Kontrola NFZ zaczyna się, zanim kontroler wejdzie do szpitala

Od 1 listopada br. Narodowy Fundusz Zdrowia będzie w posiadaniu większej liczby danych, które umożliwią mu wykryć potencjalną nieprawidłowość, zanim jeszcze kontrolerzy pojawią się w placówce. To pozwoli na wcześniejszą reakcję i lepsze przygotowanie się do stacjonarnej wizyty kontrolnej. Nie oznacza to jednak wdrożenia nowej procedury prawnej. Prawnik Michał Modro w „Menedżerze Zdrowia” ocenia, co dla szpitali będzie oznaczała analiza przedkontrolna.

6 października Sejm ma zająć się pięcioma pakietami ustaw, których celem jest wyeliminowanie ryzyka nadużyć w opiece zdrowotnej
Chodzi o uszczelnienie systemu poprzez wpływ na kontrolę wynagrodzeń oraz procedury zatrudnienia personelu medycznego
Jednym z nowych obowiązków będzie przekazywanie przez placówki do Narodowego Funduszu Zdrowia szczegółowych danych dotyczących czasu pracy personelu medycznego
Zdaniem prawnika Michała Modro informowanie NFZ o rzeczywistej obecności medyków, w tym wykazywanie dokładnych godzin udzielania świadczeń, pozwoli na stworzenie spójnego zestawienia informacji, które dotychczas funkcjonowały w różnych porządkach
Prawnik zwraca jednocześnie uwagę, że analiza przedkontrolna od lat jest elementem procedury kontrolnej NFZ i nie stanowi „sensacyjnej” zmiany
Nowością jest większa ilość i aktualność danych dostępnych przed kontrolą
Michał Modro dla „Menedżera Zdrowia” tłumaczy, co oznacza dla placówek proces kontroli opartej na danych

Przez lata kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia kojarzyła się świadczeniodawcy z zawiadomieniem, upoważnieniem, wizytą kontrolerów i żądaniem dokumentacji. Ten obraz coraz słabiej odpowiada rzeczywistości. Nie dlatego, że ustawowe zasady kontroli znikają, lecz dlatego, że fundusz ma coraz więcej danych pozwalających wykryć potencjalną nieprawidłowość, zanim jeszcze ktokolwiek pojawi się w placówce.

Od 1 października 2026 r. obowiązek prowadzenia harmonogramów przyjęć w aplikacji AP-KOLCE w czasie rzeczywistym obejmie kolejne 15 grup zabiegów szpitalnych, m.in. koronarografię, wszczepienie i wymianę rozrusznika, artroskopię kolana, leczenie cieśni nadgarstka, żylaków, usunięcie migdałków czy zabiegi na przegrodzie nosowej. NFZ uzyska dzięki temu bieżący obraz liczby oczekujących i rzeczywistych czasów oczekiwania. Od 1 stycznia 2027 r. katalog ma zostać rozszerzony o kolejne procedury.

Druga zmiana jest być może jeszcze ważniejsza. Od 1 listopada 2026 r. placówki mają przekazywać NFZ informacje o rzeczywistej obecności personelu medycznego, w tym dokładnych godzinach udzielania świadczeń. Ministerstwo Zdrowia wskazuje wprost, że dane mają służyć monitorowaniu wykorzystania zasobów kadrowych, weryfikacji realizacji umów i nadzorowi nad wydatkowaniem środków publicznych.

To pozornie kolejny obowiązek sprawozdawczy. W praktyce tworzy jednak możliwość zestawiania informacji, które dotychczas funkcjonowały w różnych porządkach: harmonogramu pacjenta, dokumentacji medycznej, danych o personelu i komunikatów rozliczeniowych. Jeżeli te elementy są spójne, problemu nie ma. Jeżeli nie są, powstaje pytanie wymagające wyjaśnienia.

Analiza przedkontrolna nie jest nowością

Warto to podkreślić, ponieważ łatwo byłoby przedstawić obecne zmiany zbyt sensacyjnie. Analiza przedkontrolna od lat jest elementem procedury kontrolnej NFZ. Zarządzenie prezesa NFZ nr 58/2019/DK wskazuje, że przygotowanie kontroli obejmuje analizę przedkontrolną, w tym analizę prawdopodobieństwa wystąpienia nieprawidłowości. Fundusz bierze pod uwagę m.in. dane sprawozdawcze, wcześniejsze wyniki kontroli, skargi, wnioski i inne informacje o możliwych nieprawidłowościach.

Nowość polega na czymś innym: zwiększają się liczba i aktualność danych, które mogą zostać wykorzystane jeszcze przed formalnym rozpoczęciem kontroli.

Potwierdza to art. 61w ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jeżeli wątpliwości dotyczące prawidłowości postępowania powstaną w szczególności wskutek przetwarzania posiadanych danych lub informacji, NFZ może przeprowadzić czynności sprawdzające: wezwać świadczeniodawcę do udzielenia wyjaśnień lub przekazania dokumentów. Termin wskazany przez fundusz nie może być dłuższy niż 14 dni. Jeżeli istotne wątpliwości nie zostaną usunięte, może zostać wszczęta kontrola.

Droga do kontroli może zatem rozpocząć się nie od wizyty kontrolera ani nawet od skargi pacjenta, lecz od niespójności wykrytej w danych.

Co może wzbudzić zainteresowanie funduszu?

Nie oznacza to powstania jednego superrejestru, który automatycznie wykryje każdy błąd. Poszczególne systemy mają różne podstawy prawne i cele. Z punktu widzenia zarządzania ryzykiem świadczeniodawca powinien jednak zakładać, że dane przekazywane NFZ mogą być porównywane.

Najbardziej oczywiste obszary ryzyka to zgodność harmonogramu z faktycznym terminem świadczenia, zgodność wykazanego personelu z dokumentacją medyczną, rzeczywista obecność osoby udzielającej świadczenia, zgodność miejsca i czasu świadczenia z warunkami umowy oraz zgodność całego obrazu z komunikatem rozliczeniowym.

Drobny błąd administracyjny nie musi oznaczać nieprawidłowego rozliczenia. Jeżeli jednak powtarza się systemowo, może stworzyć wzorzec odchyleń uzasadniający dalsze sprawdzanie.

Największe ryzyko: systemy mówią co innego

Dane potrzebne do rozliczenia świadczenia nie powstają w jednym miejscu. Rejestracja prowadzi harmonogram, kadry posiadają dane o personelu, grafik może znajdować się w innym systemie, dokumentacja medyczna w HIS, a rozliczenia z NFZ obsługuje odrębny moduł.

Problem pojawia się wtedy, gdy po zestawieniu danych okazuje się, że lekarz według jednego systemu był obecny od godziny 8.00, świadczenie wykazano wcześniej, pacjent figuruje w harmonogramie na inną godzinę, a dokumentacja została podpisana później.

Nie oznacza to automatycznie naruszenia prawa. Może istnieć prawidłowe wyjaśnienie. Kluczowe jest jednak, czy placówka potrafi rozbieżność zidentyfikować i udokumentować, zanim zrobi to płatnik.

Potrzebny jest audyt spójności danych

Dlatego szpitale i poradnie powinny zmienić sposób przygotowania do kontroli NFZ. Klasyczny audyt kompletności dokumentacji medycznej już nie wystarcza. Potrzebny jest audyt spójności danych.

Zamiast pytać wyłącznie „czy dokumentacja jest kompletna?”, należy sprawdzić, czy ten sam epizod leczenia wygląda tak samo we wszystkich systemach, z których dane trafiają do NFZ.

Dla losowo wybranej grupy świadczeń warto przejść całą ścieżkę: skierowanie – harmonogram – termin – osoba udzielająca świadczenia – rzeczywista obecność personelu – dokumentacja medyczna – wykonana procedura – raport statystyczny – rozliczenie z NFZ.

Jest to szczególnie ważne w dużych podmiotach, w których funkcjonują kontrakty B2B, podwykonawcy, zastępstwa, zmiany grafików i świadczenia realizowane równolegle w kilku miejscach.

Kontrola nie znika. Fundusz wcześniej wie, czego szukać

Nie twierdzę, że od października kontrolerzy NFZ przestaną przyjeżdżać do szpitali. Przepisy nadal określają formalny tryb kontroli, uprawnienia kontrolerów i prawa podmiotu kontrolowanego. Zmienia się jednak moment, w którym NFZ może zidentyfikować potencjalny problem.

Coraz częściej przed wysłaniem zawiadomienia fundusz może już dysponować materiałem pozwalającym określić, których świadczeń dotyczy ryzyko i o jakie dokumenty należy zapytać.

Od 1 października i 1 listopada 2026 r. nie zaczyna się więc „kontrola NFZ 2.0” w sensie nowej procedury prawnej. Zaczyna się kolejny etap kontroli opartej na danych.

Dla świadczeniodawców wniosek jest praktyczny: jeżeli NFZ może wcześniej badać spójność informacji, placówka powinna robić dokładnie to samo. Najlepszym momentem na wykrycie rozbieżności nie jest dzień otrzymania zawiadomienia o kontroli. Jest nim dzień, w którym dane powstają.

Artykuł radcy prawnego Michała Modro.