Aby leczyć, trzeba zarabiać

To, że publiczna polska ochrona zdrowia jest w kryzysie, to jasne. Problemem jest to, że zaczynamy się w nim urządzać. Płacimy za dekady bierności i pozorowanych zmian. A uporczywe trwanie w tym stanie nie anuluje długu – wyłącznie podbija stawkę. Może czas na rynkowe zasady meblowania pokoju, jakim jest nasz system opieki zdrowotnej?

Rozpatrzmy to w kategoriach przepływów kapitałowych (capital flows), czyli perspektywy ekonomiczno-finansowej, rezygnując z powierzchownych, często populistycznych, politycznych czy emocjonalnych ocen na rzecz chłodnej analizy drogi, jaką pokonują pieniądze w danym systemie. W kontekście ochrony zdrowia oznacza to spojrzenie na szpitalnictwo (i cały system) nie tylko jako coś, co niesie pomoc, ale jak na skomplikowane przedsiębiorstwo operujące kapitałem. Na początek – publiczna ochrona zdrowia to model skrajnie drogi.

Dlaczego?

Od początku – ponieważ w jej przypadku mówimy już o przepłaconym starcie. Kiedy państwo lub samorząd buduje szpital publiczny, robi to z pieniędzy podatników. Z reguły inwestycje publiczne są jednak o 200–300 proc. droższe niż analogiczne projekty realizowane przez prywatnych inwestorów. Dlaczego? Prywatny inwestor pilnuje każdego grosza, negocjuje ceny i optymalizuje koszty, bo ryzykuje własnym kapitałem. W sektorze publicznym często dochodzi do przerostu biurokracji, droższych przetargów i braku realnej presji na efektywność kosztową. Szpital trzeba wyposażyć w zaawansowany sprzęt medyczny (tomografy, rezonanse, łóżka, aparaturę bloków operacyjnych). Ponieważ placówka nie ma własnego kapitału wypracowanego z zysków, rząd lub samorząd musi dosypać kolejne miliony z dotacji budżetowych. Poza tym, gdy szpital zaczyna leczyć, otrzymuje ryczałt lub kontrakty z Narodowego Funduszu Zdrowia. Teoretycznie powinien się z nich utrzymać, ale ze względu na brak elastyczności, przerost zatrudnienia i wadliwe wyceny świadczeń zdrowotnych placówka generuje gigantyczne straty. Skąd biorą się pieniądze na ich pokrycie? Ponownie z kieszeni podatników – poprzez dotacje lub dokapitalizowanie spółek szpitalnych.

I tak bez końca, rok po roku?

Właśnie. Każdy budynek i sprzęt z czasem tracą na wartości. W zdrowo działającym przedsiębiorstwie część przychodów z każdej procedury odkłada się celowo na fundusz remontowy, aby po latach mieć pieniądze na nowy sprzęt czy remont dachu. Szpitale publiczne często „przejadają” te pieniądze na bieżące wydatki (na przykład pensje), nie dbając o odtwarzanie majątku. Po 10, 20 latach budynki i aparatury stają się przestarzałe technologicznie. Kiedy stary szpital nadaje się do remontu lub wyburzenia, państwo nie ma oszczędności z odpisów amortyzacyjnych. Co robi? Znowu sięga do kieszeni podatnika, ogłaszając wielką zbiórkę lub zaciągając kredyty, które i tak spłacą obywatele.

W skrócie – obywatel płaci na zdrowie trzy razy:

• pierwszy raz – składając się w podatkach na drogą budowę i wyposażenie szpitala,
• drugi raz – płacąc składkę zdrowotną do Narodowego Funduszu Zdrowia, z której opłacane są procedury (i pokrywane coroczne długi szpitala),
• trzeci raz – gdy po latach państwo znów żąda pieniędzy z podatków na remont lub budowę nowego obiektu, bo stary się rozpadł, oraz na pokrycie długu podmiotów publicznych.
  

Jakie zatem powinno być podejście do kapitału w zdrowiu?

Rozsądne i racjonalne. Pozwoliłbym na prywatyzację w ochronie zdrowia, odchodząc od anachronicznej formy tzw. samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej na rzecz przejrzystych zasad funkcjonowania podmiotów biznesowych, które podlegają Kodeksowi spółek handlowych – na przykład w pełni prywatnych spółek. Inwestor prywatny byłby podmiotem prawa handlowego, zmuszonym do dbania o rachunek ekonomiczny i transparentność. Taka organizacja konsolidująca rynek mogłaby być w pełni prywatna, działać w modelu for-profit lub jako non-profit organization. Stanowczo podkreślę – nie można mylić pojęcia non-profit z no-profit. W Polsce wciąż pokutuje szkodliwy mit, że szpital nie powinien zarabiać. Przeciwnie – szpital musi wypracowywać zysk netto, by mieć zdolność do lewarowania kredytów i inwestowania w nowe technologie. Wszelki rozwój i rozbudowę finansuje się właśnie z czystego zysku, ponieważ w koszty można wrzucić jedynie odsetki, a raty kapitałowe spłaca się z wypracowanej nadwyżki. Różnica polega wyłącznie na tym, że podmiot non-profit cały ten zysk reinwestuje w swoją infrastrukturę i działalność statutową. Taki podmiot dostarcza usługę, spłaca zobowiązania i na dodatek od wypracowanego zysku odprowadza podatek dochodowy, z czego placówki publiczne są w praktyce zwolnione. Analizy pokazują, że systemowy koszt wykonania procedury w szpitalu publicznym jest z perspektywy społeczeństwa dwukrotnie wyższy niż u operatora prywatnego.

Chyba nie ocenia pan dobrze systemu publicznego…

Zasadnicze pytanie brzmi, czy system wypełnia swoje podstawowe zadania, czyli skutecznie leczy pacjentów w stanach zagrożenia życia i zdrowia. Odpowiedź – funkcjonuje wadliwie i wysoce nieefektywnie. Główną przyczyną tego stanu rzeczy jest fakt, że dotychczasowe wyceny procedur medycznych nie uwzględniają kluczowych elementów kosztowych – przede wszystkim amortyzacji i przynajmniej minimalnej marży zysku netto. A ostateczna cena za procedurę to decyzja polityczna, a nie ekonomiczna. Z perspektywy ekonomiki przedsiębiorstwa amortyzacja warunkuje odtworzenie infrastruktury i stanu posiadania, natomiast zysk netto pozwala na lewarowanie dalszego rozwoju. Polskie szpitale publiczne są tego mechanizmu pozbawione. W rozmowach z ekspertami tworzącymi zręby wycen w Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji można usłyszeć, że nawet jeśli niektóre wyceny teoretycznie obejmują amortyzację, to jest ona kalkulowana na podstawie historycznych kosztów raportowanych przez szpitale. Problemem jest to, że te placówki już dawno zamortyzowały swój przestarzały majątek, w związku z czym wycena jest rażąco niedoszacowana.

Amortyzacja powinna się obligatoryjnie opierać na pełnej wartości odtworzeniowej. Marży czystego zysku wycena AOTMiT w ogóle nie uwzględnia. Z powodu braku tych składowych w wycenach procedur (które obejmują leki, wyroby medyczne czy zużycie energii) nierzadko od 60 proc. do ponad 80 proc. budżetów szpitalnych pochłaniają wynagrodzenia. W efekcie finansowanie tworzenia nowych szpitali jest zablokowane.

O ile pieniądze trafiają do dużych szpitali akademickich czy wojewódzkich, o tyle inwestycje w nowe, nowoczesne obiekty na poziomie powiatowym praktycznie nie istnieją. Efektem tego potężnego problemu infrastrukturalnego są sytuacje kryzysowe, takie jak w trakcie pandemii COVID-19, gdy musieliśmy leczyć pacjentów na stadionach.

Co zatem pan proponuje jako realne rozwiązanie?

Po pierwsze – inwestycje bez drenowania podatników. Prywatny przedsiębiorca lub konsorcjum wykładaliby własne pieniądze (zlewarowane dodatkowo finansowaniem bankowym), budowali i wyposażali szpital, nie obciążając budżetu państwa ani podatników na etapie startu.

Po drugie – konsolidacja podmiotów w regionie. Sektor prywatny powinien mieć możliwość tworzenia konsorcjów i holdingów, które przejmą zarządzanie siecią opieki na danym terenie i będą odpowiadać za zdrowie populacyjne. Podmiot prywatny działałby jako spółka prawa handlowego – musiałby dbać o rachunek ekonomiczny, reinwestować zyski i, co ważne, odprowadzać podatek dochodowy, z czego placówki publiczne są zwolnione.

Docelowo organy administracji, takie jak wojewodowie czy urzędy marszałkowskie, powinny wydawać koncesje (na przykład 10-, 20-letnie) konsorcjom prywatnym na całościowe zarządzanie zdrowiem populacyjnym w regionie. Płatnik – celowo nie mówię Narodowy Fundusz Zdrowia – określałby budżet, a konsorcjum decydowałoby o strukturze udzielanych świadczeń, by sprostać postawionym wskaźnikom KPI (key performance indicators – kluczowe wskaźniki efektywności) zdrowotnym.

Kto udzielałby szefostwu takiego prywatnego konsorcjum pozwolenia na zakres udzielanych świadczeń? Wojewoda?

Nie, właśnie o to chodzi, żeby tego nie narzucać z góry. Koniec z politycznym dyktatem i centralizacją. Szefowie prywatnego konsorcjum nie musieliby prosić wojewody ani ministra o zgody na konkretne procedury – na przykład o to, czy w danym szpitalu ma być ortopedia, czy interna. Państwo wydałoby jedynie ogólną koncesję na zarządzanie regionem – którą prywatne spółki lub konsorcja mogłyby wygrać w otwartym, transparentnym konkursie – lecz nie wchodziłoby w operacyjne decyzje medyczne. Rola państwa ograniczałaby się do wyznaczenia ram i taryfikacji. Administracja nie decyduje, kto i co ma leczyć, jej zadaniem jest uczciwe i rynkowe wycenienie procedur, z uwzględnieniem elastycznych budżetów w wypadku trudniejszych regionów.

Skoro decyzyjność zostaje w rękach operatora, jak wyglądałaby kwestia rozliczeń i oceny efektywności?

Szefowie konsorcjum powinni móc negocjować z jednym czy drugim płatnikiem, że w danym miejscu potrzebują dokładnie określonego zakresu świadczeń. Ktoś, kto zarządza systemem w regionie, wie najlepiej, co jest konieczne, aby uzyskać wymagane parametry zdrowia populacyjnego. To bezpośrednia konsekwencja likwidacji monopolu Narodowego Funduszu Zdrowia. Skoro na rynku działa kilka prywatnych firm ubezpieczeniowych, regionalne konsorcjum medyczne nie jest zdane na łaskę jednego urzędu – może swobodnie negocjować kontrakty i warunki z różnymi ubezpieczycielami. Dzięki temu zyskujemy elastyczność i dopasowanie do regionu: szefowie konsorcjum sami najlepiej wiedzą, jakich świadczeń faktycznie potrzebują mieszkańcy, a płatnik ma sfinansować to realne zapotrzebowanie, zamiast narzucać sztywne limity z Warszawy. Wojewoda czy minister nie decydują już „palcem po mapie”, gdzie powstanie ortopedia, a gdzie jej zabraknie. Tę decyzję podejmuje zarząd, opierając się na twardych danych epidemiologicznych, rozliczając się ze skuteczności przed ubezpieczycielami za pomocą wskaźników KPI. Ważna w tym modelu jest realna, a nie deklaratywna odpowiedzialność za leczenie populacji danego regionu. Prywatne konsorcjum nie zarabia na tym, że pacjenci chorują i stoją w kolejkach – wręcz przeciwnie. Skoro odpowiada za wskaźniki zdrowotne populacji (takie jak długość życia, spadek śmiertelności w wieku produkcyjnym – gdzie w Polsce umieralność w wieku przedemerytalnym jest trzy do pięciu razy wyższa niż we Francji czy Holandii – czy ograniczenie przedwczesnych rent), to jego czysto biznesowym i medycznym interesem staje się skuteczna prewencja, szybka diagnostyka i niedopuszczanie do zaawansowanych stadiów chorób.

Czy to rozwiązanie jest bezpieczne dla pacjentów?

Byłoby znacznie bezpieczniejsze niż do tej pory. Prywatne konsorcjum zarządzające regionem odpowiadałoby za twarde wskaźniki (KPI), takie jak długość życia, spadek śmiertelności czy rzadsza zapadalność na choroby cywilizacyjne. Operatorowi nie opłacałoby się czekać, aż stan pacjenta się pogorszy, bo koszty zaawansowanego leczenia ratunkowego są dla niego bardzo wysokie. Model ten premiowałby skuteczność i prewencję – w przeciwieństwie do obecnego systemu, który płaci za sam fakt leżenia w łóżku, nowy system nagradzałby szybkie wyleczenie, krótkoterminową hospitalizację i profilaktykę. Aby jednak model był w pełni bezpieczny dla najsłabszych, ubezpieczenie musiałoby być obowiązkowe, a prywatne firmy ubezpieczeniowe miałyby bezwzględny zakaz odmowy objęcia polisą ze względu na wiek czy stan zdrowia, co skutecznie chroni przed amerykańskim scenariuszem odrzucania chorych.

Zatem otwieramy się na kapitał prywatny i całkowicie likwidujemy NFZ?

Zgadza się.

Czy w takim razie system publiczny w ogóle nie powinien istnieć?

Państwowy system nie jest potrzebny, o ile zbudujemy sprawną sieć prywatnych ubezpieczeń oraz nowoczesnych, komercyjnych podmiotów medycznych. Ważne są natomiast ustawowe gwarancje dla pacjentów – ubezpieczenie musiałoby być obowiązkowe, a prywatne firmy miałyby bezwzględny zakaz odmowy wydania polisy ze względu na wiek czy istniejące obciążenia chorobowe. Skutecznie chroni to przed amerykańskim scenariuszem odrzucania chorych. Do tego państwo powinno zapewnić system dopłat do składek dla osób o najniższych dochodach. Równocześnie system musi dawać obywatelom możliwość dopłacania do usług premium – na przykład do wyższego standardu opieki szpitalnej, ponadstandardowych metod diagnostyczno-terapeutycznych czy możliwości wyboru konkretnego specjalisty.

Czy ze względu na bezpieczeństwo pacjentów nie należałoby jednak utrzymać sieci około trzystu specjalistycznych szpitali publicznych finansowanych na dotychczasowych zasadach?

Trzysta nowoczesnych placówek to gigantyczny wydatek, wymagający stałego zasilania zarówno kapitałem inwestycyjnym, jak i odtworzeniowym. Pytanie brzmi: czy nasz zadłużony kraj, zmagający się z ogromnym deficytem budżetowym, stać na kontynuowanie takiej niegospodarności.

A co zrobić, aby zapobiec powstaniu prywatnych monopoli w szpitalnictwie?

Nie ma mowy o monopolu, jeśli na rynku konkurują z sobą różne sieci usługodawców. Prawdziwy monopol mamy dzisiaj w systemie publicznym, który jednocześnie płaci, diagnozuje i leczy. Widzimy to na każdym kroku: NFZ dyktuje zasady gry, a państwowe placówki pokornie je przyjmują, nawet wiedząc z góry, że podporządkowanie się dyktatowi płatnika-monopolisty spowoduje u nich straty. Co gorsza, te odgórnie narzucane reguły bywają rażąco sprzeczne z zasadami sztuki lekarskiej, podstawami zarządzania i zwykłym zdrowym rozsądkiem.

Podejrzewam, że na Lewicę w ostatnich wyborach parlamentarnych pan nie głosował…

Zgadza się. Nie i nie będę. Wie pan, ja już przeżyłem słusznie minione czasy komunistyczne. Nie chciałbym, aby wróciły. Jestem liberałem, również w zakresie ochrony zdrowia. Chciałbym za to, aby funkcję płatnika przejęły konkurujące firmy ubezpieczeniowe, takie jak chociażby komercyjne ramię PZU czy Warta. System musiałby opierać się na obowiązkowej polisie zdrowotnej, przy jednoczesnym ustawowym zakazie odmowy objęcia ochroną ze względu na wiek czy wcześniejsze obciążenia chorobowe. To wprowadziłoby zdrowe rynkowe mechanizmy zarządzania ryzykiem. Wartość polisy powinna być skorelowana z postawą prozdrowotną obywatela (risk-adjusted premiums). Jeśli obywatel wykonuje profilaktyczne badania okresowe, szczepi się i dba o zdrowie – otrzymuje zniżki na ubezpieczenie. W przypadku zaniedbań – płaci więcej. W systemie publicznym bazujemy na populizmie, twierdząc, że każdemu bezwarunkowo należy się wszystko, niezależnie od tego, czy dba o swój kapitał zdrowotny, czy nie. Rachunek ekonomiczny jest bezlitosny. Dziś średni narzut na Narodowy Fundusz Zdrowia z tytułu składki to 400–500 zł miesięcznie na obywatela. Za 1500 zł młoda lub w średnim wieku rodzina może na rynku prywatnym wykupić kompleksowy pakiet ubezpieczeń, gwarantujący leczenie na najwyższym poziomie w najlepszych ośrodkach globalnych, bez żadnego kolejkowania. Problemem polskiego systemu jest to, że nieliczna, aktywna zawodowo grupa obłożona jest dużymi ciężarami składkowymi, podczas gdy większość społeczeństwa partycypuje w systemie minimalnie lub wcale, generując potężne koszty po stronie niewydolnej infrastruktury publicznej. Musimy przesunąć ten środek ciężkości w stronę racjonalizmu ekonomicznego, odrzucając populistyczne utopie.

Słuchając pana, mam wrażenie, że zamiast dalej bezradnie urządzać się w tym systemie, czas wreszcie odważnie przemeblować polskie szpitalnictwo...

To racjonalne, ponieważ aby leczyć, trzeba zarabiać.

Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2026.

Szalejąca prywatyzacja– Celem reformy szpitalnictwa nie jest wcale centralizacja. Stanowi ona, niezależnie od jej wariantów i nazewnictwa, jedynie etap przejściowy, który prowadzi do ukrytej jeszcze prywatyzacji – mówi prof. Irena Lipowicz, kierownik Katedry Prawa Administracyjnego i Samorządu Terytorialnego Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie i rzecznik praw obywatelskich w latach 2010–2015, w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”.

Przeczytaj także: „Mapowanie zdrowia” i „Wizja zdrowia Andrzeja Sośnierza”.