Radiologia to już nie tylko diagnostyka, ale i leczenie

Co to właściwie jest radiologia interwencyjna i czym różni się od tradycyjnej?

Radiologia interwencyjna to dziedzina medycyny zajmująca się małoinwazyjnymi zabiegami przezskórnymi, prowadzonymi pod kontrolą badań obrazowych. Można przyjąć, że stanowi ona pomost między chirurgią a radiologią. Klasyczna radiologia koncentruje się natomiast wyłącznie na diagnostyce obrazowej.

Jakie techniki obrazowania stosuje się najczęściej w tych procedurach?

Przede wszystkim fluoroskopię, czyli technikę wykorzystującą promieniowanie rentgenowskie do generowania ruchomego obrazu wnętrza ciała w czasie rzeczywistym – przypomina to swoisty film. Ponadto korzystamy z obrazowania ultrasonograficznego (USG), tomografii komputerowej (TK) oraz rezonansu magnetycznego (RM).

Kiedy radiologia przestała być wyłącznie narzędziem diagnostycznym, a stała się metodą leczenia?

Przełom nastąpił pod koniec lat 60. XX wieku wraz z rozwojem angiografii obwodowej, a następnie koronarografii. Radiolodzy i kardiolodzy wykonujący te badania obserwowali zwężenia w tętnicach wieńcowych, co dało impuls do próby rozszerzania ich światła metodami wewnątrznaczyniowymi.

Pierwszą udaną próbę poszerzenia tętnicy udowej cewnikami teflonowymi przeprowadził Charles Dotter w 1964 roku. Później wprowadzono cewniki balonowe – pierwszy taki sprzęt do przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PTCA) zaprojektował i wykonał w latach 70. Andreas Gruentzig wraz z zespołem. Historyczny, pierwszy udany zabieg poszerzenia tętnicy wieńcowej u człowieka przy użyciu dwukanałowego cewnika z PTCA Gruentzig przeprowadził we wrześniu 1977 roku w Zurychu.

To wydarzenie zapoczątkowało ogromny postęp technologiczny. Od cewników o grubości „sznurka” przeszliśmy do narzędzi cienkich jak włos – elastycznych, sprężystych i wytrzymałych, które pozwalają bezpiecznie dotrzeć naczyniami bardzo daleko na obwód. Z czasem pojawiły się kolejne typy balonów, a w latach 80. weszły do użytku wewnątrznaczyniowe metalowe protezy, czyli stenty. Od tego momentu rozwój techniczny umożliwia coraz śmielsze i bardziej różnorodne zastosowania procedur małoinwazyjnych.

Zaczęło się od zabiegów naczyniowych. Co zatem zdecydowało o wejściu radiologii interwencyjnej do onkologii?

Gdy podczas badań naczyniowych zaczęto uwidaczniać guzy, narodziła się koncepcja embolizacji – czyli zamykania naczyń odżywiających nowotwór. Do dziś powszechnie wykonuje się np. przedoperacyjną embolizację guza nerki, by ograniczyć krwawienie podczas właściwej operacji. Procedura polega na podaniu materiału embolizacyjnego bezpośrednio do głównej tętnicy unaczyniającej zmianę.

Na początku wybór środków był mocno ograniczony, a podstawowym materiałem pozostawał spongostan. Obecnie dysponujemy znacznie bardziej zaawansowanymi rozwiązaniami. Przykładem jest zabieg TACE (Transcatheter Arterial Chemoembolization), stosowany głównie w leczeniu raka wątroby. Działamy tu dwutorowo: podajemy bezpośrednio do guza zarówno chemioterapeutyk, jak i materiał embolizacyjny. Taki lek działa w wysokim stężeniu i utrzymuje się w zmianie dłużej, ponieważ zamknięcie naczyń odżywczych zwalnia przepływ krwi.

Jakie jeszcze nowotwory – poza guzami wątroby – można leczyć tą metodą?

Spektrum stale się poszerza. Obecnie kładzie się duży nacisk na minimalizowanie inwazyjności wszędzie tam, gdzie to możliwe. Trafia do nas coraz więcej pacjentów, co wynika z rosnących możliwości technologicznych. W naszym ośrodku wykonujemy ablacje guzów wątroby, nerek, płuc oraz nadnerczy, a obecnie przygotowujemy się do wdrożenia ablacji guzów kości.

Stosujemy przy tym różne techniki – najczęściej termoablację lub krioablację.

Na czym polega różnica między tymi metodami?

Różnica tkwi w zastosowanym czynniku termicznym. W termoablacji wykorzystujemy wysoką temperaturę, natomiast w krioablacji – bardzo niską.

Jak taki zabieg wygląda w praktyce?

Celem ablacji jest jak najdokładniejsze dostarczenie do wnętrza zmiany odpowiedniej energii za pomocą specjalnych igieł o budowie dostosowanej do danej techniki. Wprowadzamy je przezskórnie, precyzyjnie kierując się do centrum guza pod kontrolą tomografii komputerowej, USG lub rezonansu magnetycznego. Czasami wystarczy jedna igła, a kiedy indziej – co częste przy krioablacji – używamy kilku jednocześnie.

Czy któraś z tych metod jest obiektywnie skuteczniejsza?

Wycena wyższości jednej techniki nad drugą mija się z celem – wybór zależy od charakteru guza, jego lokalizacji i zajętego narządu. W przypadku zmian w nerkach, kościach czy płucach dominującą metodą jest krioablacja, czyli zamrażanie tkanki nowotworowej. Z kolei przy guzach wątroby standardowo wykorzystujemy termoablację.

Wspomniała pani o dążeniu do małoinwazyjności. Jakie są główne zalety procedur radiologii interwencyjnej w porównaniu z klasyczną chirurgią?

Metody te stanowią znacznie mniejsze obciążenie dla organizmu. Zabiegi trwają krócej i wymagają płytszego znieczulenia. Brak rozległej rany operacyjnej czy otwierania jamy otrzewnej drastycznie zmniejsza ryzyko powikłań bakteryjnych. Ostatecznie czas rekonwalescencji pacjenta skraca się do minimum.

Dlaczego zatem u większości chorych onkologicznych wciąż stosuje się tradycyjne operacje?

Radiologia interwencyjna nie ma na celu całkowitego zastąpienia chirurgii, która pozostaje podstawową i najlepiej przebadaną metodą leczenia wielu nowotworów – zwłaszcza przy możliwości całkowitego wycięcia guza. Ablacja jest natomiast bezcenna u precyzyjnie dobranych grup pacjentów: z niewielkimi zmianami, ograniczoną liczbą przerzutów, przeciwwskazaniami do klasycznej operacji lub gdy kluczowe jest oszczędzenie jak największej ilości zdrowego miąższu narządu.

Problemem w Polsce pozostaje jednak nierówny dostęp do tych metod. Doskwiera nam niedobór wyspecjalizowanych ośrodków, infrastruktury, odpowiedniego finansowania oraz samych radiologów interwencyjnych. Wielu pacjentów w ogóle nie trafia na konsultację pod kątem zabiegów małoinwazyjnych, a decyzje terapeutyczne wciąż zbyt często zapadają bez udziału przedstawiciela naszej specjalności.

Nie należy stawiać chirurgii i ablacji w opozycji – to procedury wzajemnie się uzupełniające. Każdy przypadek powinien być oceniany przez wielodyscyplinarny zespół, by dobrać optymalną ścieżkę: od operacji, przez ablację, po skojarzenie kilku metod.

Jacy pacjenci onkologiczni kwalifikują się zatem do zabiegów ablacji?

Zazwyczaj są to osoby ze wskazaniami do leczenia oszczędzającego lub zakwalifikowane jako nieoperacyjne. Jeśli pacjent ma np. cztery niewielkie przerzuty w wątrobie, tradycyjna resekcja może okazać się niemożliwa, podczas gdy ablacja pozostaje w pełni wykonalna. O kwalifikacji decydują zatem rozmiar, liczba oraz rozmieszczenie zmian nowotworowych.

Warto podkreślić, że o kwalifikacji zawsze decyduje zespół konsiliarny. Pacjent poddawany jest wszechstronnej ocenie:

• anestezjologicznej (możliwość znieczulenia),
• klinicznej (wydolność krążeniowo-oddechowa),
• chirurgicznej (zabezpieczenie na wypadek ewentualnych powikłań),
• radiologicznej.

Czy metody wewnątrznaczyniowe znajdują zastosowanie w naczyniach mózgowych, na przykład przy udarach?

Jak najbardziej – udary mózgu coraz częściej leczymy pod kontrolą obrazowania. W udarze niedokrwiennym dochodzi do zamknięcia naczynia przez skrzeplinę, do czego prowadzą różne mechanizmy – najczęściej u osób starszych w wyniku spadku przepływu, obecności blaszek miażdżycowych czy zagęszczenia krwi. Zwykle do takiego zdarzenia dochodzi nad ranem.

Gdy w świetle naczynia pojawia się skrzeplina, musimy ją usunąć. Radiologia interwencyjna dysponuje tu dwoma głównymi rozwiązaniami: odsysaniem (pod kontrolą obrazu docieramy do skrzepliny, rozbijamy ją i aspirujemy) oraz trombektomią mechaniczną za pomocą stentu (tzw. stent retrievery), którym „wychwytujemy” i wyciągamy skrzeplinę niczym korkociągiem.

Czy zabiegi wewnątrznaczyniowe można przeprowadzić u każdego pacjenta z udarem?

Możliwość wdrożenia takiego leczenia zależy przede wszystkim od czasu, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów, oraz od stanu tkanki mózgowej.

Ważne jest tzw. okno terapeutyczne. W większości przypadków liczy się jak najszybsze przywrócenie przepływu krwi, jednak o kwalifikacji decyduje nie tylko zegar, ale też obraz tkanki mózgowej. U części osób – zwłaszcza z przewlekłymi zwężeniami tętnic – wytwarza się krążenie oboczne, które częściowo kompensuje niedokrwienie. Dzięki temu tkanka mózgowa może zachować żywotność dłużej, niż wynikałoby to z sztywnych ram czasowych okna terapeutycznego.

Z tego powodu przed decyzją o zabiegu wykonujemy diagnostykę obrazową – głównie tomografię komputerową z oceną perfuzji mózgu. Pozwala ona precyzyjnie ocenić drożność naczyń oraz rozróżnić obszar nieodwracalnie uszkodzony, czyli rdzeń zawału (core), od strefy zagrożonej, ale możliwej do uratowania – tzw. penumbry. Mały rdzeń zawału przy dużej penumbrze to jasny sygnał, że przywrócenie przepływu przyniesie pacjentowi ogromną korzyść.

Ta diagnostyka ma fundamentalne znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy nie da się ustalić dokładnego momentu wystąpienia objawów – na przykład przy tzw. udarach wybudzeniowych (po nocy). Wówczas o podjęciu interwencji decyduje stan mózgu w badaniu obrazowym, a nie sam czas.

Jakie inne procedury wchodzą w zakres radiologii interwencyjnej?

Zaopatrujemy między innymi krwotoki z przewodu pokarmowego czy powikłania nadciśnienia wrotnego w przebiegu marskości wątroby. Standardem jest tu zabieg TIPS (przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe), wykonywany u chorych z nawracającymi krwawieniami z żylaków przełyku. Przez żyłę szyjną wprowadzamy cewnik do układu żylnego wątroby i tworzymy pomost między żyłą wrotną a krążeniem ogólnoustrojowym, co obniża ciśnienie wrodzone i skutecznie chroni przed kolejnymi krwotokami.

Szeroki wachlarz procedur dotyczy również dróg żółciowych – odbarczamy zastój żółci, poszerzamy zwężenia i implantujemy stenty. Gdy dojście endoskopowe jest niemożliwe, wykonujemy te zabiegi drogą przezskórną.

Ogromny postęp dokonuje się w inżynierii materiałowej. Coraz częściej sięgamy po nowoczesne stenty biodegradowalne ze stopów magnezu, które utrzymują drożność dróg żółciowych przez kilka miesięcy, po czym ulegają całkowitemu wchłonięciu.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do tych technologii na tle pozostałych krajów Europy?

Pod względem wiedzy i umiejętności naszych lekarzy nie ustępujemy czołówce europejskiej. Wąskim gardłem pozostaje kadra i system. W Polsce pracuje około 3 tys. radiologów, z czego zaledwie ok. 160 specjalizuje się w radiologii interwencyjnej. Dla porównania: we Francji jest ich 1250, a w Niemczech ok. 1600.

Do tego dochodzą bariery systemowe: niedoszacowanie wycen wielu procedur, wysokie koszty aparatury i materiałów eksploatacyjnych oraz niedobory nowocześnie wyposażonych pracowni angiograficznych i tomografów zabiegowych, co odczuwamy również w naszym szpitalu. Szwankuje też organizacja ścieżki kierowania pacjentów do ośrodków specjalistycznych. O ile karta DILO poprawiła sytuację w onkologii, o tyle w pozostałych dziedzinach wciąż brakuje sprawnego systemu kwalifikacji do zabiegów małoinwazyjnych.

Z czego wynika tak dynamiczny rozwój tej dziedziny na świecie?

To efekt synergii medycyny i technologii. Producenci sprzętu dostarczają coraz bardziej precyzyjne cewniki, stenty i zaawansowane aparaty obrazujące. Dzięki temu możemy przeprowadzać bardziej skomplikowane operacje przy minimalnej inwazyjności dla organizmu.

Nowoczesne zaplecze techniczne podnosi bezpieczeństwo i komfort zarówno pacjenta, jak i operatora. Medycyna jednoznacznie zmierza w stronę procedur małoinwazyjnych, które pozwalają skrócić pobyt w szpitalu i przyspieszają powrót do pełnej sprawności. Oczywiście klasyczna chirurgia w wielu miejscach pozostanie niezastąpiona, jednak granice możliwości radiologii interwencyjnej stale się przesuwają.

W jakim stopniu sztuczna inteligencja wpłynie na przyszłość radiologii interwencyjnej

AI wspiera nas już dziś na etapie planowania i nawigacji. Algorytmy pomagają precyzyjnie wyznaczyć najbezpieczniejszą ścieżkę dojścia do zmiany, optymalizują przebieg zabiegu i zwiększają jego dokładność.

Sztuczna inteligencja nie zastąpi jednak lekarza – ostateczna decyzja i odpowiedzialność za pacjenta zawsze spoczywają na człowieku. AI należy traktować jako potężne narzędzie wspomagające, którego rola będzie rosnąć wraz z rozwojem cyfrowych systemów obrazowania i nawigacji medycznej.

Rozmowę Iwony Kołakowskiej z Magdaleną Januszewicz opublikowano na stronie internetowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Sztuczna inteligencja ma zastąpić radiologaPoznański ośrodek jako jedyny w kraju przetestuje algorytmy w masowej profilaktyce onkologicznej. Sztuczna inteligencja ma docelowo zastąpić jednego z dwóch lekarzy opisujących mammografię, co pozwoli skrócić czas oczekiwania na wynik z kilku tygodni do zaledwie kilku dni i szybciej wykrywać nowotwory.

Przeczytaj także: „Nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 – sukces medycyny czy nowe wyzwania?”.