Limity w AOS – nie idźmy tą drogą

Od 1 kwietnia 2026 r. obowiązuje zarządzenie nr 34/2026/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, zmieniające zasady finansowania nadwykonań w przypadku ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych, takich jak gastroskopia, kolonoskopia, rezonans magnetyczny (TK) i tomografia komputerowa (MR).

Ta decyzja przez większość przedstawicieli branży została skrytykowana. Uznano ją za nieformalne przywrócenie limitowania świadczeń dotychczas limitowania pozbawionych, a co za tym idzie – oszczędzanie bezpośrednio na zdrowiu pacjentów. Nie pomogły obietnice, że nowy sposób rozliczania nadwykonań nie obejmie pacjentów onkologicznych, dzieci i młodzieży. Nie znam eksperta, który uważałby, że wszystkim chorym onkologicznym, przede wszystkim tym ze wznową procesu chorobowego, zostanie zapewniona szybka ścieżka onkologiczna w diagnostyce. Nie powinno się limitować badań diagnostycznych, a już na pewno nie tych kluczowych w procesie diagnostycznym. Takimi są tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, gastroskopia, kolonoskopia. Zbyt duży ciężar gatunkowy niesie za sobą to, że badanie nie może być wykonane, bo limit został przekroczony – w konsekwencji to ryzyko opóźnienia w rozpoznaniu radiologicznych zmian chorobowych, widocznych na etapie klinicznie bezobjawowym. Podobne spostrzeżenia dotyczą również onkologicznie najistotniejszych badań endoskopowych.

Zaćmienie decydentów

Można odnieść wrażenie, że kierownictwa Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia w wymyślaniu rozwiązań obniżających koszty opieki zdrowotnej gdzieś utraciły swoje instynkty samozachowawcze i merytoryczną wiarygodność. Kolejnymi promowanymi przez decydentów zmianami mają być wprowadzenie limitów na świadczenia w AOS z wyłączeniem świadczeń pierwszorazowych i zabiegowych czy limity dla operacyjnego leczenia zaćmy i świadczeń rehabilitacyjnych.

Limitowanie zaćmyNFZ nie przestaje szukać oszczędności, by poprawić swoje finanse. Po zmianach w AOS zamierza wprowadzić ograniczenia w leczeniu szpitalnym – na operacje zaćmy. Mówił o tym Jakub Szulc.

Ograniczanie liczby konsultacji specjalistycznych, kiedy średni czas oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty jest najdłuższy od 2012 r., nie wydaje się rozwiązaniem rozsądnym. Przeciętny obserwator zwyczajnie tego nie zrozumie – i nie ma dla niego znaczenia, że coś może być pierwszorazowe, zabiegowe czy ponowne. Przeciętny obserwator być może zaakceptowałby zmianę sposobu realizacji świadczeń AOS, ale wprowadzenie limitów – bez uzasadnienia i przekonania do słuszności tej decyzji – uzna za wielką krzywdę. Tym bardziej że jeszcze nie tak dawno obiecywano mu zniesienie limitów również w lecznictwie szpitalnym.

Informacja o woli wprowadzenia limitów w operacyjnym leczeniu zaćmy po raz pierwszy pojawiła się jeszcze 2025 r., w odpowiedzi Ministerstwa Zdrowia na polecające przygotowanie finansowych systemowych propozycji oszczędnościowych dla wydatków NFZ wystąpienie Ministerstwa Finansów i Gospodarki.

Wtedy niemal natychmiast pojawiły się komentarze, że znowu będziemy jeździć na operacje zaćmy do Czech, bo czas oczekiwania na leczenie zaćmy w Polsce ponownie się wydłuży. Dzisiaj ta propozycja powraca. Trzeba być urzędnikiem kamikadze, żeby w tak desperacki sposób uderzać w zakończony pełnym sukcesem flagowy projekt zdrowotny Prawa i Sprawiedliwości. Pamiętajmy, że leczenie zaćmy to procedura planowa, dotycząca głównie osób starszych, a zatem w zdecydowanej większości niemajętnych, która decyduje o ich szeroko pojętej sprawności i samodzielności. Jakakolwiek forma limitowania operacyjnego leczenia zaćmy musi zostać odebrana jako atak na seniorki i seniorów, których w ten sposób dotknie ograniczenie w dostępie do kolejnych świadczeń zdrowotnych. Podobnie trudno zrozumieć, co kieruje Ministerstwem Zdrowia przy planowaniu wprowadzenia limitów w zakresie rehabilitacji, której według Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wymaga 55 proc. społeczeństwa i w różnej formie niemal każdy chory. Po całkowicie sprywatyzowanej stomatologii i niemal całkowicie sprywatyzowanej psychiatrii dziecięcej rehabilitacja i fizjoterapia to kolejne dziedziny medycyny wybitnie podatne na mechanizmy prywatyzacyjne. To o tyle ważna informacja, że rehabilitacja i jej koszty, szczególnie na etapie usprawniania po wypisie ze szpitala, już są w całości przerzucane na pacjenta i jego rodzinę.

Łatwo

Komentować i krytykować jest bardzo łatwo, ale negowanie propozycji przygotowanych i wdrażanych przez Ministerstwo Zdrowia wymaga wskazania rozwiązań innych, lepszych. Pomimo bardzo trudnej sytuacji w finansach ochrony zdrowia zaproponowanie alternatywnych rozwiązań systemowych we wskazanych zakresach ochrony zdrowia – choć trudne – jest możliwe. Odnosząc się do zarządzenia prezesa NFZ, które zmienia zasady finansowania nadwykonań w przypadku ambulatoryjnych świadczeń diagnostycznych kosztochłonnych, takich jak gastroskopia, kolonoskopia, rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, trzeba mówić: nie idźmy tą drogą. Cofnijmy się. Dla ograniczenia liczby badań diagnostycznych wykonywanych ponad limit przez zmniejszenie ich wyceny alternatywną propozycją jest obniżenie wyceny badań bez ingerowania w wielkość limitu. W przypadku badań obrazowych urządzenia wykonujące TK i MR zdecydowanie potaniały, mniej kosztowna jest zatem ich amortyzacja, a tym samym całe badanie powinno stać się tańsze. Nie mając dostępu do danych szczegółowych, nie wiem, czy 10-proc. przecena jednostkowego kosztu badania będzie wystarczająca. Podobne okoliczności dotyczą badań endoskopowych. Tyle że nie jest to jedyne oczekiwane działanie. Problem limitowania badań diagnostycznych obrazowych można rozwiązać przez zmniejszenie liczby powtarzanych bezzasadnie badań kosztochłonnych. Często obserwowaną patologią jest też dzielenie badania na kilka oddzielnych seansów. Trzeba wprowadzić taką cenową motywację, żeby szpitalowi bardziej opłacało się wykonanie jednego badania kompleksowego, a nie jego dzielenie na kilka kolejnych etapów. W końcu też NFZ powinien zacząć wymagać określonego standardu i jakości każdego badania jako podstawy do rozliczenia. Powinien też powstać obowiązek wpisywania w Indywidualne Konto Pacjenta (IKP) faktu wykonania konkretnego badania oraz obowiązek wydawania pacjentom bezpośrednio po wykonaniu badania nośnika z nagranym badaniem TK i MR, razem z programem do odczytania badania. Prawo lekarza radiologa do rozliczenia faktu wykonania badania obrazowego powinno powstać dopiero z chwilą umieszczenia jego opisu w Internetowym Koncie Pacjenta, pod warunkiem wykonania badania według określonego standardu. Opis badania zabezpieczony hasłem powinien również zostać wysłany na służbowy adres e-mailowy lekarza, który chorego na badanie skierował. Każde kolejne badanie, również kontrolne, powinno wymagać wpisania w druk skierowania merytorycznego uzasadnienia.

Rozwiązanie problemów towarzyszących świadczeniom w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej wymaga szczególnego podejścia. Wprowadzona kilka lat temu zasada braku limitów w AOS doprowadziła do wielokrotnego zwiększenia kosztów specjalistycznych konsultacji lekarskich jednak bez skrócenia czasu oczekiwania w kolejkach do lekarzy specjalistów. Ta konstatacja potwierdza, że AOS, jako niezależny poziom systemu ochrony zdrowia, wymaga pilnych i głębokich zmian. Celem nowoczesnej organizacji AOS, oprócz ścisłego powiązania AOS z POZ oraz AOS ze szpitalami, co już bardzo powoli, ale się dzieje, powinno stać się powiązanie finansowania porad specjalistycznych wykonywanych w ramach AOS z finansowaniem świadczeń jednostek do poradni specjalistycznych pacjentów kierujących. Porada specjalistyczna powinna stać się częścią świadczenia kompleksowego realizowanego przez poradnię POZ z opieką koordynowaną lub przez szpital (w ramach opieki związanej z hospitalizacją do 30 dni po wypisie). Żeby uniknąć multiplikowania kolejnych wizyt cząstkowych, rozliczeniu powinna podlegać dopiero konsultacja kompleksowa, zakończona wydaniem zaleceń dla pacjenta oraz szczegółowej medycznej informacji zwrotnej dla lekarza POZ, tak żeby lekarz odpowiedzialny za pacjenta mógł kontynuować zaplanowaną ścieżkę terapeutyczną w warunkach POZ. Już na pierwszą poradę specjalistyczną pacjent powinien zgłosić się z kompletem koniecznych badań. Takie możliwości daje opieka koordynowana w POZ i możliwości indywidualnego lub cyfrowego kontaktu lekarza POZ/koordynatora opieki zdrowotnej w POZ z lekarzem w poradni specjalistycznej. To jednak w swojej realizacji raczej rozwiązanie odległe. Propozycją na tu i teraz może być powrócenie do nałożenia na konsultacje specjalistyczne rozsądnych zasad limitowania, polegających na wprowadzeniu degresywnej stawki za każdą poradę powyżej limitu dwóch wizyt w konkretnej ścieżce specjalistycznej. Za trzecią i każdą kolejną poradę lekarz specjalista otrzymywałby stopniowo coraz niższą stawkę wyceny procedury (50 proc. –25 proc. –10 proc.). W szczególnych ścieżkach specjalistycznych (na przykład alergologia, hematologia czy reumatologia) i dla wskazanych rozpoznań zachorowań liczba finansowanych porad powinna zależeć od ustaleń pomiędzy nadzorem krajowym w konkretnej dziedzinie medycyny a NFZ.

Przy rozważaniu planów nowej regulacji leczenia zaćmy zupełnie inaczej brzmi wprowadzenie limitów na operacyjne leczenie zaćmy, a inaczej pozostawienie tego zabiegu jako rozliczanego poza limitem, ale z obniżoną jednostkową ceną procedury. Zmiana wyceny świadczenia powinna stać się częścią trwającego procesu taryfikacji świadczeń z obszaru okulistyki. Gdybyśmy chcieli problem rozwiązać szybko, z aktualnej wartości operacyjnego leczenia zaćmy wystarczy wyłączyć koszt zakupu soczewki. W koszcie procedury pozostanie wtedy znana przez AOTMiT suma kosztów stałych i pośrednich, a koszt soczewki zostanie przez NFZ rozliczony niezależnie, na podstawie załączonej faktury jej zakupu. Obowiązująca dzisiaj wartość operacyjnego leczenia zaćmy została wyliczona dawno temu. Od tego czasu implantowane do oczu soczewki znacząco potaniały. W przypadku operacyjnego leczenia zaćmy zakup soczewki pozostaje głównym kosztem procedury. Jeżeli więc szpital operacyjnie leczący zaćmę ponosi niższe koszty zakupu soczewek, o taką samą kwotę powinien mieć obniżony jednostkowy koszt świadczenia. Ta zasada powinna zostać zastosowana z automatu przy korekcie wycen innych świadczeń, w których to koszty zużywalnego jednorazowego sprzętu i materiałów medycznych decydują o szczególnie wysokiej wycenie całej procedury.

Obecne postrzeganie ochrony zdrowia pozostaje niekorzystne. Najlepszym komentarzem do wskazanych w opracowaniu, przygotowanych przez resort zdrowia i NFZ propozycji zmian w ochronie zdrowia jest ten sprzed kilku dni, autorstwa posłanki Lewicy Anity Kucharskiej-Dziedzic.

– Ta sprawa wybuchnie nam w twarz przed wyborami – mówiła 16 kwietnia w Polsat News.

Tekst Cezarego Pakulskiego, anestezjologa i intensywisty, byłego kierownika Kliniki Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym w Szczecinie.

Kreatywna badaniowośćSą podmioty lecznicze, w których pacjentom wymagającym badania rezonansem kilku odcinków kręgosłupa przeprowadza się je kilkukrotnie, choć mogły być wykonane jednorazowo – zwrócił na to uwagę Dariusz Dziełak.

Przeczytaj także: „Kiedy zajmą się wnioskiem o wotum nieufności?”, „Dywanik u premiera Tuska – oficjalne wyjaśnienia”, „Cięcia wycen: czy jeszcze chodzi o pacjenta?, „Limity w AOS – balon próbny”, „Limity w AOS – kolejki dłuższe o 70 proc.”, „Arytmetyka oszczędności” i „Limity w AOS – kolejki dłuższe o 70 proc.”.

Więcej o zmianach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej po kliknięciu w poniższy baner.