Od intencji do efektu – behawioralne warunki opłacalnych zmian

Reformy systemów ochrony zdrowia od lat stanowią przedmiot intensywnych debat oraz licznych inicjatyw. Jednak zaskakująco często nawet najlepiej zaprojektowane rozwiązania nie przynoszą zakładanych rezultatów. Nie dlatego, że są błędne, lecz dlatego, że pomijają ważny element całego systemu: człowieka i jego codzienne decyzje, nawyki oraz ograniczenia.

W tym miejscu pojawiają się nauki behawioralne – interdyscyplinarna dziedzina łącząca m.in. psychologię, ekonomię i nauki społeczne, która bada, jak ludzie faktycznie podejmują decyzje i jak można projektować środowisko, aby ułatwiało podejmowanie tych korzystnych dla zdrowia. W wielu krajach stały się one już integralną częścią reform ochrony zdrowia, przynosząc realne, mierzalne efekty. Czy nadszedł czas, aby zagościły również w naszym systemie?

System zaprojektowany poprawnie, ale ludzie działają inaczej

W polskim systemie ochrony zdrowia nie brakuje dobrych pomysłów, jednak gdy przychodzi czas ich wdrożenia, rzeczywistość często przebiega inaczej, niż zakładano.

Znamy te sytuacje – informator o terminach leczenia niespójny z faktyczną dostępnością, niska partycypacja w programach profilaktycznych pomimo zaproszeń, narzędzia analityczne, które miały wspierać decyzje, a generują dodatkową pracę, programy szkoleniowe, które przekazują wiedzę, ale nie zmieniają praktyki.
Zazwyczaj mówimy wtedy o „niechęci wobec zmiany”. Tymczasem źródło problemu na ogół leży głębiej, czyli w niewłaściwym zrozumieniu ludzkich zachowań w systemie.

Kiedy logika systemu rozmija się z logiką człowieka

Z perspektywy nauk behawioralnych każda zmiana organizacyjna, niezależnie od tego, czy dotyczy procesu raportowania, stosowania antybiotyków czy organizacji zespołu, jest interwencją behawioralną. To oznacza, że wymaga nie tylko logiki zarządczej, ale także zrozumienia motywacji, potencjału i barier środowiskowych, które decydują o ludzkich zachowaniach. Nawet dobrze przygotowane reformy w sektorze publicznym nie osiągają zakładanych rezultatów w mniej więcej 70 proc. przypadków, najczęściej dlatego, że projektują procesy dla idealnego użytkownika, a nie dla człowieka z faktycznymi ograniczeniami czasu, energii, zasobów i nawyków w rzeczywistym świecie.

Trzy warunki skutecznej zmiany

Nauki o zachowaniu wskazują na trzy kluczowe czynniki, które decydują o tym, czy zmiana zostanie przyjęta (model COM-B, Michie et al., 2011):

• potencjał (capability) – czy ludzie wiedzą i potrafią działać inaczej, mają odpowiednie kompetencje i zasoby poznawcze?
  
• możliwości (opportunity) – czy środowisko sprzyja zmianie, zapewnia narzędzia, czas i wsparcie organizacyjne?
  
• motywacja (motivation) – czy istnieje wewnętrzny i zewnętrzny impuls do zmiany?
  

Jeśli choć jeden z tych elementów jest słaby, zmiana nie nastąpi, bez względu na to, jak dobrze zaprojektujemy procedurę. To właśnie dlatego nawet rzetelne szkolenia i kampanie edukacyjne często nie prowadzą do trwałej zmiany postaw – informują, ale nie zmieniają zachowań.

Przykłady z praktyki

Coraz więcej systemów ochrony zdrowia na świecie korzysta z nauk behawioralnych, by lepiej zrozumieć, dlaczego ludzie zachowują się w określony sposób i jak wspierać ich w podejmowaniu właściwych decyzji. Przykłady z Kanady i Wielkiej Brytanii pokazują, jak można wykorzystać model zmiany behawioralnej w ochronie zdrowia.

Pacjent, który zbyt długo przebywa na oddziale – szpitale w Ontario

W kanadyjskich szpitalach pielęgniarki i fizjoterapeuci wiedzieli, że pacjent powinien wstać jak najszybciej po zabiegu. Mimo to większość chorych spędzała pierwsze dwa dni w łóżku.

Choć wprowadzono protokoły i szkolenia, wskaźniki nie zmieniały się w znaczący sposób.

Dlatego korzystając z pomocy zespołu behawioralnego, przygotowano interwencję opartą na naukach behawioralnych, wykorzystując techniki mapowania zachowań, analizy COM-B czy też dobór metod oddziaływania z uwzględnieniem BCT (Behavioural Change Techniques).

W ramach pracy zespołu i pracowników szpitali wprowadzono rozwiązania, które po sześciu miesiącach od rozpoczęcia pracy doprowadziły do wzrostu odsetka pacjentów pionizowanych w pierwszej dobie z 43 proc. do aż 81 proc. Osiągnięto to dzięki zastosowaniu dopasowanych interwencji, spośród których można wymienić „zegary mobilności” przy łóżkach pacjentów, miniszkolenia z bezpiecznego uruchamiania pacjenta, wspólne omawianie sukcesów i problemów. Zastosowano połączenie różnych technik – przypominania, modelowania zachowań i pozytywnego wzmocnienia.

Nie był to efekt plakatu, lecz świadomej zmiany zachowań zespołu, wzmocnionej przez jasne cele, wsparcie emocjonalne i społeczne (Mudge et al., 2014).

Za dużo leków u starszych osób – Zjednoczone Królestwo

W brytyjskim programie CHARMER badacze zauważyli, że mimo świadomości ryzyka polipragmazji lekarze rzadko inicjowali proces odstawiania zbędnych leków u starszych pacjentów. Zachowaniem do zmiany był brak rozpoczęcia rozmowy o depreskrypcji, często z lęku przed destabilizacją terapii i reakcją pacjentów.
Interwencję zaprojektowano wspólnie z lekarzami, tak by była nie tylko realna do wdrożenia, ale też wspierała zmianę przekonań i decyzji. Wprowadzono krótkie analizy przypadków pokazujące konkretne, pozytywne efekty depreskrypcji, dzięki temu redukcja farmakoterapii zaczęła być postrzegana nie jako ryzyko, lecz jako przemyślane działanie prozdrowotne.

Regularne spotkania między oddziałami pozwalały omawiać wyniki i doświadczenia w atmosferze współpracy, co wzmacniało normę „dobrej praktyki”. Dodatkowo w systemie elektronicznym pojawiły się delikatne przypomnienia o momentach, w których warto rozważyć depreskrypcję. Przypomnienia pojawiały się w rytm pracy lekarzy.

Po sześciu miesiącach liczba decyzji o depreskrypcji wzrosła o 41 proc., a lekarze deklarowali większą pewność i satysfakcję z podejmowanych działań. To pokazuje, że zmiana zachowań klinicznych wymaga równoległego działania na emocje, przekonania i strukturę decyzji – nie tylko na same procedury (Scott et al., 2023).

Przykład z Polski – lek „za darmo”, więc po co zamiennik?

W praktyce aptecznej widać ciekawy wzorzec: gdy lek jest pełnopłatny lub tylko częściowo refundowany, wielu seniorów aktywnie szuka tańszych odpowiedników. Natomiast gdy lek jest w pełni refundowany (albo koszt dla pacjenta jest symboliczny), potrzeba szukania zamiennika wyraźnie słabnie. Z perspektywy nauk behawioralnych to nie „irracjonalność”, tylko zmiana architektury bodźców: kiedy koszt własny spada do zera, znika motywacja ekonomiczna do porównywania opcji, a uruchamia się prosta heurystyka „skoro dla mnie cena jest taka sama, wybieram to, co postrzegam jako lepsze” (częste przekonanie: droższe = lepsze) oraz efekt zerowej ceny, ograniczona uwaga i zmęczenie decyzyjne.

To dobry przykład problemu do pracy w modelu COM-B – zachowanie w postaci wyboru zamiennika zależy od potencjału (czyli np. wiedzy o zamiennikach i jakości), możliwości (jak wygląda rozmowa w aptece, dostępność zamienników, sposób prezentacji leku, edukacja pacjenta, przekonania społeczne dotyczące zamienników) oraz motywacji (która przy braku kosztu własnego może przesuwać się z oszczędności na „maksymalizację jakości” lub minimalizację ryzyka).

Ważne jest to, że potencjalne rozwiązania nie muszą ograniczać się do edukacji pacjentów. Perspektywa behawioralna pozwala szukać dźwigni w całym procesie, także w interakcji pacjenta z farmaceutą oraz stosować narzędzia inne niż informowanie, np. zachęty, ustawienia domyślne, redukcję barier i lepsze „momenty decyzji”. To case, w którym badania behawioralne mogą wskazać rozwiązania niekoniecznie oczywiste, ale realnie wykonalne, skuteczne i efektywne ekonomicznie.

Wnioski – jak myśleć o zmianach w ochronie zdrowia

Wdrażanie nowych procedur czy technologii wymaga uwzględnienia ludzkiego zachowania. Dlatego w planowaniu interwencji warto zadać sobie pytanie: czy osoby zaangażowane w zmianę mają potencjał, będą miały zapewnione warunki i czy będą chciały z niej korzystać? To pytanie powinno być punktem wyjścia dla każdego projektu doskonalenia organizacyjnego, klinicznego czy edukacyjnego. Odpowiedź nie tylko zwiększa szanse na skuteczność wdrożenia, ale często pozwala też zredukować koszty, skrócić czas i uniknąć frustracji.

Artykuł dr. hab. Jarosława Przeperskiego, profesora Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, i dr Agaty Olearczyk z Zakładu Innowacji w Ochronie Zdrowia Szkoły Głównej Handlowej.

Przypisy:

1. Mudge, A. M., McRae, P., McHugh, S. et al. (2014). Mapping barriers and intervention activities to behaviour change theory for Mobilisation of Vulnerable Elders in Ontario (MOVE ON). Implementation Science, 9(1), 160. https://doi.org/10.1186/s13012-014-0160-6.
   
2. Steinmo, S., Fuller, C., Stone, S., & Michie, S. (2015). Characterising an implementation intervention in terms of behaviour change techniques and theory: The Sepsis Six case study. Implementation Science, 10(1), 111. https://doi.org/10.1186/s13012-015-0300-7.
3. Scott, S., Atkins, B. S., Kellar, I., et al. (2023). Co-design of an evidence- and theory-based hospital deprescribing behaviour change intervention (CHARMER). International Journal of Pharmacy Practice, 31(S1), 51. https://doi.org/10.1093/ijpp/riad021.051.
   
4. OECD (2023). Behavioural Insights for Public Policy: Lessons from Around the World. OECD Publishing.
   Michie, S., van Stralen, M. M., & West, R. (2011). The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Science, 6, 42.

Przeczytaj także: „Jak często (i dlaczego) nie odwołujemy umówionych wizyt lekarskich?”.