Miał być rozbiór, będzie supercentrala

Warszawa, Katowice, Wrocław, Poznań, Gdańsk i Kraków – to w tych miastach miały powstać niezależne fundusze ubezpieczeniowe po rozbiciu monopolu Narodowego Funduszu Zdrowia. Przypominamy polityczną propozycję – i to wcale nie Konfederacji, ale Platformy Obywatelskiej.

Niespełniona obietnica decentralizacji – kilkanaście lat temu to politycy Platformy Obywatelskiej planowali rozbicie monopolu NFZ, tworząc sześć konkurujących ze sobą funduszy regionalnych oraz jeden rolniczy
Paradoks polityczny – dziś o likwidacji NFZ i wprowadzeniu konkurencji w ochronie zdrowia mówią niemal wyłącznie politycy Konfederacji
Zamiast podziału czeka nas pełna centralizacja. Opublikowany we wrześniu projekt ustawy (UD439) daje prezesowi NFZ bezprecedensowe uprawnienia nadzorcze, pozwalające kontrolować nawet prywatne placówki medyczne
O tym, jak powinien działać Narodowy Fundusz Zdrowia, będziemy rozmawiać podczas X Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – Foresight Medyczny oraz XX Konferencji Hospital & Healthcare Management, które odbędą się 6 i 7 października w Warszawie, w Sheraton Grand Warsaw

Była zapowiedź...

W 2007 r. posłanka Ewa Kopacz, ówczesna kandydatka na ministra zdrowia, zapowiadała decentralizację Narodowego Funduszu Zdrowia.

– Powstanie sześć mniejszych funduszy z siedzibami w Gdańsku, Warszawie, Poznaniu, Katowicach, Krakowie oraz we Wrocławiu. Zostanie utworzony jeszcze siódmy, rolniczy fundusz z siedzibą w Warszawie. Dzięki temu pacjenci będą mogli ulokować swoje pieniądze w tym funduszu, który przedstawi najlepszą ofertę – przekonywała Ewa Kopacz, podkreślając, że nadejdzie koniec czasów, gdy o wszystkim decydował jeden, bezduszny urzędnik w centrali NFZ. Zaznaczyła przy tym, że nowy system ma szansę zacząć działać od 1 stycznia 2010 r.

Więcej o tej koncepcji opowiadał na łamach „Menedżera Zdrowia” Jacek Paszkiewicz. Choć nie był on formalnym członkiem Platformy Obywatelskiej, to jego kariera na najwyższych szczeblach w ochronie zdrowia ściśle wiązała się z rządami tej partii. Na stanowisko prezesa NFZ został powołany w styczniu 2008 r. przez ówczesną minister Ewę Kopacz w rządzie Donalda Tuska.

O decentralizacji mówił też Jacek Paszkiewicz

W wywiadzie zatytułowanym „Uniknąć chaosu”, opublikowanym w styczniu 2008 r., prezes stwierdził, że podział należy uznać za znaczącą zmianę, która jednak nie nastąpi z dnia na dzień.

– Dzielenie funduszu będzie miało charakter ewolucyjny – zaplanowany i kontrolowany. Z szesnastu oddziałów powstanie prawdopodobnie sześć o podobnej strukturze, populacji i porównywalnych możliwościach finansowych. Następnym etapem, zapewne wieloletnim, będzie tworzenie się coraz większych odrębności pomiędzy poszczególnymi podmiotami. Różnice te powstaną na skutek konkurencji o ubezpieczonego – tłumaczył Paszkiewicz.

Na pytanie „Menedżera Zdrowia” o to, czy określono już harmonogram zmian, potwierdził, że tak.

– Owszem, ale w tej kwestii bardzo dużo będzie zależeć od posłów. Dziś nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jak długo będzie trwać debata polityczna o tym, w jakich miastach ulokować siedziby oddziałów – odpowiedział, sugerując, podobnie jak Ewa Kopacz, że powinny one znaleźć się w Warszawie, Katowicach, Wrocławiu, Poznaniu, Gdańsku i Krakowie.

Zapewnił przy tym, że dotychczasowi dyrektorzy oddziałów wojewódzkich nie zostaną bezrobotni.

– Trzeba będzie natomiast powołać sześciu prezesów nowych funduszy. Sprawy kadrowe nie są jednak najważniejsze. Najpierw trzeba się skupić na przygotowaniu sprawnie funkcjonujących, nowych struktur systemu ubezpieczeniowego – mówił.

Kiedy projekt miał trafić do Sejmu?

Paszkiewicz zapowiadał, że w połowie 2008 r. poznamy założenia oraz plan decentralizacji, a specjalnie powołany zespół zajmie się opracowaniem zmian strukturalnych i technicznych. Zaznaczał również, że po zakończeniu kontraktowania świadczeń na 2009 r. rozpocznie się cykl przekształceń prowadzący do powołania regionalnych podmiotów. Rok 2010 miał być czasem krystalizowania się nowego systemu.

Większa konkurencja!

Czy udziałowcami nowych oddziałów miały zostać podmioty prywatne?

Ówczesny prezes stanowczo temu zaprzeczył.

– Będą to fundusze publiczne i nie przewidujemy w nich udziału kapitałów prywatnych – dodał.

Chwalił za to mechanizmy rynkowe, które miały pojawić się po podziale płatnika.

– Konkurencja o ubezpieczonego z pewnością pojawi się najpierw na terenach granicznych nowo powołanych funduszy. Będą mogły one też rywalizować ze sobą w zakresie oferty dotyczącej świadczeń nieskoordynowanych w skali kraju. W ramach tych usług fundusz będzie mógł przyciągnąć do siebie pacjentów, oferując np. lepszą niż gdzie indziej dostępność do lekarzy specjalistów lub unikalne programy profilaktyczne – wyjaśniał Paszkiewicz.

Co z tego wyszło?

Dziś o likwidacji NFZ, rozbiciu monopolu państwowego płatnika i wprowadzaniu konkurencji w ochronie zdrowia mówią w Polsce zazwyczaj politycy Konfederacji. Plany Platformy Obywatelskiej dotyczące podziału NFZ na kilka niezależnych funduszy ostatecznie nigdy nie doczekały się realizacji. Ówczesny rząd wycofał się z tej koncepcji ze względu na stopień jej skomplikowania oraz obawy o zwiększenie nierówności w dostępie do leczenia między regionami.

W rezultacie NFZ pozostał scentralizowanym monopolistą. Co więcej, 22 września 2026 r. przyjęty przez rząd projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (UD439) wskazał, że centralizacja jeszcze się zwiększy. To dokument, który może fundamentalnie zmienić układ sił na polskim rynku medycznym. Sejm ma się nim zająć na posiedzeniu rozpoczynającym się 6 października – informowaliśmy o tym w tekście „Powrót króla”.

Choć nowe przepisy dotyczą wielu aspektów systemu, wyłania się z nich jeden niezwykle wyraźny obraz: radykalne wzmocnienie pozycji prezesa NFZ (funkcję tę pełni obecnie Filip Nowak). Centrala zyskuje kompetencje niespotykane w dotychczasowej historii tej instytucji. Szef funduszu nie tylko konsoliduje w swoich rękach pełnię władzy kadrowej, lecz także otrzymuje bezprecedensowe uprawnienia kontrolno-nadzorcze o charakterze systemowym.

Pierwszą, wysoce symboliczną zmianą jest odzyskanie przez prezesa NFZ pełnej kontroli nad dyrektorami oddziałów wojewódzkich. Zgodnie z nowym brzmieniem art. 107 ust. 2 to on będzie ich powoływał i odwoływał.

To odwrócenie reformy sprzed dekady. Przypomnijmy – stanowisko szefa centrali przestało decydować o tym, z kim współpracuje w regionach, na mocy ustawy uchwalonej w lipcu 2014 r. (za czasów koalicji Platformy Obywatelskiej i Polskiego Stronnictwa Ludowego). Od 1 stycznia 2015 r. bezpośredni nadzór nad dyrektorami oddziałów dzierżył minister zdrowia. Teraz kompetencja ta ma wrócić na ulicę Rakowiecką. Oznacza to centralizację decyzyjności i koniec ewentualnych napięć na linii resort–fundusz w kontekście polityki kadrowej w terenie.

O ile roszady wewnątrz NFZ mają charakter ustrojowy, o tyle nowe uprawnienia audytorskie wpłynęłyby bezpośrednio na świadczeniodawców (a także na apteki na mocy dodanego art. 61a ust. 1a). I to wszystkich – nie tylko tych funkcjonujących dzięki środkom publicznym. Projekt przyznaje prezesowi funduszu prawo do nieodpłatnego dostępu do dokumentacji medycznej i kadrowej (w tym umów o pracę, ewidencji czasu pracy oraz kwalifikacji) podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Jak sprecyzowano w przepisach, dotyczy to zarówno komercyjnej działalności placówek kontraktowych (nowy art. 61ba), jak i dokumentów w jednostkach w stu procentach prywatnych, nieposiadających z płatnikiem żadnej umowy (zmieniony art. 192a).

To rozwiązanie bez precedensu. Dotychczas podmioty komercyjne mogły czuć się chronione przed bezpośrednimi ingerencjami urzędników w ich wewnętrzne struktury zatrudnienia, o ile sprawa nie dotyczyła realizacji kontraktu. Teraz centrala zyska wgląd w to, jak medycy dzielą czas między sektor publiczny a prywatny. Co więcej, prezes NFZ otrzymuje twardy oręż: za udaremnianie weryfikacji lub odmowę wydania dokumentacji będą grozić surowe grzywny do 30 tys. zł (zmieniony art. 193 ust. 1 pkt 10 i 12). Organ nadzorczy będzie mógł również nakładać kary umowne (m.in. za zignorowanie wezwań Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – art. 31lc ust. 21) i wchodzić z ponowną kontrolą (art. 61d ust. 5a) tam, gdzie rzekomo pojawiły się nowe okoliczności.

Projekt ustawy wprowadziłby ponadto restrykcje dotyczące łącznego czasu pracy osób wykonujących zawody medyczne. Ustawodawca chce ukrócić wieloetatowość, ale zdaje sobie sprawę, że kadrowo system może tego nie wytrzymać.

Z tego powodu w art. 132aa ust. 14 i 15 stworzono swoisty „wentyl bezpieczeństwa”. W przypadku braku rąk do pracy lub problemów z zabezpieczeniem dyżurów to właśnie prezes NFZ – na wniosek świadczeniodawcy – będzie wyrażał zgodę na czasowe odstąpienie od rygorystycznych limitów (maksymalnie na sześć miesięcy). Oznacza to, że urzędnik staje się instancją decydującą o „być albo nie być” lokalnych szpitali, które bez jego zgody musiałyby zamykać oddziały. Zyskuje on potężne narzędzie wpływu na menedżerów – to z centrali przyjdzie ostateczna decyzja, komu na rynku pracy poluzować gorset, a komu go zacieśnić.

Analiza dokumentu nie pozostawiła złudzeń – zmierzamy w kierunku systemu, w którym NFZ przestaje być wyłącznie płatnikiem, a staje się potężnym nadzorcą całego rynku zdrowia w Polsce.