Kryzys bez niewiadomych

250 mld zł – mniej więcej tyle wynosi roczny budżet Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie wszystkich Polaków. Właśnie taką kwotę w latach 2025–2028 budżet państwa musiałby dopłacić, aby wypełnić lukę finansową w systemie, o którym teoretycznie wiemy wszystko. Mimo to ponad połowa szpitali zamyka rok ze stratą, a z prywatnej opieki korzysta już 73 proc. Polaków.

Rozpoznanie jest kompletne – przyczyny, skala i koszty kryzysu zostały opisane i policzone. Do podjęcia pozostała decyzja o mechanizmie płac, wycenie świadczeń i ustroju finansowania, a jej termin wyznaczają reguła wydatkowa i kalendarz polityczny. Reformę systemu można odkładać, arytmetyki nie. Zwłoka nie zawiesza rachunku, bo ten sam wybór, powtarzany od lat, z każdym rokiem będzie kosztował więcej.

Trzy daty z jednego miesiąca wystarczą za diagnozę:

• 1 lipca 2026 r. w szpitalach rozpoczęła się kolejna tura ustawowych podwyżek – 4,5 mld zł do końca roku, około 9 mld zł w pełnej skali dwunastu miesięcy.
• Dzień później do Sejmu trafił projekt planu finansowego Narodowego Funduszu Zdrowia na 2027 rok: rekordowe 237,3 mld zł przychodów oraz 20–22 mld zł, których, jak wskazują dostępne szacunki, brakuje w nim już na starcie.
• 8 lipca, po ultimatum premiera Donalda Tuska, minister zdrowia ogłosiła pakiet zmian: maksymalne stawki godzinowe – dla umów cywilnoprawnych 240 zł brutto, według wskaźników, które do końca sierpnia ma przygotować Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) – obowiązek co najmniej pół etatu w podstawowym miejscu pracy, zakaz umów ze spółkami lekarskimi i kary do miliona złotych za nierówne traktowanie pacjentów.
  

Trzy daty układają w sekwencję kryzys, który nikogo nie zaskoczył – narastał od lat w tempie i skali zgodnych z prognozami.

Udokumentowały go kontrole NIK, rachunki analityków finansów publicznych i sprawozdania samych lecznic – stan polskiej ochrony zdrowia w połowie 2026 roku jest opisany co do złotówki i co do dnia oczekiwania na świadczenie. Pytanie, dlaczego ta wiedza tak długo dojrzewa do decyzji, pozostaje otwarte, a od wyjaśnienia przyczyn tej zwłoki zależy, ile miesięcy pacjent spędzi w kolejce do specjalisty i czy oddział w jego powiatowym szpitalu będzie jeszcze działał, gdy ten termin nadejdzie.

Trzy filary wiedzy

Bilans tej wiedzy stoi na trzech filarach:

• kontroli państwowej,
• rachunku niezależnych ośrodków analitycznych,
• danych samych szpitali.

Najwyższa Izba Kontroli, badając fundusz za okres od 2021 r. do połowy 2024 r., ustaliła, że przychody płatnika wzrosły o ponad 8 proc., a koszty o ponad 30 proc. Nowe zadania nałożone w tym czasie na NFZ kosztowały 113 mld zł, z czego ponad 90 mld zł pochłonęły ustawowe podwyżki wynagrodzeń nałożone na fundusz w 2022 r. Koszt rozbieżności między tempem przychodów i kosztów poniósł pacjent – czas oczekiwania na świadczenia wydłużył się o 40 proc. w przypadkach pilnych i o 67 proc. w stabilnych, a kolejka, której obsłużenie zajmowało placówkom 2,8 miesiąca, urosła do 3,6 miesiąca. Do tego dochodzą białe plamy w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, czyli obszary, w których zaplanowanych świadczeń po prostu nie zakontraktowano – w 2023 r. problem ten dotyczył 167 powiatów.

Z tych właśnie luk – kolejki i niezakontraktowanego świadczenia – pacjenci wyprowadzili wniosek szybciej niż płatnik, resort zdrowia i ustawodawca. Z prywatnej opieki zdrowotnej korzysta już 73 proc. Polaków, a ponad 70 proc. płacących wskazuje jako powód zbyt odległe terminy w publicznym systemie – jeszcze w 2020 r. mówiła tak nieco ponad połowa badanych. Skala tego finansowania rośnie z roku na rok – według wstępnych szacunków Głównego Urzędu Statystycznego prywatne wydatki bieżące na ochronę zdrowia wyniosły w 2024 r. 64,5 mld zł, tj. o 9,9 mld zł więcej niż rok wcześniej, co odpowiada już ok. 1,8 proc. PKB i równowartości mniej więcej jednej trzeciej całego budżetu NFZ. W tej kwocie mieszczą się między innymi wydatki gospodarstw domowych – niemal 47,6 mld zł – oraz 5,2 mld zł abonamentów i prywatnych ubezpieczeń medycznych. Najszybciej rośnie segment ubezpieczeń zdrowotnych, w którym składka przypisana brutto sięgnęła w 2025 r. 2,65 mld zł, to jest o 14,8 proc. więcej rok do roku, a liczba ubezpieczonych przekroczyła 5,8 mln osób – niemal pięciokrotnie więcej niż dekadę wcześniej, gdy było ich zaledwie 1,2 mln. Sektor prywatny nie zastępuje przy tym systemu publicznego, a jedynie kupuje w nim czas, i to głównie w diagnostyce oraz w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, ponieważ leczenie szpitalne, zwłaszcza w stanach nagłych i w terapiach o wysokim koszcie jednostkowym, nadal spoczywa na systemie publicznym.

Finansową stronę tej samej historii policzyły Instytut Finansów Publicznych i Federacja Przedsiębiorców Polskich (FPP). W scenariuszu bazowym luka NFZ rośnie z 33,9 mld zł w 2025 roku – to 0,9 proc. PKB – do 90 mld zł w 2028, czyli 1,7 proc. PKB. Łącznie w latach 2025–2028 budżet państwa musiałby uzupełnić system kwotą 216,5 mld zł, a gdyby weszły w życie obniżka składki dla jednoosobowych działalności gospodarczych i nowelizacja ustawy płacowej, rachunek urósłby do 249 mld zł. Ćwierć biliona złotych w cztery lata. Luka planu na 2027 rok, po dotacji budżetowej licząca 20–22 mld zł, jest zaledwie wierzchołkiem deficytu, który, liczony względem pełnej ścieżki kosztów, sięga 41 mld zł. Odpowiedzialność za ten deficyt koncentruje się w jednym mechanizmie.

Dekompozycja oparta na danych AOTMiT i Instytutu Sobieskiego przypisuje 37 z owych 41 mld zł – dziewięć dziesiątych – jednej decyzji legislacyjnej z 2022 roku – powiązaniu waloryzacji płac z przeciętnym wynagrodzeniem w gospodarce zamiast ze wskaźnikiem cen. Kolejne 13 mld zł to skutek decyzji z lat 2023–2026 o przenoszeniu zadań z budżetu państwa na fundusz, poszerzaniu list refundacyjnych oraz wyborze najdroższych z rekomendowanych przez AOTMiT wariantów sfinansowania ustawowych podwyżek wynagrodzeń. Trzecia pozycja rachunku ma znak przeciwny, gdyż przy indeksacji płac wskaźnikiem inflacji system wypracowałby 9 mld zł nadwyżki. Rachunek się domyka, wychodzi 41 mld zł deficytu. Sama korekta wskaźnika, bez ingerencji w pozostałe rozwiązania ustawowe, utrzymałaby zatem w 2027 r. koszty poniżej przychodów funduszu, a to oznacza, że kryzysu w dzisiejszej skali by nie było.

Najwięcej o naturze kryzysu mówi jednak to, skąd system bierze pieniądze. Składka zdrowotna, pomyślana jako jego fundament, pokrywała w 2025 r. niespełna 82 proc. wydatków funduszu. Resztę wnosi budżet: w 2022 roku jego udział wynosił zero, w 2025 r. sięgnął 32,9 mld zł, czyli około 15 proc. przychodów publicznego płatnika. Do tego dochodzą dwa trwałe uszczuplenia po stronie wpływów, razem blisko 6,3 mld zł rocznie. Za pierwsze odpowiada milion rolników objętych ubezpieczeniem zdrowotnym w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, gdzie składkę nalicza się od hektarów przeliczeniowych gospodarstwa, a nie od dochodu – wpłacają oni 1,64 mld zł rocznie, a około 1,8 mld zł składki uzupełnia za nich budżet. Za drugie – 1,8 mln jednoosobowych działalności rozliczających się według efektywnej stawki 3,1 proc. wobec 9 proc. pobieranych od wynagrodzenia pracownika zatrudnionego na umowie o pracę. W praktyce oznacza to, że model powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przekształcił się w składkowo-budżetowy bez formalnej decyzji ustawodawcy, a system finansuje się dziś inaczej, niż przewiduje to jego własna konstrukcja prawna.
Trzecim filarem wiedzy są dane samych szpitali. Na koniec 2025 roku zobowiązania placówek publicznych sięgnęły 34 mld zł, z czego 5 mld zł przypadało na zobowiązania wymagalne. Stratą netto zamknęło rok 298 szpitali, to jest ponad połowa placówek tworzących sieć podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń – zasięg zjawiska świadczy dobitnie o systemowym, a nie jednostkowym charakterze nierównowagi finansowej. Ekonomiczne warunki działania placówek dobrze ilustruje przykład dużego wielospecjalistycznego szpitala powiatowego, który zamknął rok stratą 52 mln zł przy ponad 95 proc. świadczeń wycenionych poniżej rzeczywistych kosztów.

Mechanizm niedoszacowanej wyceny jest dwustopniowy: gdy taryfa nie pokrywa nawet kosztów zmiennych, każdy kolejny pacjent powiększa stratę wprost, a gdy wystarcza na koszty zmienne, ale już nie na stałe, leczenie odbywa się na rachunek nieodtwarzanego majątku i odroczonych zobowiązań. W obu wariantach rachunek ekonomiczny wypacza sens misji – szpital, który leczy więcej, pogłębia stratę, podczas gdy ograniczający przyjęcia poprawia wynik. System nagradza w ten sposób powściągliwość w udzielaniu świadczeń, a karze aktywność, dla której został powołany.

Stawką jest przy tym więcej niż roczny wynik finansowy – wycena poniżej kosztów, która dziś wpędza placówki w straty, zagraża także trwałości inwestycji, które w ostatnich latach osiągnęły w polskich szpitalach bezprecedensową skalę. Sam Krajowy Plan Odbudowy zasilił ochronę zdrowia kwotą niemal 18 mld zł, w tym 5,2 mld zł na infrastrukturę Krajowej Sieci Onkologicznej i 4 mld zł na cyfryzację około 370 placówek. Powstały dzięki temu majątek wyznacza dzisiejszy standard leczenia, podlega jednak naturalnemu zużyciu: aparatura diagnostyczna i wyposażenie bloków operacyjnych wymagają wymiany po kilku–kilkunastu latach eksploatacji, a po zakończeniu wsparcia europejskiego ciężar odtworzenia spadnie na same placówki. Utrzymanie osiągniętego poziomu wymaga więc finansowania, które obejmie nie tylko koszty bieżące, ale i wartość odtworzeniową aktywów. Dzisiejsza taryfa takiego składnika nie zawiera, a odpis amortyzacyjny pozostaje w szpitalu deficytowym pozycją wyłącznie rachunkową, bez pokrycia w gotówce. Przy takiej konstrukcji dekapitalizacja przebiega mniej widocznie niż narastanie zadłużenia, ale stwarza zagrożenie co najmniej równej wagi – jej skutki są trudniej odwracalne i ujawniają się z opóźnieniem: najpierw wydłużają się przestoje serwisowe, potem badania trafiają do podmiotów zewnętrznych, wreszcie placówka traci zdolność wykonywania procedur, do których była przygotowana.

Zainwestowane miliardy same z siebie nie tworzą zatem trwałego dorobku – bez strumienia odtworzeniowego w przychodach zbudowany potencjał będzie systematycznie malał, a koszty tego procesu poniesie pacjent, dla którego świadczenia uznawane dziś za standard staną się niedostępne. Nie jest to odległa perspektywa, skoro pierwsze cykle wymiany aparatury pochodzącej z tej fali inwestycji rozpoczną się jeszcze przed końcem dekady – rezerwę na ten cel trzeba więc wpisać do wycen już dziś.

Hamulec ręczny, przyspieszenie automatyczne

Źródłem kryzysu nie są pojedyncze nadużycia, ale konstrukcja systemu. Ustawa o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia działa jak automat: co roku 1 lipca płace zasadnicze rosną jako iloczyn kwoty bazowej – równej przeciętnemu wynagrodzeniu w gospodarce – i wskaźnika przypisanego grupie zawodowej. Gdy gospodarka przyspiesza, przyspieszają płace w szpitalach: rok temu o mniej więcej 14 proc., w tym roku o 8,82 proc. Konstrukcja przypomina tempomat sprzężony nie z mocą własnego silnika, ale z prędkością pojazdów na sąsiednim pasie – pojazd utrzymuje narzucone tempo, choć układ nie przewiduje zwolnienia w chwili, gdy paliwa zaczyna brakować. Poza metaforą paliwem są przychody placówek, które, inaczej niż płace, rosną nie z mocy ustawy, ale w tempie wynegocjowanym z jedynym nabywcą świadczeń, w granicach ustalonego wcześniej planu finansowego.

Automat miał czytelną genezę – w 2022 roku wprowadzono go, aby zatrzymać odpływ kadr z sektora, który przez dwie dekady przegrywał konkurencję płacową z resztą gospodarki. Argument retencyjny zdążył się jednak wyczerpać: według przeglądu OECD Health at a Glance 2025 wynagrodzenia polskich lekarzy rodzinnych sięgają już 2,4-krotności średniej krajowej wobec przeciętnie 2,1 w OECD, a specjalistów – 2,9-krotności wobec 2,8. Jak wylicza FPP, z każdych 100 zł nowych publicznych nakładów na zdrowie w latach 2018–2024 blisko 69 zł trafiło na wynagrodzenia. Spór nie dotyczy zatem poziomu wynagrodzeń, ale konstrukcji, która go wyznacza. Obecna reguła wiąże tempo wzrostu płac ze średnią w gospodarce, pomija natomiast przychody, z których te płace są finansowane, i w ten sposób z każdym rokiem powiększa lukę, której nie zamkną doraźne dotacje ani kolejne umorzenia zobowiązań. Presja na tę konstrukcję będzie zresztą narastać. Według europejskiej edycji tego samego przeglądu sektor zdrowia i opieki społecznej skupia w Polsce 6,8 proc. ogółu pracujących wobec około 11 proc. przeciętnie w Unii Europejskiej i 15–20 proc. w krajach skandynawskich, a starzenie się społeczeństwa przesądza, że w najbliższych latach odsetek ten będzie rósł. Każdy nowy etat powiększy fundusz płac, co dodatkowo nakłada na państwo obowiązek racjonalnego planowania i wykonania budżetu na ochronę zdrowia.

Skutki automatu nie kończą się jednak na liście płac – rozchodzą się po systemie dwiema drogami. Pierwsza biegnie przez rynek pracy: choć ustawa obejmuje wyłącznie zatrudnionych na umowę o pracę, każda lipcowa podwyżka przenosi się także na stawki kontraktowe, których żadna regulacja nie limituje. O sile tego przełożenia decyduje przewaga negocjacyjna specjalistów, bez których szpital nie utrzyma ciągłości dyżurów. Dyrektor placówki staje wówczas przed wyborem między złym a gorszym: zaakceptować żądaną stawkę albo ryzykować wstrzymanie pracy oddziału i zgłoszenie płatnikowi przerwy w udzielaniu świadczeń. Druga prowadzi przez taryfy. NFZ przekazuje pieniądze na podwyżki przez podniesienie wycen świadczeń. Zyskują więc podmioty realizujące procedury dobrze opłacane, tracą zaś, prowadzące np. internę i chirurgię ogólną – oddziały stanowiące podstawę bezpieczeństwa zdrowotnego populacji, a zarazem najgłębiej niedoszacowane w wycenach płatnika. Skalę tej luki ujawniła zresztą sama korekta taryf. Gdy w 2024 roku AOTMiT ponownie oszacowała koszty świadczeń chirurgicznych, finansowanie wzrosło w 77 z 83 analizowanych grup – od 10 do ponad 300 proc., a budżety oddziałów chirurgii ogólnej zyskały szacunkowo 714 mln zł rocznie. Trudno o bardziej wymierną miarę dystansu, jaki dzielił dotychczasowy cennik od rzeczywistych kosztów. Obie dziedziny ważą jednak dla systemu znacznie więcej, niż pokazuje wynik finansowy ich oddziałów. Interna prowadzi pacjentów wielochorobowych, których odsetek rośnie wraz ze starzeniem się populacji, i zabezpiecza konsultacyjnie wszystkie pozostałe oddziały. Chirurgia ogólna z całodobowym dyżurem przesądza z kolei o tym, czy chory wymagający pilnej operacji zostanie zaopatrzony w granicach terytorialnej dostępności opieki. Ubytek już tylko tych dwóch specjalności przebudowuje całą strukturę organizacyjną szpitala. Bez interny trudno utrzymać oddział ratunkowy i uprawnienia do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, bez chirurgii ogólnej blok operacyjny traci ciągłość i przewidywalność pracy, a wraz z nimi możliwość obsługi pozostałych specjalności zabiegowych. Zamknięcie pojedynczego oddziału uruchamia więc rozpad zdolności placówki, za który chory płaci gorszym dostępem do pomocy, a system utratą kompetencji zespołu, czyli kosztami nieobecnymi w rachunku wyników.

Skalę asymetrii między trwałym zobowiązaniem płacowym a doraźnymi oszczędnościami obrazują dwie lipcowe decyzje. Pierwsza: kilka dni przed ogłoszeniem pakietu zmian z 8 lipca przyjęto kosztowny wariant wzrostu wycen świadczeń powiązanych z ustawą podwyżkową, ze skutkiem 9,25 mld zł w skali dwunastu miesięcy. Druga: zapowiedziane w tym samym pakiecie obniżki wycen około stu procedur, których rząd wielkości wyznacza styczniowa korekta taryf – 114 pozycji i 0,8 mld zł rocznie. Znaczenie obu decyzji nie sprowadza się jednak wyłącznie do kwot. Obniżka wyceny to cięcie punktowe – wymaga analiz taryfowych, postępowania konsultacyjnego i otwarcia sporu z konkretną grupą świadczeniodawców, a uzyskana oszczędność pozostaje kwotą stałą, która raz zapisana w taryfie nie podlega indeksacji. Koszty tymczasem rosną dalej, bo waloryzacja płac, raz uruchomiona, wraca każdego 1 lipca powiększona o dynamikę przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce i na trwałe wchodzi do bazy kosztowej każdego szpitala. Płatnik dysponuje zatem narzędziem punktowym i odwracalnym, podczas gdy zobowiązanie płacowe, wynikające z ustawy, pozostaje systemowe i narastające w czasie.

Oczywiście taryfikacja koryguje niedoszacowanie wycen, robi to jednak dużo wolniej, niż automat płacowy narusza równowagę między wyceną a kosztem świadczenia. AOTMiT poinformowała, że w ciągu trzech lat zweryfikowała 617 taryf, z czego trzy czwarte podniosła, z łącznym skutkiem netto plus 2,8 mld zł dla wykonawców – wobec 9,25 mld zł rocznego skutku jednej lipcowej rekomendacji podwyżkowej. Taryfikacja pracuje w rytmie trzyletnim, ustawowa waloryzacja – rocznym. W ustroju, który utrzymuje oba mechanizmy w różnych rytmach, deficyt nie jest więc anomalią, tylko przewidywalnym skutkiem reguł, w których wydatki rosną z mocy ustawy co roku, a korekta wycen nadchodzi raz na trzy lata.

Stąd reguła działająca tylko w jedną stronę pociąga za sobą dwie konsekwencje – budżetową i dystrybucyjną.

Po pierwsze, korekta taryf porządkuje jedynie obrzeża systemu: zabiera tam, gdzie wyceny uznano za zawyżone, ale nie tworzy mechanizmu wiążącego wydatki z możliwościami przychodowymi funduszu. Po drugie, cięcia i wzrosty rozkładają się nierównomiernie między placówkami. Obniżki dotykają procedur wykonywanych masowo i planowo, często w podmiotach, które dzięki nim utrzymywały nierentowne oddziały ogólne, przesądzające o bezpieczeństwie zdrowotnym lokalnej społeczności. Podwyższone wyceny powiązane z ustawą płyną za to do wszystkich – niezależnie od struktury kosztów i od roli, jaką podmiot leczniczy pełni w zabezpieczeniu potrzeb regionu.

Trzy pułapki debaty

Sama trafność diagnozy nie gwarantuje jeszcze właściwej reakcji – najbliższe miesiące rozstrzygną, czy państwo odpowie na opisany wyżej automat płacowy, czy jedynie na medialne objawy kryzysu. Debata publiczna wpada tu z niepokojącą regularnością w trzy pułapki.

Pierwsza to mylenie patologii z mechanizmem. Pakiet z 8 lipca odpowiada na realne nadużycia: rezydent-koordynator oddziału ratunkowego z przychodem 1,6 mln zł rocznie i 3976 wykazanymi godzinami pracy, spółdzielnia neurochirurgów fakturująca równolegle lecznice w Miastku i Mogilnie. Reakcja była konieczna, a część zapowiedzi – centralny rejestr umów, rzeczywiste grafiki, rozszerzenie e-rejestracji na 39 specjalizacji do końca 2027 roku, centralne zapisy na zabiegi planowe do końca 2026 roku – trwale porządkuje system. Limit stawek ma jednak dwa słabe punkty: obejmuje podmioty finansowane ze środków publicznych, więc najlepiej opłacanym specjalistom otwiera drogę do sektora prywatnego, gdzie regulacja nie sięga, a pułapu wyznaczonego bez rejestru umów i ewidencji czasu pracy nie sposób będzie rzetelnie wyegzekwować. Sedno sprawy tkwi jednak gdzie indziej. Likwidacja kominów płacowych uspokaja nastroje, ale luki finansowej nie domyka – zapowiedziane limity stawek i zalecany maksymalny udział kosztów wynagrodzeń w budżetach szpitali operują setkami milionów, podczas gdy w planie NFZ na przyszły rok brakuje około 21 mld zł.

Druga pułapka to złudzenie, że lukę da się, jak dotąd, domykać korektami budżetowymi w trakcie roku. Metoda ta właśnie się kończy. W 2025 roku dotację planowano na 18,3 mld zł, a rok zamknięto kwotą 32,9 mld. W 2026 roku planowano 26 mld, a dotacja została już zwiększona do ponad 31 mld zł. Samo zwiększanie dotacji działało objawowo, nie przyczynowo – kwoty rosły z roku na rok, a luka powiększała się szybciej, bo wzrost przychodów bez korekty mechanizmu kosztowego rok po roku przegrywa z ustawowym kalendarzem podwyżek. Od 2026 roku NFZ podlega zarazem wiążącemu limitowi stabilizującej reguły wydatkowej, a Polska pozostaje w unijnej procedurze nadmiernego deficytu, z obowiązkiem zejścia poniżej 3 proc. PKB.

Na tę samą barierę natrafia najgłośniejszy postulat debaty, tj. realny wzrost nakładów publicznych do 7 proc. PKB. Dodatkowe miliardy, nawet gdyby wpłynęły do funduszu, nie zamieniłyby się w świadczenia, ponieważ reguła wydatkowa ogranicza tempo wzrostu wydatków płatnika bez względu na wysokość jego przychodów – pieniądze utknęłyby na rachunku funduszu do czasu zmiany limitu wydatkowego i automatu kosztowego.

Skalę zmiany ilustruje przykład sprzed dwóch lat: w ustawie budżetowej na 2024 rok wydatki NFZ ujęto na poziomie 167,2 mld zł, a w rzeczywistości mogły sięgnąć 193,5 mld, tj. o ponad 26 mld więcej, bez konsekwencji dla pozostałych części budżetu. Po zmianie reguł analogiczna korekta oznaczałaby wycięcie owych 26 mld w innych funduszach i agencjach albo podniesienie danin. Każda dodatkowa złotówka dla NFZ będzie odtąd wymagać oszczędności w innej części sektora finansów publicznych, co oznacza, że uzupełnianie planu w coraz mniejszym stopniu pozostaje czystą techniką księgową, a w coraz większym staje się decyzją polityczną o wysokiej cenie wyborczej, płaconą poparciem tych, którym uszczupla się budżety.

Trzecia pułapka to restrukturyzacja o pozorowanej planowości. Ustawa szpitalna, obowiązująca od 17 września 2025 roku jako kamień milowy Krajowego Planu Odbudowy, uruchomiła realne procesy – konsolidacje i przekształcenia toczą się w dziewięciu województwach, oddziały przechodzą na tryb planowy działalności i chirurgię jednego dnia, w miejscach po zlikwidowanej neonatologii powstają zakłady opiekuńczo-lecznicze. Kierunek jest racjonalny, ale proces przebiega bez dwóch narzędzi, od których zależy jego powodzenie. Pierwszym są taryfy odzwierciedlające koszty, które pozwoliłyby odróżnić oddział rzeczywiście niewpisujący się w mapę potrzeb zdrowotnych, czyli utrzymywany mimo niskiego obłożenia i dostępności tych samych świadczeń w okolicy, od jedynie niedofinansowanego. Drugim jest instrument oddłużeniowy, czyli projekt preferencyjnych pożyczek Banku Gospodarstwa Krajowego, wycofany z prac rządu na początku czerwca. Przewidywał on pulę ok. 10 mld zł, dostępną do 2035 roku podmiotom konsekwentnie realizującym plany naprawcze, z przeznaczeniem na spłatę zobowiązań wymagalnych. Rezygnacja z takiego wsparcia jest decyzją trudną do obrony, ponieważ restrukturyzacja pozbawiona narzędzi finansowych wymyka się planowaniu, a o kształcie sieci przesądzi wówczas nie mapa potrzeb, tylko kondycja finansowa poszczególnych szpitali. Bez taryf pokrywających koszty i bez oddłużenia o losie oddziału rozstrzyga bowiem bilans, a nie potrzeby zdrowotne – zadłużone placówki zamkną profile, których nikt w okolicy nie zastąpi, wypłacalne utrzymają dublujące się, a luka w dostępie powstanie dokładnie tam, gdzie potrzeby zdrowotne są największe.

Wspólnym mianownikiem opisanych wyżej trzech pułapek, a zarazem odpowiedzią na postawione na wstępie pytanie, jest cena polityczna realnych prób naprawy systemu. Dopóki każda z tych dróg na skróty była tańsza od przebudowy mechanizmu finansowania, wiedza nie przechodziła w decyzje – łatwiej bowiem ścigać patologie niż trwale zmienić zasady waloryzacji wynagrodzeń, łatwiej dokładać kolejne miliardy niż zbilansować system, łatwiej zostawić sieć szpitali samą sobie niż wziąć odpowiedzialność za jej ostateczny kształt. Reguła wydatkowa odwróciła ten rachunek z dnia na dzień, gdyż utrzymanie obecnego stanu obciąża dziś budżet mocniej niż korekta tego mechanizmu odkładana od ponad czterech lat.

Trzy rozstrzygnięcia

Jeżeli planowana duża reforma systemu ochrony zdrowia ma być czymś więcej niż sumą reakcji na kolejne ujawniane nieprawidłowości, musi rozstrzygnąć trzy sprawy: mechanizm płacowy, wycenę świadczeń i ustrój finansowania. Kolejność nie jest przypadkowa, ponieważ to mechanizm płacowy drenuje system najszybciej – co roku, z mocy ustawy, ale bez urealnienia wyceny i decyzji o ustroju finansowania każda jego korekta pozostanie doraźna.

Po pierwsze, celem nie jest obniżanie wynagrodzeń, które w wielu grupach przez lata odbiegały od kompetencji i odpowiedzialności – celem jest sprzężenie tempa wzrostu funduszu płac z realnym przychodem systemu. W praktyce oznacza to rewizję formuły indeksacji, czyli ustawowego przelicznika corocznych podwyżek płac minimalnych, tak aby punktem odniesienia była dynamika przychodów NFZ, a nie przeciętne wynagrodzenie w całej gospodarce, z gwarancją nominalnego poziomu płacy zasadniczej w latach słabszej koniunktury gospodarczej. Formuła zadziała jednak dopiero w połączeniu z decyzją ustrojową o modelu finansowania, ponieważ wysokość dotacji współtworzącej przychody funduszu musi wynikać z reguły, a nie z bieżącej polityki. Korektę formuły indeksacji powinny uzupełnić przejrzyste reguły zatrudnienia na umowach cywilnoprawnych – z centralnym rejestrem umów i ewidencją czasu pracy – oraz wieloletnia perspektywa planowania płac w miejsce decyzji zapadających corocznie, na krótko przed lipcową waloryzacją. Zwłoka we wdrożeniu tych zmian ma przy tym wymierną cenę – każdy rok utrzymania obecnej reguły dokłada do luki kolejne 7–10 mld zł, a dopóki wzrost kosztów pozostaje zautomatyzowany, a przychodów uznaniowy, każda dotacja pozostaje w istocie zaliczką wypłacaną na poczet deficytu, który dopiero nadejdzie.

Uzupełnieniem tych rozwiązań powinny być także nowa polityka kadrowa i uporządkowanie rynku usług lekarskich. Zamiast administracyjnych pułapów płac, które łatwo obejść, a trudno wyegzekwować, skuteczniejszy byłby pakiet powiązanych działań, oparty na zagregowanych danych podatkowych i ubezpieczeniowych, ujawniających dochody rzeczywiste, nie deklarowane, wraz z faktyczną skalą wieloetatowości, a zmiana formy zatrudnienia nie osłabia ich wartości poznawczej. Jednolita klasyfikacja procedur medycznych, uzupełniona o wycenę wiążącą wartość świadczenia z rzeczywistym nakładem pracy i kosztami jego wykonania, dałaby wspólny język umowom, rozliczeniom i analizom produktywności. Obowiązek publikowania standaryzowanych cenników, obejmujących kod usługi, jej zakres i cenę, ograniczyłby przewagę informacyjną świadczeniodawców nad pacjentem jednakowo w placówkach publicznych i prywatnych. Dziś tę samą usługę podmioty nazywają i wyceniają dowolnie, więc pacjent nie ma jak zestawić ofert – jawne, ujednolicone ceny przywróciłyby konkurencję, która dyscyplinuje koszty.

Nie mniej ważnym elementem pakietu powiązanych działań naprawczych jest także pierwszy od ponad dwóch dekad systemowy szacunek potrzeb kadrowych, przeprowadzony przez płatnika i wpisany w warunki kontraktowania świadczeń. Dopiero obiektywne zestawienie realnych potrzeb zdrowotnych z dostępnymi zasobami pokaże, gdzie niedobór specjalistów jest rzeczywisty, a gdzie wytwarzają go przepisy mnożące etaty ponad kliniczną konieczność – i to ono, a nie siła przetargowa poszczególnych grup zawodowych, powinno wyznaczać politykę zatrudnienia w publicznej ochronie zdrowia.

Do tego wszystkiego dochodzi czynnik strukturalny, którego żadna regulacja płac samodzielnie nie usunie – nadmierne rozdrobnienie miejsc udzielania świadczeń, wskutek którego zbyt wiele placówek konkuruje o tych samych specjalistów, co podnosi stawki w całym systemie i w znacznej mierze odpowiada za dzisiejszy kryzys kadrowy wraz z jego wtórnymi kosztami. Koncentracja opieki w mniejszej liczbie ośrodków usuwa tę presję u źródła, a zarazem pozwala wykorzystać jedną z najlepiej udokumentowanych zależności medycyny klinicznej – im więcej zabiegów danego rodzaju wykonuje ośrodek, tym niższe są odsetki powikłań i śmiertelności okołozabiegowej. Wszystkie te działania współgrają z postulowanym wyżej centralnym rejestrem umów oraz ewidencją czasu pracy i razem tworzą infrastrukturę informacyjną, bez której żadnej regulacji płac nie da się skutecznie wyegzekwować.

Po drugie, taryfikacja świadczeń i sieć szpitali wymagają naprawy prowadzonej równolegle, ponieważ żadne z tych narzędzi osobno nie przyniesie oczekiwanego efektu. Rzetelna wycena bez uporządkowania profilów placówek utrwali dzisiejsze rozproszenie zasobów, a reorganizacja sieci bez wiarygodnych taryf straci ekonomiczne oparcie, przez co zamiast usprawniać system, będzie jedynie przenosić deficyt między placówkami. Wycena świadczeń musi zatem odzwierciedlać koszty przede wszystkim w dziedzinach, w których niedoszacowanie sięga najgłębiej i generuje największe straty szpitali, na przykład w internie i chirurgii ogólnej.

Właśnie w tę stronę zmierzają prace AOTMiT, a przyjęty harmonogram wycen dowodzi, że postulat ten przechodzi ze sfery deklaracji do realizacji. Na drugą połowę roku zaplanowano wyceny endoprotezoplastyki i chorób układu krążenia, na pierwszą połowę 2027 roku – anestezjologii i intensywnej terapii, a od października rozpocznie się zbieranie danych o rzeczywistych wynagrodzeniach. Słabością pozostaje tempo – trzyletni cykl taryfikacji nie nadąża za coroczną waloryzacją, reforma musi więc radykalnie skrócić drogę od pomiaru kosztu do korekty wyceny, docelowo tak, aby koszt pracy i cena świadczenia rosły według jednej, automatycznej reguły. Dopiero na skorygowanej taryfie i rzetelnej mapie potrzeb zdrowotnych można oprzeć decyzje o profilach poszczególnych placówek, a więc o tym, które świadczenia i w którym szpitalu mają być udzielane, z transportem medycznym łączącym je w rzeczywistą sieć w miejsce np. konkurencji o tego samego anestezjologa. Sieć oznacza przy tym więcej niż mapę szpitali – to także taryfa, która premiuje tryb ambulatoryjny, chirurgię jednego dnia i opiekę koordynowaną, a przez to przenosi część leczenia tam, gdzie jest ono mniej kosztowne i bliższe pacjentowi. W tym przesunięciu kryje się jedyna znacząca rezerwa efektywnościowa systemu, bo ograniczenie hospitalizacji możliwych do uniknięcia nie wymaga ani podnoszenia składki, ani dodatkowych środków z budżetu.

Bilans zasobów i potrzeb prowadzi wreszcie do sprawy politycznie najtrudniejszej – liczby łóżek szpitalnych. Polska utrzymuje 6,3 łóżka na 1000 mieszkańców wobec średniej OECD wynoszącej 4,2, przy obłożeniu rzędu 65 proc., a więc o ponad 20 punktów procentowych niższym od poziomu uznawanego za optymalny. Kraje Europy Zachodniej dowiodły, że redukcja tej nadwyżki jest wykonalna i służy pacjentom – Dania zmniejszyła w latach 2007–2020 liczbę szpitali z 40 do 21 i podniosła obłożenie do 84 proc., Holandia skonsolidowała sieć do 2,2 łóżka na 1000 mieszkańców, a narzędziem był w obu przypadkach mechanizm finansowy wiążący przychody placówki z mierzalną efektywnością. Kierunek jest więc przesądzony, niemniej jednak mechaniczne kopiowanie zachodnich wskaźników byłoby błędem symetrycznym do zaniechania. Łóżko szpitalne pełni bowiem dziś w Polsce funkcje, które na zachodzie Europy dawno przejęły inne segmenty systemu.

Społeczeństwo silniej obciążone chorobami przewlekłymi, przy profilaktyce ograniczonej niską zgłaszalnością na badania przesiewowe, trafia do szpitala później i w gorszym stanie. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – z białymi plamami w 167 powiatach – nie wszędzie jest więc w stanie przeprowadzić kompleksową diagnostykę, a do hospitalizacji jednodniowych, które w Europie Zachodniej obejmują znaczną część chirurgii planowej, wiele placówek dopiero się przygotowuje pod względem organizacyjnym i taryfowym. Redukcja łóżek może zatem następować dopiero w ślad za budową alternatywy – wzmocnioną diagnostyką ambulatoryjną, realną profilaktyką i wycenami, które uczynią tryb jednodniowy opłacalnym. Czym grozi odwrócenie tej kolejności? Łóżko wyłączone z systemu, zanim jego funkcję realnie przejmie inne ogniwo opieki, nie jest oszczędnością, ale luką w bezpieczeństwie zdrowotnym pacjentów.

Częścią pakietu taryfikacyjno-sieciowego jest również rozmieszczenie kadr. Tam, gdzie na oddziale neurologii szpitala powiatowego trzech z czterech lekarzy osiągnęło wiek emerytalny, a pobliski ośrodek uniwersytecki szkoli kilkunastu rezydentów tej specjalizacji, racjonalna dystrybucja miejsc specjalizacyjnych staje się koniecznością. Jeśli jednak przybierze formę przymusu administracyjnego, bez poprawy jakości szkolenia, przyniesie skutek odwrotny do zamierzonego. Skuteczniejsze będą zachęty, takie jak dodatek lokalizacyjny i stypendium wiązane z zobowiązaniem pracy w regionie oraz akredytacja oddziału powiatowego jako miejsca szkolenia prowadzonego we współpracy z pobliską kliniką uniwersytecką. Równolegle należy przesuwać część zadań na zawody wspierające – pielęgniarki o poszerzonych kompetencjach, asystentów medycznych, farmaceutów klinicznych, ponieważ każdy zasób systemu, od czasu personelu po infrastrukturę, powinien pracować tam, gdzie tworzy największą wartość dla pacjenta.

Po trzecie, model finansowania wymaga decyzji ustrojowej, a więc przesądzenia rangi ustawowej, którego nie zastąpią coroczne, doraźne korekty planu finansowego. System składkowo-budżetowy działa już w praktyce, choć nie doczekał się formalnego uznania – w planie na 2027 rok zapisano 35 mld zł dotacji – pozostaje więc nazwać go wprost i nadać mu ramy prawne. Składają się na nie jawna reguła wskazująca, co finansuje składka, a co budżet, z uwzględnieniem zadań przenoszonych na fundusz kolejnymi ustawami, oraz rozstrzygnięcie o źródłach przychodów, od poszerzenia bazy składkowej po przesunięcia między daninami. Częścią tej samej decyzji jest określenie roli środków prywatnych. Opisane wyżej 64,5 mld zł rocznych wydatków płynie dziś obok systemu publicznego, bez zdefiniowanego koszyka świadczeń i bez wpływu na czas oczekiwania. Ubezpieczenia komplementarne o ściśle wyznaczonym zakresie, obecne w rekomendacjach NIK i postulatach ubezpieczycieli, mogłyby ten strumień uporządkować, pod warunkiem jednak, że przyjęte zasady ochronią pacjentów o najniższych dochodach. Bez tej gwarancji porządkowanie strumienia prywatnego utrwali nierówności w dostępie, zamiast je zmniejszać.

Horyzont tego wyboru wykracza jednak daleko poza najbliższy budżet. Składka liczona od wynagrodzeń pracowniczych opiera się na dwóch założeniach, które w nadchodzącej dekadzie stracą aktualność – na licznej populacji w wieku produkcyjnym i na przewadze zatrudnienia etatowego. Starzenie się społeczeństwa zwęża bazę składkową od góry, a robotyzacja i sztuczna inteligencja podcinają ją od dołu. Przejmują zadania wykonywane dotychczas na etatach i wypychają kolejne roczniki do form współpracy obciążonych najniższymi daninami, czyli dokładnie tam, gdzie system już dziś traci wpływy. Podnoszenie stawki naliczanej od wynagrodzeń nie zatrzyma tego procesu. Każdy dodatkowy punkt procentowy czyni etat jeszcze droższym względem form o obniżonym lub zerowym oskładkowaniu, przez co przyspiesza odpływ zatrudnienia w ich stronę i pogłębia ubytek, który podwyżka miała wyrównać. Filarami modelu muszą więc pozostać zmodernizowana składka od pracy o możliwie szerokiej podstawie oraz zagwarantowany ustawowo udział budżetu, wyrażony stałym odsetkiem dochodów podatkowych. Odrębnej analizy wymaga natomiast obciążenie wartości generowanej przez kapitał i automatyzację, ponieważ danina zakrojona zbyt szeroko wypchnie za granicę inwestycje w technologie najnowszej generacji, ze sztuczną inteligencją na czele, a zdefiniowana zbyt wąsko nie przyniesie przychodu uzasadniającego zmianę ustroju finansowania.

Po stronie popytu rozstrzygnięć o porównywalnym, dekadowym horyzoncie wymagają profilaktyka oraz odrębne finansowanie opieki długoterminowej, choćby na wzór niemieckiej składki pielęgnacyjnej. Starzejąca się populacja przesunie bowiem koszty w stronę świadczeń opiekuńczych, których dzisiejsza składka zdrowotna w ogóle nie obejmuje. Kto tej debaty nie otworzy teraz, będzie zmuszony prowadzić ją w warunkach znacznie trudniejszych niż dzisiejsze, przy jednoczesnym spadku wpływów składkowych i narastających potrzebach zdrowotnych starzejącego się społeczeństwa. Decyzje w każdej z tych spraw powinny zapaść, zanim wymusi je procedura nadmiernego deficytu, czyli nie później niż w pracach nad budżetem państwa na 2028 r.

Żadne z tych trzech rozstrzygnięć, bez których efektywność alokacji środków na świadczenia medyczne pozostaje naruszona, nie wykracza poza realne możliwości państwa. Każde z nich funkcjonuje już dziś w różnych wariantach – w propozycjach rządowych, w programach naprawczych ugrupowań opozycyjnych, w raportach organizacji przedsiębiorców oraz w rekomendacjach pokontrolnych NIK. Rozpoznanie jest więc ponadpartyjnie wspólne, a spór dotyczy wyboru dźwigni i gotowości do zapłacenia politycznej ceny jej użycia. Mającym wątpliwości, czy warto iść tą drogą, powinien wystarczyć prosty rachunek – cena bierności jest wyższa od ceny reform, obciąża jednak nie decydentów, ale pacjentów i finanse publiczne, a ujawnia się z opóźnieniem, które, jak pokazuje praktyka kolejnych kadencji, zwalnia rządzących z odpowiedzialności za działania, a przede wszystkim za ich zaniechanie.

Najlepiej ilustrują to trzy lipcowe daty otwierające ten tekst. Podwyżki weszły w życie, plan z dwudziestomiliardową luką uzyskał pozytywne opinie sejmowych komisji, pakiet przeciw patologiom kontraktowym i płacowym został ogłoszony, a szpital notujący 52 mln zł straty działa w niezmienionych warunkach. Debata publiczna wystawia rachunek za ten stan naprzemiennie lekarzom i pojedynczym menedżerom. Społeczeństwo kieruje go celniej. Czerwcowe badanie Human Answer Institute i Centrum im. Adama Smitha pokazuje, że winą obarcza ono organizację systemu, a nie jego wykonawców. Właściwy adresat to ustawowy mechanizm indeksacji wynagrodzeń oraz ci, którzy dysponują mandatem, aby go zmienić.

Jesienią 2027 r. wyborcy rozliczą ich z efektów, ale dowód, że podjęte zobowiązania mieszczą się w granicach reguły wydatkowej, będą musieli przedstawić znacznie wcześniej. Wobec tak bliskich terminów zwłoki nie usprawiedliwi już konieczność dalszych analiz, kryzys nie zawiera bowiem żadnych niewiadomych – zaległa pozostaje wyłącznie decyzja: o mechanizmie płacowym, wycenie świadczeń i ustroju finansowania.

Artykuł gen. broni prof. dr. hab. n. med. Grzegorza Gieleraka z Wojskowego Instytutu Medycznego – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.

Przeczytaj także: „Kalendarz aneksów. O wyniku szpitala w 2025 r. nie decydowała cena punktu, ale terminarz płatnika”.