Nie jest on sformułowany jako zasada dotycząca wyłącznie konkretnego świadczenia finansowanego przez NFZ. Przepis odwołuje się do świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego lub AOS realizowanych w zakładzie leczniczym świadczeniodawcy, który zawarł z NFZ umowę z zakresu leczenia szpitalnego. Po konsultacjach ograniczono zakres osobowy i wprowadzono wyjątek dla AOS, gdy mniejszy wymiar wynika z harmonogramu NFZ. Nadal jednak pozostaje wątpliwość, czy przy takim brzmieniu wymóg połowy pełnego wymiaru nie obejmie również świadczeń komercyjnych udzielanych w tym samym zakładzie leczniczym. Jeżeli intencją ustawodawcy jest ograniczenie tej zasady wyłącznie do świadczeń finansowanych publicznie, przepis powinien używać jednoznacznej formuły „świadczeń objętych umową z funduszem”.

Projekt lepszy nie znaczy projekt bezpieczny

– UD439 po konsultacjach jest niewątpliwie lepszy niż wersja z lipca. Nie jest już projektem, którego głównym problemem jest niewykonalność w pierwszym dniu obowiązywania. Stał się jednak projektem wymagającym precyzyjnej kontroli proporcjonalności – stwierdza Michał Modro, zaznaczając, że ustawodawca ma prawo określać sposób wydatkowania środków publicznych, przeciwdziałać patologiom rynku pracy i wymagać rzeczywistego zaangażowania personelu deklarowanego w kontraktach z NFZ. Projekt UD439 idzie jednak dalej niż samo uregulowanie sposobu wydatkowania pieniędzy funduszu.

Ekspert tłumaczy, że część obowiązków jest uruchamiana przez fakt posiadania kontraktu z NFZ, lecz przy ich stosowaniu uwzględnia się także aktywność poza kontraktem. Część zmian w ustawie o działalności leczniczej ma charakter ogólny i obejmuje również rynek komercyjny; a nowe uprawnienia informacyjne funduszu pozwalają w określonych sytuacjach sięgać do dokumentacji świadczeń nieobjętych umową z NFZ, a nawet do świadczeniodawców, którzy takiej umowy nie mają.

– Projekt powinien precyzyjnie określić granicę między ochroną środków publicznych a ingerencją w prywatne relacje zatrudnienia i kontraktowania, aby lekarstwem na brak kadr nie stało się administracyjne ograniczenie ich mobilności, a sposobem na uporządkowanie wynagrodzeń – osłabienie podstawowych gwarancji prawa pracy i pewności zawartych umów – wskazuje Michał Modro.

Nowe zasady raportowania pensji i czasu pracy medykówAgencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji podczas posiedzenia Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia 15 września przedstawiła założenia procesu raportowania wynagrodzeń. 

Przeczytaj także: „Reforma w trybie odroczonym?”.