Bieg z przeszkodami
Do problematyki przekształceń szpitali powinno się podejść w sposób globalny, całościowy – zaprojektować spójny dla kraju system, z uwzględnieniem specyfiki regionów. Połączenia dokonujące się w sposób spontaniczny będą prowadziły jedynie do pogłębienia istniejących problemów. Na potwierdzenie – wybiegnijmy w przyszłość: opiszmy sytuację, w której dwie placówki chcą się połączyć.
- Co z reformą szpitali?
- Jak będą przebiegać przekształcenia podmiotów leczniczych?
- W „Menedżerze Zdrowia” publikujemy tekst Bartłomieja Korolczuka, prawnika z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski
Ustawa reformująca szpitale obowiązuje i załóżmy, że dwie placówki chcą się połączyć.
Co muszą zrobić?
Jak to będzie wyglądało od praktycznej strony?
Zadanie trudne.
Nie mam pewności, czy ustawodawca zdaje sobie sprawę z mnogości wyzwań, jakie to za sobą niesie. Konsolidacja szpitali to nie tylko decyzja o wspólnym szyldzie i jednej księgowości. To złożona, wieloetapowa oraz wieloaspektowa operacja na żywym organizmie.
Jako prawnik oraz doradca przeanalizowałam ją w trzech obszarach – wewnętrznym, zewnętrznym oraz tym najważniejszym, a więc dotyczącym pacjentów, gdzie wyzwania dotyczą konieczności zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń oraz respektowania praw pacjentów.
Zacznijmy od wyzwań wewnętrznych.
Mamy do wykonania skomplikowany proces harmonizacji regulacji oraz zespołów, który wymaga starannego zaplanowania, a także dialogu z pracownikami i związkami zawodowymi. Zignorowanie któregokolwiek z powyższych aspektów może skutkować poważnymi perturbacjami wewnętrznymi – od protestów personelu, przez spadek jakości leczenia, chaos organizacyjny, po potencjalne spory sądowe. Łączenie dwóch placówek ochrony zdrowia wymaga ujednolicenia ogromnej liczby dokumentów, zaczynając od statutów, przez regulaminy organizacyjne, regulaminy pracy, a także wynagradzania, na wielu innych regulacjach wewnętrznych kończąc. Nietrudno sobie wyobrazić, o co pracownicy mogą się sądzić – jeśli w jednym z łączonych szpitali zarabiano lepiej, a w drugim gorzej, to teraz co ma się stać?
Kadra zażąda ujednolicenia płac w górę, a nowy pracodawca będzie dążył do ujednolicenia warunków zatrudnienia w drugą stronę. W łączących się placówkach z pewnością obowiązywały różne regulaminy wynagradzania lub układy zbiorowe, więc pojawia się problem, na jakich zasadach mają być wynagradzani pracownicy. Często bywa tak, że w jednym szpitalu wynegocjowano korzystniejsze stawki czy dodatki – wyższe dodatki stażowe, jubileuszowe, lepsze warunki premii – podczas gdy w drugim mniej korzystne. Pracownicy z lepszymi warunkami obawiają się utraty dotychczasowych przywilejów, a ci z gorszymi domagają się wyrównania poziomu na swoją korzyść.
Przykłady z Żywca i Lublina
Wszyscy pamiętamy historię Szpitala Żywiec, który powstał z przekształcenia i przejęcia powiatowego szpitala przez spółkę. Media donosiły o tym, że personel miał wejść w spór zbiorowy, żądając utrzymania regulaminu płac z likwidowanego szpitala publicznego, gwarantującego między innymi dodatki stażowe i jubileuszowe.
Medycy mają w ręku mocne argumenty. Wobec powszechnych braków kadrowych z ich żądaniami po prostu trzeba się liczyć.
Utrzymanie kluczowego personelu medycznego w trakcie i po konsolidacji stanowi na pewno potężne wyzwanie. Połączenie szpitali pociąga za sobą wiele zmian. Zostawmy kwestie płac. Niech stanie się tak, że po połączeniu placówek część specjalistów będzie musiała dojeżdżać wiele kilometrów do nowej lokalizacji.
Czy wszyscy się na to zdecydują?
Nie łatwiej będzie zmienić pracodawcę?
W realiach niedoboru lekarzy i pielęgniarek jest to ryzyko wręcz krytyczne.
Tak właśnie stało się w Lublinie po połączeniu dwóch szpitali wojewódzkich. Zapewnienia były takie, że nowa placówka będzie potrzebowała nawet więcej specjalistów niż dotychczas, a jednak ostatecznie odnotowano spadek liczby lekarzy etatowych. Kadry w tym zakresie nie udało się wzmocnić.
Nie wszyscy pracownicy to wysoko wykwalifikowani specjaliści. Część załogi łączonych szpitali będzie się obawiała zwolnień.
Wyzwań i obaw jest faktycznie wiele. Prawdą jest na przykład, że po połączeniu placówek niektóre stanowiska mogą się dublować. Trzeba mieć na względzie ryzyka związane z restrukturyzacją. Obawy, zastrzeżenia, uwagi mogą zgłaszać pracownicy zarówno medyczni, jak i niemedyczni.
Proszę zobaczyć, ile potencjalnych min może czekać na menedżerów chcących połączyć placówki. A mówimy głównie o sprawach kadrowych. To zaledwie część wyzwań wewnętrznych.
Niezbędne będzie też uwzględnienie zróżnicowania procedur, standardów obowiązujących w łączących się podmiotach, zintegrowanie różnych rodzajów sprzętu, systemów oraz harmonizacji współpracy z partnerami zewnętrznymi.
Nie ma wątpliwości, kto jest tym najważniejszym partnerem zewnętrznym – to Narodowy Fundusz Zdrowia. Bez wątpienia.
Restrukturyzacja i konsolidacja szpitali dotyczy wielu obszarów. Mówiąc o otoczeniu zewnętrznym, mam na myśli również formę prawną oraz procedurę samego połączenia, relacje z organami rejestrowymi i nadzorczymi, ogólne otoczenie prawno-regulacyjne, a także – last but not least – kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia.
Konsolidacja musi zostać przeprowadzona tak, by nowy podmiot mógł legalnie kontynuować działalność leczniczą.
Bez żadnej przerwy! By zapewniona była płynność finansowa, zdolność do obsługi zobowiązań oraz aby jego umowy – w szczególności z funduszem – zachowały ważność.
Po stronie formalnoprawnej niezwykle istotne jest dopełnienie obowiązków rejestrowych związanych z połączeniem podmiotów. Konsolidacja oznacza potrzebę zaktualizowania wpisów w RPWDL: dla podmiotu przejmującego dodać należy nowe jednostki lokalne – drugi szpital być może jako oddział/filię – wraz ze wszystkimi oddziałami i poradniami, zaś podmiot przejmowany docelowo trzeba z rejestru wykreślić.
Jeśli w przypadku połączenia powstanie nowy podmiot, wtedy należy zgłosić zmiany do KRS, zaktualizować dane w portalach NFZ – chodzi o informacje o zasobach kadrowych, liczbie łóżek, sprzęcie itp. Na tej podstawie NFZ będzie aneksować umowę.
Wszystkim dyrektorom, którzy myślą o konsolidacji, radzę, by płatnik był możliwie jak najwcześniej w te plany wtajemniczony.
Umowa z NFZ to nie wszystko
Każdy szpital ma zawartych wiele umów cywilnoprawnych: z dostawcami leków i sprzętu, z usługodawcami – choćby pralnią czy dostawcą cateringu – najemcami powierzchni, np. na dzierżawę ambulansów czy kiosków szpitalnych. Są kontrakty outsourcingowe z firmami sprzątającymi i laboratoriami. Wymieniać można długo. Co do zasady, jeśli konsolidacja odbywa się w formie sukcesji uniwersalnej, to nowy podmiot staje się stroną tych umów w miejsce dotychczasowych. W praktyce trzeba jednak przejrzeć wszystkie kluczowe umowy, by zidentyfikować ewentualne klauzule dotyczące zakazu cesji lub rozwiązania umowy w razie połączenia/zmiany podmiotu leczniczego.
Wszystkie dokumenty muszą zostać drobiazgowo przestudiowane. Weźmy kontrakty na dostawę tlenu medycznego czy energii. Brak formalnego przeniesienia takich umów mógłby skutkować wstrzymaniem dostaw. Strach pomyśleć, co mogłoby to oznaczać dla chorych.
Co z majątkiem łączących się placówek?
Kwestie własnościowe muszą zostać rozstrzygnięte w akcie połączenia lub towarzyszących porozumieniach. Konsolidacja oznacza połączenie majątku, co jednak nie oznacza, że sprawa jest jasna, prosta i oczywista. W praktyce może to rodzić wyzwania prawne, zwłaszcza w sferze własności nieruchomości i sprzętu medycznego.
Infrastruktura szpitalna jest często własnością samorządu, a jedynie w trwałym zarządzie SPZOZ. Gdy ten ulega likwidacji bądź włączeniu, mienie może wymagać formalnego przeniesienia zarządu albo własności na nowy podmiot.
W ten sposób dochodzimy do kwestii zasadniczej, leżącej u podstaw reformy, czyli szpitalnych długów.
Co do zasady po połączeniu nowy podmiot przejmuje wszystkie zobowiązania finansowe poprzedników. Jeżeli celem połączenia ma być poprawa sytuacji finansowej, to bez realnej restrukturyzacji może się okazać, że otrzymamy po prostu wielki szpital z wielkim długiem.
Wyzwania optymalizacyjne są nie do uniknięcia. Pojawi się potrzeba oddłużenia placówek lub zawarcia układów z wierzycielami.
Nowy podmiot wchodzi w miejsce poprzednika również w toczących się procesach. Trzeba powiadomić sądy o sukcesji, zmienić oznaczenie strony w pozwach itp., by nie doszło do wyroków przeciw jednostce, która już nie istnieje.
A zatem mamy kolejny newralgiczny obszar wymagający poświęcenia nie 100, ale 200 proc. uwagi. Otoczenie prawne i kontraktowe zaangażowanych szpitali jest bardzo złożone, zaś każdy kolejny krok podejmowany przy konsolidacji placówek wymaga odrębnych zgód, aneksów, wpisów czy opinii. Jedno zaniedbanie może zatrzymać cały proces albo, co gorsza, sparaliżować udzielanie bądź finansowanie świadczeń.
Co z pacjentami?
Jak ustawodawca zabezpieczył ich prawa?
Z prawnego punktu widzenia szpital ma obowiązek zapewnić pacjentom opiekę zgodnie z kontraktem i standardami, a zmiany organizacyjne nie mogą się odbywać kosztem ich zdrowia lub bezpieczeństwa.
Ustawy o działalności leczniczej oraz o prawach pacjenta nakładają na podmiot leczniczy obowiązek prowadzenia działalności w sposób ciągły i zorganizowany.
Przenoszenie oddziałów, zmiana lokalizacji poradni, redukcja łóżek – wszystko to mogłoby uderzyć w dostępność i jakość leczenia, dlatego należy dołożyć wszelkiej staranności, by pacjent nie odczuł negatywnie faktu, że szpitale się przekształcają.
Chorego to w ogóle nie interesuje i interesować nie musi. Prawo gwarantuje mu dostęp do świadczeń, a obowiązkiem placówki jest to świadczenie zapewnić.
Najważniejszym testem jakości każdej restrukturyzacji i konsolidacji jest zatem odpowiedź na pytanie, w jaki sposób zmiany wpłynęły na jakość, dostępność oraz ciągłość świadczeń.
Co w sytuacji, gdy pacjent odpowiada na te pytania skrajnie negatywnie? Jeśli w wyniku zmiany organizacyjnej nie miał zapewnionej prawidłowej opieki, a jego stan zdrowia uległ pogorszeniu?
W skrajnych przypadkach pacjent mógłby dochodzić roszczeń od placówki, jeżeli wykazałby, że wskutek chaosu organizacyjnego doznał uszczerbku.
A jak powinna zostać rozwiązana kwestia zapisywania pacjentów do kolejki?
Nowo powstały szpital powinien uwzględnić dane z systemu od placówek, które się połączyły, i dostosować do nowej kolejki. Pacjent nie będzie w tym przypadku „rzucony na koniec kolejki”, ale dopasowany do kolejki u nowego świadczeniodawcy.
Konkretnie – jeżeli szpital, w którym dotychczas pacjent się leczył, został przejęty przez inną placówkę, chory nie powinien zostać zapisany jako nowy pacjent, ale uzyskać świadczenie zgodnie z kolejką obowiązującą w dawnym szpitalu.
Pamiętajmy, że zasady ogólne – a prawa pacjenta nimi są – są niezależne od konsolidacji.
Teoretycznie na łączeniu placówek pacjenci powinni tylko korzystać.
Tak, ponieważ łączenie placówek o różnych specjalnościach docelowo powinno umożliwić pacjentom korzystanie z ich pełnego potencjału bez konieczności zgłaszania się do każdego oddzielnie. Odbywać się to powinno w ramach zintegrowanej opieki. Formalności powinno być mniej, a czas oczekiwania na świadczenia powinien się skrócić.
Problemem jest jednak to, że wymaga to perfekcyjnej koordynacji, a obecna nowelizacja nie poświęca temu zagadnieniu uwagi. Podobnie jak nie odpowiada na kluczowe pytanie – kto za restrukturyzację ma być odpowiedzialny?
Wiadomo, kto!
Dyrektorzy szpitali.
Ale to nie takie proste.
Do tak poważnego – jak już zobaczyliśmy – wyzwania potrzeba profesjonalistów. Konsolidacja szpitali to nie jest zadanie, które można wykonać przy okazji zajmowania się codziennymi obowiązkami. To samo się nie wydarzy.
Przepisy nie uwzględniają tymczasem konieczności profesjonalizacji kadr zarządzających szpitalami.
Nie wprowadzono chociażby wymogu posiadania przez osoby dokonujące łączenia placówek studiów MBA w służbie zdrowia.
Zmiany w przepisach pomijają również konieczność wspierania przekształceń przez wojewodę, NFZ czy Ministerstwo Zdrowia. Nie przewidziano żadnego zaplecza eksperckiego, które wspólnie z zarządzającymi szpitalami dążyłoby do zapewnienia rzetelności, a także celowości prowadzonych restrukturyzacji oraz konsolidacji, umiejscawiając je w szerokim kontekście reform krajowej sieci szpitali.
Ostatecznie na placu boju zostają jedynie dyrektorzy placówek z samorządem. To oni mają wziąć odpowiedzialność za powodzenie reformy.
Krytycznie
Plany rządu oceniam krytycznie – dlatego że nie mają ona charakteru systemowego, a w szczególności nie dają gwarancji efektywniejszego zarządzania zasobami. Mamy do czynienia ze zmianą pozorną.
Według mnie przede wszystkim należałoby rozważyć przeniesienie odpowiedzialności za kształtowanie nowej struktury szpitali na jednostki samorządowe wyższego szczebla. Celowe byłoby wyniesienie na poziom krajowy oraz regionalny kwestii ochrony zdrowia, aby możliwe było pominięcie ograniczeń polityki lokalnej – gminnej i powiatowej.
Podstawą łączenia i dostosowywania szpitali byłyby wówczas nie partykularne interesy, ale projekcje referencyjne, dane demograficzne, epidemiologiczne czy związane z potrzebą wsparcia bezpieczeństwa publicznego.
Ograniczono by również liczbę osób zaangażowanych w procesy konsolidacyjne na niższym szczeblu samorządu, co sprzyjałoby ujednoliceniu standardów oraz wypracowaniu ogólnopolskiego modelu przy jednoczesnym wykształceniu grona ekspertów z zakresu przeprowadzania restrukturyzacji i konsolidacji szpitali.
Do problematyki przekształceń szpitali powinno się podejść w sposób globalny, całościowy. Zaprojektować spójny dla całego kraju system, z uwzględnieniem specyfiki regionów.
Połączenia dokonujące się w sposób spontaniczny będą prowadziły jedynie do pogłębienia istniejących problemów.
Krytycy projektowanej reformy podkreślają, że rządzący chcą, by dokonała się ona bezkosztowo.
W reformie, zgodnie ze stanowiskiem przedstawionym przez Ministerstwo Zdrowia, przewidziano trzy formy wsparcia finansowego dla szpitali realizujących działania naprawcze.
Pierwsza to bonus inwestycyjny z Funduszu Medycznego kierowany do placówek, które zmieniają profil oddziałów, np. tworząc zakład opiekuńczo-leczniczy. Pieniądze te będzie można przeznaczyć na modernizację czy zakup wyposażenia.
Po drugie, jest bonus ryczałtowy. Jeśli np. podmiot zreorganizuje oddział całodobowy, zachowa 50 proc. dotychczasowego ryczałtu, pieniądze te będzie mógł przeznaczyć na finansowanie nowej jednostki.
I wreszcie najważniejsze – bonus redukcyjny: jeśli program naprawczy w szpitalu będzie działał, co roku z jego zadłużenia umarzane będzie 10 proc., na przykład wobec ZUS, urzędów skarbowych czy podmiotów prywatnych. I tak przez maksymalnie 10 lat.
Czy dołączę do głosów krytycznych?
Owszem.
Żaden samorząd nie zdecyduje się na konsolidację, jeżeli nie będzie miał gwarancji dopłat do zmniejszenia zadłużenia łączących się szpitali.
W 2011 r., gdy próbowano komercjalizować placówki, to jest przekształcać SPZOZ w spółki prawa handlowego, przewidziano mechanizm bezpośredniego wsparcia finansowego dla zadłużonych placówek.
Dziś brakuje jasnej deklaracji, czy konsolidujące się szpitale uzyskają wsparcie – a jeżeli tak, to od kogo i w jakim stopniu.
Urzędnicy z Ministerstwa Zdrowia zapowiadają, że konkretny sposób pomocy dla zadłużonych placówek ma zostać wkrótce przedstawiony. Pozostaje mieć nadzieję, że tak będzie.
Tekst Bartłomieja Korolczuka, prawnika z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3/2024.
Przeczytaj także: „Reforma szpitali 2025”, „Reforma szpitali – tylko dla wybranych”, „Koło ratunkowe dla dyrektora szpitala?” i „Szpital duży, szpital mały – oba z kasą problem miały”.
